SZ nr 67–76/2019z 5 września 2019 r.
Letnia rewolucja
Małgorzata Solecka
Adam Niedzielski pełniącym obowiązki prezesa NFZ. Nadzór ze strony Ministerstwa Zdrowia nad płatnikiem w rękach Janusza Cieszyńskiego. W czasie letnich tygodni w Narodowym Funduszu Zdrowia i jego otoczeniu dokonała się prawdziwa rewolucja. Czy i w jaki sposób personalne roszady wpłyną na komplikującą się sytuację w ochronie zdrowia, okaże się bardzo szybko, już w najbliższych miesiącach.
4 lipca, posiedzenie zespołu parlamentarnego ds. ochrony zdrowia, poświęcone sytuacji szpitali wojewódzkich. Spotkaniu przewodniczy Anna Czech, posłanka Prawa i Sprawiedliwości, ale równocześnie dyrektor szpitala wojewódzkiego w Tarnowie. Dobrze zna realia, w jakich poruszają się te placówki. Nie bez kozery zwołała posiedzenie, na którym szefowie szpitali prezentują długą listę „skarg i zażaleń”. Skarżą się na wysokość i konstrukcję ryczałtów, „sól ziemi” pisowskiej koncepcji sieci szpitali. Ale również na specjalne traktowanie rezydentów i lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, którzy – ich zdaniem – robią wszystko, by przerzucić koszty opieki nad pacjentami na szpitale.
Skarg szpitali wojewódzkich posłowie w tym zespole wysłuchiwali już wcześniej – w listopadzie ubiegłego roku, podzielając zdanie dyrektorów tych placówek, skierowali do Ministerstwa Zdrowia pismo z wnioskami dotyczącymi koniecznych, ich zdaniem, zmian w systemie: weryfikacji szpitali w sieci, innego sposobu rozliczania ryczałtu, w tym wyłączenia z niego kosztochłonnych procedur, „znacznego zwiększenia poziomu finansowania lecznictwa szpitalnego”, zweryfikowania i monitorowania zakresu badań diagnostycznych wykonywanych przez POZ, by do szpitali nie trafiali pacjenci, którzy z powodzeniem mogą być leczeni przez swojego lekarza.
Obecny na lipcowym posiedzeniu zespołu, Andrzej Jacyna, prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, kiwa głową i wtóruje: – Jestem za tym, aby nałożyć na POZ obowiązek dyżurowania w NPL. Zręcznie się z tego wyłgali. Dziś pracują do godziny 18.00, żądają skrócenia pracy do 16.00. Po wyborach będzie czas na stoczenie twardej dyskusji z tym towarzystwem.
Takich słów nikt się nie spodziewał. Nie po Jacynie, człowieku wyważonym, ostrożnym wręcz i do bólu rozsądnym. Urzędniku dbającym o dobre relacje ze wszystkimi partnerami. Przedstawiciele organizacji lekarzy rodzinnych żądają przeprosin, ale przede wszystkim podkreślają zdumienie, wręcz szok. – Nie spodziewaliśmy się. Nie po Andrzeju Jacynie – mówią.
Nikt się nie spodziewał. W kuluarowych rozmowach przeważa opinia, że Jacyna chciał sprowokować awanturę, po której jedynym wyjściem byłoby jego odejście. Bo, jak można było zauważyć kilka miesięcy wcześniej – praktycznie zaraz po tym, jak przestał być „pełniącym obowiązki”, wygrał konkurs i został powołany na stanowisko prezesa NFZ, Jacyna wyraźnie wycofał się (został wycofany?) na drugi plan. Stracił swojego najbliższego współpracownika – Maciej Miłkowski przeszedł do Ministerstwa Zdrowia, nowego zaś zastępcę – Adama Niedzielskiego – otrzymał „w teczce”. I to właśnie Niedzielski, człowiek Mateusza Morawieckiego, zaczął znacznie częściej niż Jacyna wypowiadać się publicznie na temat roli płatnika w zmieniającym się systemie.
