Lekcja lady Thatcher, czyli co nas czeka po wyborach

Marcin Kautsch

Na początku lat 90. ubiegłego wieku ówczesna premier Wielkiej Brytanii, lady Margaret Thatcher, na pytanie dziennikarza, co sądzi o fakcie, że w wyborach startuje kilkadziesiąt partii i partyjek, uśmiechnęła się dyplomatycznie i odparła: – Na tę sprawę można mieć dwa – góra trzy poglądy. Jeżeli jest ich więcej, są tak do siebie zbliżone, że w zasadzie się pokrywają. W minionej już kampanii wyborczej media wzięły się poważnie za polityków. I dobrze. Gorzej, gdyby było odwrotnie. Starały się weryfikować to, co mówią politycy, by nie obiecywali nam gruszek na wierzbie. Czy się udało? Boję się, że nie.

Oczywistości warte przypomnienia

Zacznę od kilku kwestii fundamentalnych dla funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej, które – niestety – nie pojawiały się w politycznych dyskusjach przedwyborczych. Z góry uprzedzam, że część z poniższego wywodu jest powszechnie znana, ale jak widać, nie wśród polityków.

System opieki zdrowotnej jest narzędziem do realizacji misji polityki zdrowotnej. To, jak wygląda (ma wyglądać), jest pochodną tego, co rządząca partia chce osiągnąć. Toteż dyskusje na temat tego, czy będzie nadal NFZ, czy kasy, albo o ile procent powinna wzrosnąć składka – są wtórne w stosunku do tego, jaki cel wyznacza sobie rządząca partia. AMEN! A w związku z tym – najważniejsze jest, jaka jest jej wizja systemu.

W cywilizowanym świecie są trzy modele systemów opieki zdrowotnej (i tu także widać, że lady Thatcher ma rację):

– powszechny ubezpieczeniowy (obowiązkowe ubezpieczenia),
– narodowej służby zdrowia – usługowy (państwo z podatków finansuje i organizuje opiekę zdrowotną) oraz
– oparty na ubezpieczeniach prywatnych (państwo za nic nie odpowiada, kto chce, ten się ubezpiecza).

Modele te nie występują już dziś w czystej formie, najczęściej systemy są mieszane, coraz częściej też jedne systemy zapożyczają pewne idee i narzędzia od drugich. Ale sam wybór systemu jest pochodną ogólnej koncepcji państwa i jego roli. Trudno sobie wyobrazić, żeby np. państwo komunistyczne wprowadziło system oparty na dobrowolnych ubezpieczeniach prywatnych.

W tabeli prezentuję w uproszczeniu najczęściej występujące systemy (niestety, nie mam pojęcia, jak zaklasyfikować polski).

Każdy z tych systemów ma oczywiście swoje zalety i wady.

– Model ubezpieczeniowy – jest droższy, ale z reguły oferuje większe możliwości wyboru (i wyższą jakość usług).
– Model narodowej służby zdrowia – jest tańszy, ale z reguły oferuje mniejsze możliwości wyboru.
– Model prywatnych ubezpieczeń – obowiązują prawa wolnego rynku. Leczysz się, jeżeli cię na to stać.

Jeżeli zgadzamy się z zasadami solidaryzmu społecznego, można z miejsca odrzucić ten ostatni model. Zostają więc dwa, w których należy stosować następujące zasady (ich kolejność jest bardzo istotna!).

1. Powinnością zarządzających systemem jest dostarczenie wszystkim uczestnikom systemu świadczeń medycznych.

2. Świadczenia powinny być możliwie pełne.

3. Świadczenia powinny być na możliwie wysokim poziomie.

4. Świadczenia powinny być udzielane w sposób efektywny.

5. System powinien być reformowany (doskonalony) w sposób ciągły.

Oznacza to, że nie fundujemy drogich urządzeń np. mieszkańcom Włocławka ani nie wykupujemy usług tylko dla kobiet. Mamy dać je wszystkim. Możliwie dużo i na wysokim poziomie. No, i efektywnie, bo w przeciwnym razie będziemy mieć... rzeczywistość polskiej opieki zdrowotnej.

Kolejna sprawa: jeżeli chcemy, żeby było lepiej (większa wydajność, równość w dostępie i poprawa stanu zdrowia), to dużo ważniejsze niż to, ile wydamy, jest to, jak wydamy. Czyli – jak będziemy płacić za usługi i jak alokować zasoby. Tzn. czy nadal będziemy utrzymywać niepotrzebne łóżka i wegetujące szpitale, których jest za dużo, akceptować wycieczki dla lekarzy za wzorcowe wypisywanie leków firmy X, czy raczej zapłacimy np. za powszechny dostęp do szczepień, częste wizyty pielęgniarek środowiskowych u najbardziej potrzebujących itp.

