SZ nr 26–33/2017z 13 kwietnia 2017 r.
Leczenie w przestworzach
Krzysztof Boczek
Bez względu na okoliczności lekarz zobowiązany jest do udzielenia pierwszej pomocy. Te bywają niekiedy zaskakujące, a czasem nawet oderwane od ziemi. Zdarza się bowiem, że pokład samolotu zamienia się w SOR, a transatlantycki przelot w ostry dyżur. Ratowanie życia w niebie to zawsze wielki wyczyn.
10 lipca 2015, lot z Warszawy do Szczecina zostaje przerwany międzylądowaniem w Poznaniu. Zasłabł, a potem stracił przytomność, senator Sławomir Preiss. Zanim zabrała go karetka, na pokładzie lecącego samolotu reanimowało go 3 lekarzy posłów. Wśród nich były minister zdrowia Bartosz Arłukowicz. Akcja była tak sprawna i efektywna, że trójka polityków dostała w samolocie brawa.
11 miesięcy później, 11 czerwca ub.r., w trakcie lotu z Nowego Jorku do Warszawy, kolejny lekarz polityk, wówczas wiceminister zdrowia, Jarosław Pinkas udzielił pomocy pasażerowi, który prawdopodobnie dostał udaru. Postawił diagnozę, podał choremu kroplówkę i opiekował się nim przez pozostałe 8 godz. lotu. Pacjent w dobrym stanie dotrwał do Warszawy. Dzięki pomocy wiceministra, samolot nie musiał wykonać międzylądowania.
Tylko z tego, jak często takie incydenty w powietrzu przydarzają się naszym ministrom zdrowia, można wywnioskować, że udzielanie pierwszej pomocy w przestworzach to już masowe zjawisko. Bo tak jest.
Dużo, coraz więcej
W 2016 roku linie lotnicze przewiozły 3,8 mld pasażerów. Średnio dziennie na pokład samolotów wchodziło 10,4 mln ludzi, a w każdym momencie w powietrzu było 600–700 tys. osób. Ktoś z tego wirtualnego, ponad półmilionowego miasta w niebie omdlewa, dostaje zawału, rodzi się i umiera. Tylko w USA codziennie pierwszą pomoc na pokładach 50 samolotów udziela się w powietrzu. Na całym świecie – setki razy. Tzw. incydenty medyczne zdarzają się raz na 604 loty lub 16 razy na milion pasażerów. To daje rocznie ok. 60,8 tys. przypadków ratowania zdrowia i życia w przestworzach.
Co dolega pasażerom? Z danych 4 linii lotniczych państw europejskich, za lata 2002–7, wynika, że najczęściej – 53,5 proc. przypadków – ludzie mdleli. Przyczyną prawie 9 proc. akcji były zaburzenia żołądkowo-jelitowe, a 4,9 proc. – sercowe, w 0,5 proc. przypadków wystąpiła zakrzepica, w 0,25 proc. – wyrostek robaczkowy. Na 10 tys. skatalogowanych sytuacji, dwa razy w samolocie urodziło się dziecko, a 52 razy pasażer zmarł. I najciekawsza liczba – aż w 86 proc. przypadków chorego ratował przypadkowy lekarz lub przedstawiciel innej profesji medycznej.
Nowsze analizy (2013 r.) dają podobne wyniki. Najczęstszy problem to omdlenia (37 proc.), trudności z oddychaniem (12 proc.), nudności i wymioty (10 proc.), a przypadkowi medycy udzielali pomocy w 49 proc. sytuacji. W 2000 roku British Airways donosił, że jeszcze relatywnie często, zdarzają się problemy zdrowotne z: astmą, alergiami, cukrzycą, krwawienia i poronienia u kobiet.
Tylko w 2–7 proc. sytuacji samolot kieruje się na inne, niż docelowe, lotnisko, aby szybko udzielić pasażerowi pomocy. Przykładowo, linie Emirates, które w 2016 wykonały aż 194 tys. lotów, jedynie 60 razy z powodu zdrowia pasażerów awaryjnie uziemiały maszyny. Czemu tak rzadko? Bo każdorazowo to koszt od kilku do nawet 600 tys. dolarów.
Naukowcy spodziewają się, że częstotliwość nagłych zachorowań w przestworzach będzie rosła szybciej niż będzie przybywać pasażerów. Bo coraz starsi ludzie wchodzą na pokłady samolotów – szacuje się, że w 2030 r. ponad połowa pasażerów będzie miała już ponad 50 lat. Czy będzie nowa specjalizacja – geriatra medycyny lotniczej?
