SZ nr 84–87/2005z 7 listopada 2005 r.
Czy polskim żołnierzom w Iraku grozi
Leiszmanioza
Marek Michałkiewicz, Michał Michałkiewicz
Lek. med. Marek Michałkiewicz – absolwent Akademii Medycznej w Poznaniu; pracownik Wielkopolskiego Centrum Ortopedii i Chirurgii Urazowej w Poznaniu,
Dr Michał Michałkiewicz – adiunkt, pracownik Instytutu Inżynierii Środowiska Politechniki Poznańskiej, Zakładu Zaopatrzenia w Wodę i Ochrony Środowiska
Już w 2004 r. podano informację, że wśród żołnierzy w Iraku panuje epidemia leiszmaniozy. Chorują na nią ponoć setki amerykańskich marines, którzy wywożeni są do szpitala pod Waszyngtonem. Czy Polacy pełniący misję wojskową w Iraku są tam bezpieczni? W przeszłości bowiem ludzie pracujący na tych terenach wracali do kraju zakażeni tą chorobą.
Według informacji z mediów, wojskowe służby bagatelizują problem. Dla przeciętnego turysty leiszmanioza stanowi niewielkie zagrożenie; bardziej narażone na zakażenie mogą być osoby często pozostające na zewnątrz budynków po zmroku, gdy moskity przenoszące chorobę stają się aktywne. Do grupy ryzyka należą: osoby uprawiające aktywną turystykę, żołnierze, wolontariusze.
Leiszmaniozy to groźne choroby tropikalne ludzi wywołane przez wiciowce z rodzaju Leishmania, przenoszone przez moskity z rodzaju Phlebotomus. Rezerwuarem zarazków są dzikie i domowe zwierzęta. Leiszmanioza jest chorobą pasożytniczą występującą w ponad 80 krajach ciepłej strefy klimatycznej; zapada na nią około 1,5-2 mln osób rocznie. Irak należy do stref, gdzie choroba występuje dosyć często.
Wyróżniamy leiszmaniozę trzewną (inaczej kala-azar, czarna febra, gorączka dum-dum), leiszmaniozę skórną (zwaną czasem białym trądem) i leiszmaniozę skórno-śluzówkową (pendynkę). Postać trzewna wywoływana jest przez wiciowce Leishmania donovani (nazwa od nazwiska badaczy: Leishman i Donovan), Leishmania infantum i Leishmania chagasi i należy do najgroźniejszych odmian choroby. Leiszmanioza trzewna występuje endemicznie w 60 krajach. Zachorowalność szacowana jest na 500 tys. przypadków każdego roku, a na chorobę tę choruje już około 100 milionów ludzi. Jest to najcięższa postać leiszmaniozy i nie leczona może prowadzić do śmierci. Śmiertelne epidemie występują często w Bangladeszu, Indiach, Nepalu, Sudanie, Brazylii, gdzie człowiek jest uznawany za wyłączny rezerwuar inwazyjnych wiciowców.
Okres wylęgania choroby wynosi 3-4 miesiące (lub dłużej), rozwija się ona stopniowo. Typowe objawy to przedłużająca się nieregularna gorączka, pocenie się, osłabienie, utrata ciężaru ciała, potem pojawiają się obrzęki, wodobrzusze (obecność płynu w jamie otrzewnej), krwawienia z nosa i dziąseł. Śledziona jest bardzo mocno powiększona, a produkcja erytrocytów i białych krwinek zaburzona. Skóra przybiera szare zabarwienie (stąd nazwa czarna febra). Kryterium rozpoznania choroby jest dodatni wynik parazytologiczny (z barwionych rozmazów ze szpiku kostnego, śledziony, wątroby, węzłów chłonnych, krwi), lub wyhodowanie wiciowców Leishmania z biopsji lub z aspirowanego materiału, lub dodatnia serologia (IFA, ELISA).
Według definicji WHO, "...przypadek leiszmaniozy trzewnej stanowi osoba wykazująca objawy kliniczne (głównie przedłużającą się nieregularną gorączkę, splenomegalię i utratę ciężaru ciała) z potwierdzeniem rozpoznania: serologicznym (na szczeblu terenowym) lub parazytologicznym (jeśli możliwe na szczeblu centralnym). W obszarach endemicznych malarii, leiszmanioza trzewna winna być podejrzana, jeżeli gorączka trwa dłużej niż dwa tygodnie i nie uzyskano odpowiedzi na leki przeciwmalaryczne (zakładając, że oporna na leki malaria również była brana pod uwagę)...".