Ilustracją prawdziwości powyższej tezy jest kraj, który na opiekę zdrowotną wydaje najwięcej, czyli Stany Zjednoczone. Oczekiwana długość życia w chwili narodzin w 1990 r. wynosiła tam 75,3 roku przy poziomie wydatków 2683 USD PPP na osobę rocznie. Tę samą oczekiwaną długość życia (75,7) uzyskiwali Brytyjczycy – przy wydatkach 912 USD PPP na osobę. Blisko trzykrotna różnica w wydatkach nie miała zatem odzwierciedlenia w efekcie, jakim jest długość życia. Co więcej, w 2000 r. te same wielkości wynosiły odpowiednio 76,8 roku przy wydatkach 4474 USD PPP w USA i 77,8 roku przy wydatkach 1730 USD PPP dla Wielkiej Brytanii (obliczenia własne na podstawie OECD HEALTH DATA 2003).

Polityczne oferty

Partie, które startowały w wyborach, w zasadzie nie przedstawiły pomysłów, co zrobić (lub nie ujawniły szczegółów rozwiązań), by poprawić sytuację w systemie. Jakby tymi kwestiami nie były specjalnie zainteresowane.

PiS

Jedyną partią, która w sposób w miarę precyzyjny nakreśliła swoją wizję systemu, było PiS. Opowiedziało się za modelem podobnym do brytyjskiego czy skandynawskiego (patrz tabela).

Plus należy się tej partii za to, że mówiła o procesie, a nie rewolucji – zakładała 10-15-letni okres dojścia do rozwiązań docelowych (czy aby nie za długo?). Drugi natomiast za to, że sama pytała, ile ma być rynku w państwie, a ile centralizacji. (Odpowiadała, że odpowiedzialność ponosi państwo przy silnej centralizacji)

PiS chce: równego i sprawiedliwego dostępu do świadczeń dla wszystkich, czyli solidaryzmu społecznego w dostępie, korzystaniu oraz finansowaniu ochrony zdrowia, gwarancji państwa finansowania ze środków publicznych – uwarunkowanego medycznie, społecznie i ekonomicznie – "gwarantowanego podstawowego pakietu świadczeń zdrowotnych".

Aby zrealizować tę wizję, partia zapowiedziała:

– likwidację systemu ubezpieczeniowego opartego na powszechnym ubezpieczeniu w NFZ,
– przejęcie finansowania priorytetowych (tzn. jakich? – przyp. aut.) obszarów ochrony zdrowia przez budżet państwa,
– koszyk gwarantowanych świadczeń,
– krajową sieć szpitali,
– ujednolicenie organów właścicielskich dla szpitali publicznych na poziomie województwa samorządowego,
– natychmiastowe wdrożenie sytemu ratownictwa medycznego,
– stworzenie warunków do działalności rynku ubezpieczeń komercyjnych dodatkowych (dla finansowania świadczeń poza pakietem gwarantowanym) i alternatywnych (dla obywateli, którzy rezygnują z powszechnego budżetowego systemu ochrony zdrowia),
– wzrost nakładów na ochronę zdrowia w Polsce do poziomu 6% PKB (przy tym stwierdza realistycznie, że należy szukać oszczędności oraz dodatkowych źródeł finansowania; niektórzy twierdzą jednak, iż poziom 6% PKB został już osiągnięty, jeżeli dolicza się wydatki prywatne),
– odzyskanie kontroli nad narastającym zadłużeniem szpitali,
– stworzenie przejrzystego i prostego systemu refundacji leków,
– opracowanie nowych zasad szkolenia specjalistycznego i ustawicznego personelu medycznego opartego na systemie rezydentur finansowanych z budżetu państwa,
– wdrożenie informatycznego systemu nadzoru i kontroli nad ordynacją lekarską w postaci profesjonalnego Rejestru Usług Medycznych (RUM).


I choć można mieć do tego programu zastrzeżenia, to z pewnością PiS wie, czego chce i mówiło w kampanii o tym głośno.

Moim zdaniem – za mało w tym programie rynku. W Polsce jest już przecież 7059 zozów niepublicznych, a tylko 2751 publicznych (dane za Rejestrem ZOZ, choć te, jak przyznają sami jego twórcy, mogą się różnić od stanu rzeczywistego). Toteż projektowany przez PiS stopień centralizacji systemu może być trudny do zrealizowania. Inna sprawa, że wiele zależy od tego, kto w systemie zarządza. NFZ też jest scentralizowany i co z tego?