Do nieba przed śmiercią
Podczas lotu Kenya Airways ze Sztokholmu do Dar es Salaam w Tanzanii w 2012 roku, zemdlał jeden z pasażerów. Wcześniej już był mocno spocony. Interkom zawarczał: „czy na pokładzie jest lekarz?”. Zgłosiło się 6 osób. Przez godzinę reanimowali nieprzytomnego. W końcu jeden z nich wstał, zrobił znak krzyża i głośno się pomodlił. Pasażer prawdopodobnie zadławił się czymś.
W USA co tydzień media opisują podobną historię śmierci na pokładzie. Do innych krajów przenikają te informacje jedynie, gdy umiera pilot.
Tymczasem naturalna śmierć na pokładzie samolotu to dość powszechne zjawisko – dotyczy 0,5 proc. incydentów medycznych w przestworzach. Przy 60,8 tys. takich sytuacjach w 2016 r., powinno więc szacunkowo umrzeć ok. 308 osób Z wyliczeń firmy MedAire wynika, że obecnie więcej osób umiera z naturalnych przyczyn na pokładach samolotów niż ginie w ich katastrofach!
Co w sytuacji śmierci pasażera robi załoga? Jeśli samolot ma sporo wolnych miejsc, personel przesadza podróżujących, tak by nieboszczyka odizolować od reszty. Ale gdy samolot jest pełny to są kłopoty – nikt nie chce siedzieć obok sztywniejącego ciała. Media chętnie nagłaśniają takie przypadki. Przed prawie dziesięcioma laty głośnym echem odbiła się historia lotu British Airways z New Delhi do Londynu. Ciało zmarłej pasażerki umieszczono w klasie pierwszej, nie informując o tym współpasażerów. Ci za komfort w czasie lotu wcześniej zapłacili po 3 tys. funtów.
Najczęściej nieboszczyka umieszcza się więc w... toalecie. Tutaj rigor mortis stwarza kolejne problemy – zesztywniałego pasażera często nie sposób później wydobyć. Dlatego Singapore Airlines w części swoich długodystansowych samolotów wydzieliły „szafę na ciało” – szufladę, w której przechowuje się świeżo zmarłego pasażera. Tymczasową trumnę.
Strach ma
jeszcze większe oczy
Gregg Greenough, lekarz z Bostonu i profesor Harvard Medical School, wracał do USA z Liberii, w czasie, gdy tam na dobre szalała ebola. 90 minut przed lądowaniem w Dallas, pasażer – Liberyjczyk – wyznał stewardesie, że będzie zaraz wymiotował. „Czy jest na pokładzie lekarz?”. Gregg – świeżo po kursie dotyczącym eboli – zgłosił się. Sprawdził wszystkie symptomy tej choroby: gorączka, rozwolnienie, ból brzucha, krwawienia itd. Pacjent nie miał żadnego z nich. Symptomy wskazywały na klasyczny przykład pozycyjnych zawrotów głowy. Ale sytuacja denerwowała pasażerów i pilotów – w ich głowach huczała tylko ebola. Lekarz więc zamknął się z pacjentem w kabinie WC i podał mu tabletki obniżające nudności. Informację o Liberyjczyku piloci zgłosili do CDC – Centrum Kontroli Chorób. W Dallas samolot przyjmował komitet powitalny – ekipy w sterylnie szczelnych kombinezonach stosowanych w leczeniu szczególnie niebezpiecznych chorób. Pasażerowie dopiero wtedy się zdenerwowali. Dziesiątki zdjęć trafiło na social media. CDC zabrała chorego w specjalnej sanitarce, a pasażerów umieszczono w lotniskowej izolatce na 4 godziny. – Gdybym uważał, że ma ebolę, to czy zamknąłbym się z nim w jednej ubikacji? – Gregg próbował uspokajać towarzyszy. Wieczorem dostał SMS-a z CDC: chory nie miał eboli.
Po omacku
Ponad 120 liniom lotniczym na świecie w przypadkach problemów zdrowotnych pasażerów pomaga firma MedAire. Jej lekarze konsultanci są dostępni przez telefon przez 24 godz. 365 dni w roku. Swoją siedzibę firma ma w SOR-ze szpitala
w Phoenix, w stanie Arizona. Tam przełączane są telefony z samolotów, których pasażerowie nagle wymagają interwencji lekarskiej. Bazując na informacjach, jakie podaje przeszkolona załoga, lekarze zdalnie pomagają albo szybko postawić na nogi chorego, albo zdecydować czy samolot musi lądować.