Postać skórna wywoływana jest przez wiciowce Leishmania major, Leishmania tropica, Leishmania mexicana, Leishmania aeothiopica i występuje endemicznie głównie w Afganistanie, Brazylii, Peru, północnej Afryce, Arabii Saudyjskiej i Syrii. Leiszmanioza skórna występuje endemicznie w ponad 70 krajach, a roczna zachorowalność jest szacowana na 1,5 mln przypadków. Choroba ma szereg form klinicznych: miejscowa leiszmanioza skórna, najtrudniejsza w leczeniu oraz (głównie na półkuli zachodniej) leiszmanioza śluzówkowo-skórna, postać najcięższa powodująca zmiany zniekształcające i uszkodzenia na twarzy. W miejscach, gdzie człowiek jest jedynym rezerwuarem (ogniska antroponotyczne), epidemie są związane z migracją ludzi z obszarów wiejskich do ubogich podmiejskich; w obszarach zoonotycznych, gdzie rezerwuarem są ssaki, epidemie są związane ze zmianami w środowisku i przybywaniem ludzi nieodpornych do obszarów wiejskich.
Choroba charakteryzuje się owrzodzeniami skóry i towarzyszącą im martwicą, a mija po kilku miesiącach pozostawiając liczne blizny. Jej objawami są zmiany na odkrytych powierzchniach ciała. Najczęściej zajmowane są twarz, szyja, kończyny górne i dolne, a w miejscu wszczepienia pojawia się guzek, który może się powiększyć i zamienić na przewlekłe owrzodzenie. Rany przez różne okresy się nie goją i pozostawiają typową, zagłębioną bliznę.
Mogą występować także inne nietypowe formy, np. zmiany powstają na śluzówkach tkanek nosowo-gardłowych, które powodują zniekształcenia. Rozpoznanie choroby następuje w przypadku dodatniego wyniku badań parazytologicznych (barwiony rozmaz lub hodowla ze zmian chorobowych), a w wypadku leiszmaniozy śluzówkowo-skórnej – dodatnich testów serologicznych IFA, ELISA. Według WHO, "...przypadek leiszmaniozy skórnej stwierdza się u osoby wykazującej zmiany kliniczne (skórne lub śluzówkowe) z parazytologicznym potwierdzeniem rozpoznania (dodatni rozmaz lub hodowla) oraz/lub, wyłączenie dla leiszmaniozy śluzówkowo-skórnej, rozpoznanie serologiczne...".
Postać skórno-śluzówkowa wywołana przez Leishmania brasiliensis pojawia się w Boliwii, Brazylii i Peru. W jej przebiegu dochodzi do uszkodzenia tkanek miękkich, chrząstek i kości nosa, a deformacje twarzy bywają znaczne. W wyniku nadkażeń bakteryjnych może dojść do śmierci.
Na leiszmaniozę nie ma szczepionki, a nie leczona powoduje śmierć. Coraz częściej dochodzi do współistnienia leiszmaniozy i AIDS. 25-75% przypadków leiszmaniozy trzewnej w południowej Europie połączone jest z infekcją wirusem HIV. Obie choroby podobnie wyniszczają zarażone organizmy.
Leczenie przeprowadza się najczęściej antymonem i antybiotykami. Podaje się Pentamidinę w dawce 3-4 mg/kg m.c. co drugi dzień. Kuracja obejmuje 8-10 wstrzyknięć domięśniowych lub dożylnych. Od dawna są stosowane w leczeniu związki antymonu: Pentostam, Triostam, Stilbogluconate, Hydroxystilbamidine w dawkach >20 mg/kg m.c. 1 raz na dobę powolny (1-2-godzinny) wlew dożylny. W razie oporności dodatkowo stosuje się Allopurinol: 10-20 mg/kg m.c./24 h w 3 dawkach. W przypadku leiszmaniozy skórnej stosuje się jeszcze ketokonazol (np. Nizoral), a w postaci skórno-śluzówkowej – amfoterycynę B i paromomycynę. Preparaty antymonu są bardzo toksyczne i obecnie wychodzą z użycia.
Zapobieganie polega na unikaniu ukąszeń moskitów.
Polscy żołnierze pełniący misję w Iraku mieszkają na obszarze występowania moskitów, toteż część z nich może ulec zarażeniu tą groźną i trudną w leczeniu chorobą. Dowodem jest już wiele przypadków zachorowań u żołnierzy amerykańskich, którzy przebywają na tych terenach znacznie dłużej. W okresie od sierpnia 2002 do lutego 2004 r. Ministerstwo Obrony USA zidentyfikowało i potwierdziło 522 przypadki leiszmaniozy u żołnierzy i personelu przebywającego w Iraku, Afganistanie i w Kuwejcie, a przypuszcza się, że setki innych żołnierzy mogą być także zarażone. Dla bezpieczeństwa innych ludzi Ministerstwo Obrony USA wprowadziło zakaz oddawania krwi przez żołnierzy wracających z Iraku przez okres 1 roku (w Polsce także ten przepis obowiązuje).