PO

Platforma Obywatelska już od 2001 r. opowiada się za likwidacją kas chorych (wynika to z jej strony internetowej, nie zauważono chyba, że jakiś czas temu to już nastąpiło).

Najogólniej – chce większego urynkowienia systemu i rozwoju różnych form ubezpieczania się obywateli. Nie chce zarazem opieki zdrowotnej pozostawić działaniu wyłącznie mechanizmów rynkowych, ponieważ ochrona zdrowia nie jest towarem, lecz prawem każdego obywatela. Zapowiedziała więc uchwalenie ustawy o ochronie praw pacjenta, w skład której musi wchodzić Karta Praw Pacjenta oraz instytucja rzecznika pacjenta.

Państwo powinno stworzyć jasne reguły prawne dla ochrony interesów ubezpieczonych i stabilności systemu ubezpieczeń alternatywnych – ogłosiła. Słusznie, bo bez stabilizacji trudno liczyć na sukces. I dalej: Bezpieczeństwo zdrowotne obywateli wymaga nadania rygorystycznych ram całemu sektorowi ochrony zdrowia. Sektor ten musi podlegać jednolitym, stabilnym i rygorystycznym regułom ustanowionym przez państwo oraz musi być wnikliwie nadzorowany przez odpowiednie służby państwowe.

PO chce wprowadzenia koszyka świadczeń gwarantowanych, bo Żadnego państwa, nawet najbogatszego, nie stać na bezpłatną opiekę zdrowotną w nieograniczonym zakresie. Udawanie, że jest inaczej, jest oszukiwaniem obywateli. Na świadczenia te ma być wydawane 70% środków publicznych przeznaczanych dotąd na finansowanie ochrony zdrowia. Pozostałe 30% powinno pozostać w rękach obywateli, którzy mieliby prawo wyboru tych ubezpieczalni, które zaoferują najlepsze usługi (chodzi tu chyba o coś na kształt II filaru w emeryturach).

Realizm partii przebija też ze stwierdzenia: Jesteśmy świadomi istnienia w ochronie zdrowia zjawiska tzw. spirali kosztów (powstają coraz bardziej kosztowne i nowoczesne technologie medyczne oraz coraz droższe leki), której nie jest w stanie sprostać żaden system finansów publicznych. Ale choć padło z ust liderów PO sporo ciekawych opinii, to szczegółów mało.

LPR

Także ta partia widzi w rynku nadzieję na poprawę. Wskazuje zarazem na konieczność wprowadzenia rozwiązań całościowych, a nie – kolejnego oddłużenia. Zaproponowała, by wprowadzić w Polsce rozwiązania sprawdzone: brytyjskie lub niemieckie. A ponieważ są to dwa zasadniczo różne systemy, nie wiadomo, czego ona sama naprawdę chce.

Plusem jest jej realizm: chce wypośrodkowania między nowoczesnymi technologiami a dostępem dla każdego (nie stać nas na finansowanie unikalnych technologii, gdy ludzie cierpią na przyziemne choroby). Dużym minusem – pomysł prywatnych ubezpieczeń dla leczenia najcięższych chorób (transplantacje).

Bardzo duży plus za zdanie: Należy obawiać się, że jeśli nawet dojdzie do zwiększenia środków w NFZ, nie będą one mogły być w znaczący sposób przeznaczone na poprawę finansowania szpitali, ponieważ po te środki wyciągną rękę dostawcy leków i sprzętu medycznego oraz dostrzeżenie problemu wzrostu kosztów leków. Ale pomysł ograniczeń możliwości wypisywania recept przez lekarzy (mieliby oni pewną pulę pieniędzy na wypisane leki – im więcej ich wypiszą, tym mniej będą mieli dla naprawdę potrzebujących) jest zły, bo zbyt wąski. Jeżeli natomiast do recept partia dodałaby pieniądze na wykup świadczeń specjalistycznych, to mielibyśmy fund-holding, czyli jeden z lepszych sposobów na ograniczanie globalnych wydatków oraz reformę szpitali.

Godna pochwały jest deklaracja zamykania małych szpitali i przekształcania ich w ośrodki opieki długoterminowej, ale pomysł, by szpitale powiatowe miały tylko 4 podstawowe oddziały – należy włożyć między bajki.