Lekarze z MedAire twierdzą, że praca jest podobna do tej, jaką mają na SOR, tyle że pracują z zawiązanymi oczyma i związanymi rękoma. W takiej sytuacji nawet proste problemy zdrowotne – omdlenia, utraty przytomności – tylko teoretycznie są łatwe do zdiagnozowania. Lekarze konsultujący sytuację z odległości 10 tys. km nie wiedzą, czy pacjent umiera, czy tylko zemdlał. Brak kontaktu z chorym, instrumentów, które monitorują jego organizm, jest fatalny. Inny popularny problem na transoceanicznych trasach – nieżyt żołądka i jelit – jest trudny do zdalnego zdiagnozowania. Bo może to być infekcja wirusowa, preludium do ataku serca albo zatrucie pokarmowe.
Inne jest też postępowanie takich zdalnych lekarzy. Na ziemi leczą problem, nie symptomy. W powietrzu dokładnie odwrotnie – tylko symptomy. Aby zyskać czas.
Doctors on Board
Na dłuższych, transoceanicznych trasach, Lufthansa korzysta z podobnego rozwiązania – International SOS – zdalnych konsultacji medycznych. Ale inaczej rozwiązuje problem na krótszych rejsach – stworzyła program „Doctor on Board” (czyli Lekarz na pokładzie). To opcja dla lekarzy, którzy – jeśli zajdzie taka potrzeba – chcą udzielić pierwszej pomocy na pokładzie samolotu. Do programu można się szybko zarejestrować. W podziękowaniu już tylko za to, linia oferuje m.in. 500 mil premiowych w programie lojalnościowym, kod promocyjny o wartości 50 euro, książkę o medycynie lotniczej i pierwszej pomocy na pokładach samolotów oraz już odpłatną możliwość uczestnictwa w kursie na ten temat. Po ewentualnym udzieleniu pomocy, lekarz/pielęgniarka otrzymują dodatkowo „podarunek” od Lufthansy. Linia nie precyzuje, co nim jest, ale zaznacza, że pomagający nie otrzymają żadnego wynagrodzenia.
Na 1700 lotów dziennie, jakie wykonuje ta linia, jest 10–15 zdarzeń medycznych na pokładzie. Od zwyczajnych bólów głowy, gorączki i wymiotów czy ataków astmy, kolki, po udary mózgu, zawały mięśnia sercowego. Jeśli sytuacja wymaga konsultacji/interwencji lekarza, z medykami zarejestrowanymi w programie „Doctor on Board”, a będącymi na pokładzie samolotu, kontaktuje się stewardesa. Dzięki programowi, aż w 85 proc. przypadków pierwszej pomocy udziela właśnie lekarz. W dodatku bez obaw o ewentualne konsekwencje. Bo chroni ich specjalne ubezpieczenie (patrz str. 58).
Niebiański bonus
Dr Khurshid Guru, lekarz i dyrektor robotyki operacyjnej w Roswell Park Cancer Institute, we wrześniu 2015 r., podczas lotu z Hiszpanii do USA, usłyszał przez interkom, że dwuletnie dziecko dostało silnego ataku astmy. Dusiło się. Inhaler malucha był w walizce, w niedostępnym luku bagażowym. Dr Guru szybko więc zbudował nowy. Z plastikowej butelki, kubka, taśmy, zbiornika z tlenem i inhalera dla dorosłych, niezdatnego dla dzieci. Dwulatek po pół godzinie doszedł do siebie. Media, także w Europie, okrzyknęły dr. Guru bohaterem i nadały mu ksywkę: medyczny MacGyver. Tymczasem inhaler miał śmiesznie prostą budowę, a jego stworzenie dla kogoś, kto na co dzień ma do czynienia z gadżetami, robotami i techniką, nie było specjalnym wyzwaniem. Podobnych historii, w których lekarzy ratujących pasażera w samolocie okrzyknięto bohaterami, są dziesiątki.