Brak szczepionki przeciwko leiszmaniozie może zwiększać ryzyko zachorowania. Zdaniem oficerów Mobilnego Laboratorium Biologicznego w Iraku, na terenach kontyngentów w tym kraju zdarza się odmiana skórna leiszmaniozy, objawiająca się owrzodzeniami. Jednak do stycznia 2004 roku laboratorium z braku takiej konieczności nie wykonywało testów na zarażenie tą chorobą. Szef wojskowej inspekcji sanitarnej bagatelizował wtedy problem, twierdząc, że polskim żołnierzom nic nie grozi. Teorii tej nie potwierdza Elżbieta Lipska, dyrektor Polskiej Misji Medycznej. Lipska uważa bowiem, że choroba jest groźna, a nieleczona może doprowadzić nawet do śmierci.
Jedynym sposobem zarażenia innej osoby leiszmaniozą po powrocie do Polski jest korzystanie ze wspólnych igieł do wstrzyknięć dożylnych. Opisywane bywały również zakażenia płodu w czasie ciąży. W naszej strefie klimatycznej nie można zarazić się w inny sposób, gdyż nie występują u nas moskity – przenosiciele tej choroby.
DAT, czyli tak zwany bezpośredni test hemaglutynacji jest jednym z kilku rodzajów badań dodatkowych pozwalających na rozpoznanie postaci trzewnej leiszmaniozy. Test polega na oznaczaniu we krwi przeciwciał produkowanych w przypadku zakażenia leiszmaniozą przez nasz układ odpornościowy, jednak do wytworzenia możliwej do wykrycia ilości przeciwciał organizm potrzebuje czasu. U kilku procent osób jego wynik może pozostać ujemny nawet po wystąpieniu objawów choroby.
Moskity (Phlebotominae) to muchówki zaliczane do rodziny ćmiankowatych (Psychodidae), zamieszkujące głównie kraje tropikalne. Odżywiają się krwią wyssaną z ludzi i zwierząt przenosząc zarazki chorobotwórcze oraz pierwotniaki wywołujące choroby, m.in. leiszmaniozy. Określane są jako tzw. wektory; wektor – to zwierzę, zwykle owad, biernie przenoszący chorobotwórcze mikroorganizmy z jednych organizmów na drugie (np. ze zwierząt na ludzi). Osiągają długość (w zależności od gatunku) od 1,2 do 4 mm. Znamy około 500 gatunków moskitów, ale tylko kilkadziesiąt przenosi chorobę (głównie samice). Dorosłe moskity słabo latają. Rozmnażają się w ciemnych, wilgotnych miejscach: w zagłębieniach skał, pod kamieniami, wśród roślin oraz budynkach mieszkalnych. Odżywiają się głównie nocą, dlatego w krajach tropikalnych podstawowym wyposażeniem każdej sypialni jest moskitiera, czyli zasłona z gęstej siatki zawieszana nad łóżkiem. Moskitom do życia najbardziej odpowiadają wysokie temperatury powietrza, dlatego ogromna większość żyje w strefie międzyzwrotnikowej.
Leiszmania (Leishmania) to pasożytnicze pierwotniaki (wiciowce) z rodzaju świdrowców (Trypanosomatidae). Formy dorosłe są pasożytami leukocytów (krwinki białe) i układu limfatycznego kręgowców, również człowieka. Stadium rozwojowe formy dojrzałej, zwane leptomonas, bytuje w jelitach owadów (moskitów), które poprzez ukłucie zarażają żywiciela. W jego układzie krwionośnym lub limfatycznym leptomonas przeobraża się w formę dojrzałą zwaną leiszmanią. Pierwotniaki te przyjmują postać wiciową i bezwiciową. Bezwiciowa jest owalna i pasożytuje wewnątrzkomórkowo u zwierząt stałocieplnych (np. pies, człowiek, gryzonie), natomiast wiciowa ma kształt wrzecionowaty z długą wicią i pasożytuje w przewodzie pokarmowym moskitów.
Literatura:
1. Meldunek 2/B/01 Państwowego Zakładu Higieny, Zakład Epidemiologii Warszawa www.pzh.gov.pl
2. Pustkowski Marcin. 2000. Leiszmanioza. "Żyjmy dłużej" 2 (luty).
3. Wielka Internetowa Encyklopedia Multimedialna onet.pl
4. Instrukcja: Department of Defense ASBPO, 40-2b
5. Raport: Cutaneous Leishmaniasis in U.S. Military Personnel (2002-2004)