Słuszna jest również propozycja jednakowej wyceny procedur medycznych, niesłuszna – jednakowej ich wyceny punktowej – bo inne są koszty w Warszawie, a inne w powiatach Podlasia. Brytyjczycy też płacą lepiej szpitalom w Londynie. Rozumiem natomiast ideę: punkty mają być takie same, ale dla określonych kategorii szpitali. Aby w obrębie tego samego województwa czy miasta jeden szpital nie miał więcej za robienie tego samego niż inny.

Trochę demagogii dostrzegam w stwierdzeniu: szpitalom, które dyżurują w systemie ciągłym i świadczą pomoc doraźną, wysokość kontraktu musi dawać szansę zbilansowania wydatków z przychodami. Bo dlaczego – tylko tym? Trzeba sensownie wycenić koszty procedur, a nie "dawać szanse". Jak szpital jest fatalnie zarządzany, a załoga blokuje wszelkie próby reform, to też ma mieć szanse?

Demagogiczne są również propozycje faworyzowania publicznych zakładów kosztem prywatnych (przykłady żerowania jednostek prywatnych na publicznych powinny być sprawą dla prokuratora, a nie regulacją ustawową), czy narzucania NFZ-owi, jaki procent ma na co wydawać. Jeśli bowiem NFZ źle wydaje pieniądze, to należy wywalić zarząd albo powiadomić prokuratora, a nie wpisywać takich regulacji w ustawę.

Nie rozumiem też, dlaczego szpitale świadczące usługi leczenia długoterminowego winny podlegać marszałkom województw (wyjątki stanowią oddziały kardiologii, onkologii i neurochirurgii, które pozostałyby pod kontrola Ministerstwa Zdrowia). Bo gdyby WSZYSTKIE podlegały marszałkowi, to byłby w stanie zrobić z nimi porządek.

Absurdalny jest też pomysł: zakłady świadczące podstawową opiekę zdrowotną (przychodnie) winny podlegać gminom (wójtom, burmistrzom, prezydentom).

Który lekarz będący właścicielem nzozu czy gabinetu pozwoli na taką nacjonalizację?

Samoobrona RP

Nie wiem, czego chciała i chce ta partia, a lektura jej materiałów wyborczych przekonuje, że i ona sama tego nie wie.

PSL

Swój program przedstawiło w zarysie. System ma być mieszany (ubezpieczeniowo-budżetowy), zapowiedziało też wprowadzenie ubezpieczeń dodatkowych.

System finansowania świadczeń zdrowotnych powinien być oparty na ponadregionalnych strukturach obejmujących po kilka województw. Co to znaczy? Że minimalna populacja w funduszu/kasie to np. 5 mln osób? Może od razu zlikwidujmy część województw? Nie byłoby wtedy pomieszania kompetencji i dziwadeł w postaci "ponadregionalnych struktur".

Wg partii nowy system powinien być zarządzany przez samorząd: gminy wzięłyby poz, specjalistkę – powiaty, województwa – szpitale, a wszystko co powyżej – ministerstwo zdrowia. Jak w tym funkcjonowałyby tysiące nzozów (łącznie ze szpitalami)? Co wspólnego z nimi mają jednostki samorządu terytorialnego? Demagogia.

Brak wizji systemu sprawia, że partia ta chce poprawiać to, co dziś jest, zwiększając składkę co najmniej do poziomu 10% podstawy opodatkowania (podkreślenie moje – MK). Przemilcza, skąd na to pieniądze (stwierdza tylko, że będą powstawać towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych). Czyli – zapowiedź zamachu na nasze pieniądze i starań, by opóźnić lub zahamować rozwój gospodarczy Polski.

Pochwalić należy natomiast postulat wprowadzenia koszyka świadczeń gwarantowanych.

PSL domagało się także godziwych zarobków dla pracowników ochrony zdrowia, zwiększenia nakładów, całkowitego oddłużenia sektora oraz środków na inwestycje. Ponieważ zabrakło choćby słowa na temat tego, skąd pieniądze na te pomysły, była to zwykła kiełbasa wyborcza. (PS. Może też od razu ogłosić konkurs: kto nie chciałby godziwie zarabiać?)

SDPL

Zarysowała ledwo zalążek, a raczej garstkę pomysłów proponowanych. Chciała:

– skrócić kolejki (propozycje sensowne i racjonalne),
– tańszych leków (też kilka pomysłów, jak to zrobić),
– zwalczać choroby nowotworowe (ale jak to zrobić – nie wiadomo).

Można domniemywać, że chodzi jej o model wzorowany na brytyjskim NHS. Ale stopień szczegółowości – bez porównania mniejszy niż ten, z czym szło do wyborów PiS.