To, co na poziomie gruntu jest czymś absolutnie normalnym, tam, 10 tys. metrów wyżej, urasta do wyczynu. Osiągnięcia, rekordu i niebywałego poświęcenia. Na przykładach polskich ministrów zdrowia widać, że nawet nielubiani politycy, chroniąc czyjeś zdrowie w chmurach, zdobywają uznanie i szacunek. Życie ludzkie widocznie osiąga znacznie większą wartość, gdy ratuje się je w... niebie.
Personel i apteczki w samolotach
Każdy członek personelu pokładowego musi być przeszkolony w udzielaniu pierwszej pomocy. W czasie kilku dni załoga poznaje problemy związane z czynnikami specyficznymi dla operacji lotniczych: zmianą ciśnienia, natlenienia, podwyższonym ciśnieniem wywołanym stresem. Stewardesy i stewardzi uczą się postępowania w przypadku choroby lokomocyjnej, dolegliwości żołądkowo-jelitowych, hiperwentylacji, poparzeń, ran, utraty przytomności, złamań, zwichnięć skręceń, stłuczeń, astmy, reakcji alergicznych, wstrząsu, cukrzycy, epilepsji, porodu, udaru, zatrzymania krążenia. Załoga potrafi też zmierzyć ciśnienie i używać defibrylatora. Piloci linii Emirates dodatkowo mają także kursy nt. hipoksji, malarii, gorączki denga, resuscytacji krążeniowo-oddechowej i zadławień. Po kursie wstępnym, co roku załoga ma dodatkowe 4 godz. okresowego szkolenia z pierwszej pomocy.
Jeszcze w 2008 r., w samolotach tanich linii lotniczych apteczki miały dość podstawowe wyposażenie. Brakowało zazwyczaj leków dożylnych, czy kaniuli, tak potrzebnych przy ewentualnej reanimacji – wynika z analiz naukowców. W 2012 r. UE wprowadziła nowe regulacje, nakładające na przewoźników wyposażenie w większą ilość sprzętu medycznego i leków. – Wszystkie samoloty Ryanair mają na swoich pokładach sprzęt do pierwszej pomocy, w pełni zgodny z odpowiednimi wymaganiami regulacji bezpieczeństwa UE – zapewnia Robin Kiely, szef komunikacji Ryanair. W dużych maszynach jest obecnie nawet do 5 apteczek – minimum
jedna na 100 osób.
Jak twierdzą niektóre linie lotnicze, apteczki na pokładach samolotów są teraz prawie tak bogato wyposażone, jak te w sanitarkach. UE wymaga, by na pokładzie samolotu był także ratunkowy zestaw medyczny tzw. EMK (Emergency Medical Kit). Walizeczka z silniejszymi lekami, od atropiny i antybiotyków przez antyarytmiczne, przeciwskurczowe, przeciwdrgawkowe, do nadciśnieniowych i beta-blokerów. W EMK bywa też m.in. zestaw do intubacji, cewnik i żel anestetyczny, glukometr, ssak, opaska zaciskowa. Zawartość takiej walizeczki może używać tylko lekarz lub pielęgniarka na pokładzie, za zgodą dowódcy statku powietrznego. Standardowo samoloty mają także defibrylatory oraz tlen pierwszej pomocy. Linie Emirates chwalą się, że w sprzęt medyczny na pokładach ich statków powietrznych zainwestowały ostatnio 7 mln dolarów. Samoloty wyposażono także w oprogramowanie telemedyczne – to pozwala konsultantom zdalnie ocenić stan pacjenta. Telemedycyna 10 km nad Ziemią.
Wielu pasażerów w stanie krytycznym przyciąga port lotniczy Bangor w stanie Maine – na północy USA, najbliżej tras lotniczych na Stary Kontynent. Chociaż jest malutki i planowo obsługuje tylko lokalne loty, to ma status lotniska międzynarodowego i takowy terminal. Bo co roku kilkadziesiąt transatlantyckich lotów, głównie z Europy, jest tam awaryjnie uziemianych, często właśnie z powodu krytycznego stanu pasażera.
Wlatach 1968––1988 aż 10 pilotów Air France zostało „ubezwłasnowolnionych” podczas lotu przez zaburzenia rytmu serca, drgawki albo hipoglikemię. Zdarzały się także pojedyncze przypadki, gdy obydwaj piloci – z powodów zdrowotnych – nie byli w stanie kontynuować lotu.
Wwielu krajach UE (np. Francja, Niemcy), czy w Australii, podobnie jak w Polsce, lekarze są zobligowani do udzielenia pierwszej pomocy. W USA, Wielkiej Brytanii czy Kanadzie – już nie.