SLD

Program szczątkowy. Partia musi przełknąć żabę, jaką sobie – a przede wszystkim nam – zafundowała przez ostatnie 4 lata (W tekście oryginalnym padało nazwisko pewnego byłego ministra zdrowia. Redakcja SZ wycięła je – może i dobrze – MK). W programie sporo demagogii i populizmu.

Stwierdza np.: nie będzie zgody na komercjalizację edukacji i służby zdrowia. W przeciwnym razie pogłębią się różnice społeczne i poczucie izolacji wielu grup. Szeroki wachlarz usług publicznych na wysokim poziomie należy traktować nie jako konieczny koszt, ale jako inwestycję w rozwój ekonomiczny. I co z tego nie wynika?

Partia: 1) chce zwiększenia środków w publicznej ochronie zdrowia (nie podaje, skąd je weźmie), 2) nie zgadza się na dwa systemy ochrony zdrowia – dla biednych i bogatych, 3) chce porządkować bałagan organizacyjny i prawny w systemie. Tylko po co sama tworzyła (albo współtworzyła) te problemy do rozwiązania po wyborach?

PD

Choć nie mówiła wprost o celach, jakie stawia przed systemem, krótko acz rzeczowo i spójnie przedstawiła swój program dotyczący zdrowia.

Chce (to lista najpilniejszych działań, a w nawiasach moje uwagi):

– zwiększenia dostępu do świadczeń gwarantowanych (tzn. jakich?, skoro obecnie nie ma czegoś takiego),
– wprowadzenia standardów, by każdy pacjent był wszędzie traktowany jednakowo (brawo),
– wprowadzenia dla świadczeniodawców kontraktów długoterminowych (tak),
– restrukturyzacji długu spzozów (też dobrze, szkoda tylko, że brak konkretów),
– utworzenia sieci szpitali publicznych nie podlegających prywatyzacji (OK),
– wprowadzenia dobrowolnych, dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych (hmm..., teraz też można się dodatkowo ubezpieczać, więc gdzie tu novum? Ale to różni ją od PO, która chce obowiązkowych dodatkowych ubezpieczeń, podczas gdy PD lansuje coś w rodzaju III filaru ubezpieczenia społecznego),
– rozwoju lecznictwa długoterminowego (brawo).

Partia mówiła także o konieczności prowadzenia racjonalnej polityki lekowej (znowu plus) i oparcia podstawowej opieki na prywatnym lekarzu rodzinnym (z tym można dyskutować – Brytyjczycy np. odchodzą od samodzielnych praktyk, łącząc lekarzy w grupy obejmujące opieką po kilkadziesiąt tysięcy osób; zresztą w wielu regionach kraju taki model już obowiązuje, więc raczej należałoby mówić o jego upowszechnieniu).

I – uwaga menedżerowie! – coś, co wyróżniało tę partię: Wprowadzimy drogi kariery dla menedżerów i kadry medycznej. Czyli – wzmocnienie pozycji zarządzających, np. poprzez konkursy na stanowiska dyrektorów zakładów opieki zdrowotnej, oparte na jasno sprecyzowanych kryteriach. Konkursy takie, uwzględniające zakaz łączenia funkcji dyrektora z działalnością medyczną w tym samym zakładzie pracy, ograniczą przypadkowość obsady stanowisk w niektórych szpitalach i przychodniach. Należy również określić kadencyjność i ograniczyć w tym okresie możliwości pozamerytorycznego wpływania na decyzje przez ciała polityczne (organy założycielskie).

Obyśmy tylko zdrowi byli...

Część partii, których programowe tezy przypomniałem, zaczną już niebawem tworzyć politykę zdrowotną państwa. Będą wydawać nasze pieniądze.

W jakim stopniu zrealizują swoje obietnice? Gwarancji nie ma tu żadnych, część jest zresztą nierealna. Poza tym, nie zawsze propozycje dotyczące zdrowia, jakie każda z nich prezentuje, są spójne z tym, co same chcą zrobić w gospodarce.

Za lady Thatcher powtórzę więc: na kwestię zmian w systemie opieki zdrowotnej można mieć dwa, trzy punkty widzenia. Część partyjnych pomysłów możemy więc odłożyć między bajki i wówczas zostają dwa rozwiązania: system narodowej służby zdrowia lub ubezpieczeniowy. Tertium non datur. Przynajmniej – w teorii. Rzeczywistość dowodzi bowiem, że w naszym życiu politycznym możliwe jest i trzecie wyjście – będziemy tkwić w obecnym paraliżu... – czego ani sobie, ani nikomu nie życzę.

Najpopularniejsze artykuły