W połowie lipca jest już po wszystkim. Jacyna z hukiem podaje się do dymisji, uprzedzając – co potwierdza potem w wywiadach prasowych – ruch ministra zdrowia. Jacyna tłumaczy swoją decyzję zmęczeniem, wypaleniem wręcz. Mówi o nie najlepszej współpracy „z niektórymi wiceministrami”. Tajemnicą poliszynela jest, że źle układały się relacje ze Zbigniewem Królem (w międzyczasie również stracił stanowisko), niezbyt dobrze – ze Sławomirem Gadomskim, ale także Maciejem Miłkowskim, który sprawował nadzór nad Funduszem. Sprawował, ale już nie sprawuje: dymisja Króla, powołanie nowego wiceministra (Waldemar Kraska, senator PiS) pociągnęło za sobą nowe rozdanie kompetencji w resorcie. Zyskał – nie ma niespodzianki – Janusz Cieszyński, którego lista zadań, nadzorowanych obszarów i instytucji rozrasta się w tempie niemal geometrycznym. Może właśnie dlatego w kuluarowych rozmowach coraz częściej można usłyszeć, że Cieszyński jest naturalnym kandydatem na stanowisko ministra zdrowia w nowej kadencji. Gdyby, na przykład, Łukasz Szumowski chciał wrócić do tego, co lubi najbardziej, czyli poświęcić się nauce. Choćby w Agencji Badań Medycznych. Na razie jednak wiceminister, początkowo powołany przecież wyłącznie do zadań związanych z cyfryzacją, musi sprawdzić się na odcinku nadzoru nad płatnikiem. Dlaczego nie może go sprawować Miłkowski (dla którego, jako byłego wiceprezesa Funduszu, jest to zadanie absolutnie naturalne), któremu z kolei pozostawiono wyłącznie obszar leków? Którego – trzeba podkreślić – Miłkowski się dopiero uczy, i to bez większych sukcesów, co można było obserwować choćby w Sejmie, gdy opozycja nie pozostawiała na nim suchej nitki w sprawie drastycznej podwyżki cen opatrunków dla chorych na EB po publikacji lipcowej listy refundacyjnej. Poważny kryzys wizerunkowy przecięła dopiero osobista interwencja ministra Szumowskiego, który obiecał pełną refundację niezbędnych dla pacjentów leków i materiałów opatrunkowych. – Wygląda to tak, jakby szykowano przed wyborami jeszcze jedną dymisję w resorcie zdrowia. Jeśli miałyby się powtórzyć problemy z dostępnością leków lub na liście wrześniowej znów doszłoby do jakichś niespodzianek, Miłkowski zapłaci stanowiskiem – przewiduje osoba dobrze zorientowana w nastrojach na Miodowej. Ale zaraz dodaje, że nic nie jest przesądzone. Bo jednak trudno sobie wyobrazić, żeby nadzór nad lekami również mógł przejąć wiceminister Cieszyński…
Zdaniem części ekspertów zmiana na stanowisku prezesa NFZ staje się bardziej zrozumiała, gdy patrzy się na nią łącznie ze zmianami w Ministerstwie Zdrowia. Ponieważ Janusz Cieszyński – przy całym respekcie dla jego wkładu w informatyzację i cyfryzację ochrony zdrowia – nie jest wybitnym znawcą meandrów systemu, nowy szef Funduszu – Adam Niedzielski – w dużym stopniu będzie mieć wolną rękę. Formalnie podporządkowany ministrowi zdrowia, mający bezpośrednie dojście do premiera – i co jeszcze ważniejsze, jego najbliższych współpracowników – gwarantuje niezaburzony przekaz na temat kondycji ochrony zdrowia, stanu finansów płatnika etc. Przekaz odpowiadający linii partii: pieniędzy w systemie jest coraz więcej, środków przybywa lawinowo, ustawa 6 proc. działa bez żadnych zakłóceń i wątpliwości.
Andrzej Jacyna takich gwarancji nie dawał, wręcz przeciwnie – ostatnio rzadziej niż jeszcze rok temu, ale nie raz i nie dwa dawał wyraz rozczarowaniu kształtem uchwalonych w 2017 roku przepisów. Wtórował świadczeniodawcom i przedstawicielom strony społecznej, gdy mówili, że pieniędzy w systemie nominalnie jest więcej, ale ten wzrost jest nieodczuwalny, zbyt niski, by realnie sytuacja w ochronie zdrowia się poprawiła. Taka postawa ośmielała przedstawicieli oddziałów, którzy również wskazywali na niemożność spięcia budżetów, zwłaszcza przy rosnących – lawinowo – zadaniach nakładanych na Fundusz. Jacyna – człowiek ikona dla systemu składkowego, zaangażowany w jego tworzenie od samego początku, jak nikt zasłużony w jego utrzymaniu, gdy w połowie kadencji niemal przesądzona wydawała się likwidacja NFZ – zgrzeszył jednak przede wszystkim tym, że nie jest „swój”. Nie pomogły mu nawet wzorowe relacje z „Solidarnością” ani – co jeszcze dziwniejsze – wysokie notowania u Mateusza Morawieckiego, gdy ten był jeszcze ministrem finansów i w Jacynie, o wiele bardziej niż w Konstantym Radziwille, widział partnera do rozmów o sytuacji w ochronie zdrowia.
Odejście, dobrowolne czy wymuszone, Andrzeja Jacyny będzie miało swoje konsekwencje. Zwłaszcza że coraz więcej jest przesłanek, by sądzić, że ochronę zdrowia czeka wyjątkowo trudny rok. Nie chodzi wcale o zapowiadane i spodziewane protesty pracowników – lekarzy, fizjoterapeutów. Ani o spodziewane – i już dające się zauważyć – ograniczanie działalności części szpitali. 2020 rok (ustawa 6 proc. PKB, zgodnie z projektem budżetu państwa i planem finansowym NFZ ciągle pozostaje w uśpieniu z zaplanowaną zerową dotacją) będzie rokiem prawdziwej eksplozji kosztów dla placówek zdrowotnych. Po pierwsze, od 1 stycznia wejdzie w życie całkowite uwolnienie cen energii. Po drugie, wyraźnie wzrasta płaca minimalna – chodzi zarówno o wzrost nominalny, jak i przepis, który nie pozwala na wliczanie do niej dodatku stażowego. Struktura płac w ochronie zdrowia jest zaś taka, że – przynajmniej na razie – to zmiany w ogólnie obowiązującej płacy minimalnej stanowią – w segmencie płac – największe obciążenie dla świadczeniodawców. Kołem ratunkowym, które Ministerstwo Zdrowia rzuciło świadczeniodawcom, jest zamrożenie (do czerwca 2020 roku) podwyższonej kwoty bazowej. Od 1 stycznia 2020 roku miała stanowić równowartość średniej krajowej za poprzedni rok, czyli ok. 5 tysięcy złotych, po nowelizacji ustawy uchwalonej w lipcu, od 1 lipca 2019 roku, przez następnych dwanaście miesięcy, będzie wynosić 4,2 tys. zł – pracownicy w tym roku zyskują, ale od 1 stycznia 2020 roku o wiele więcej stracą. To pokazuje zresztą, z jaką łatwością Ministerstwo Zdrowia, rząd, mogą manipulować przepisami, by osiągnąć cel – stworzyć dobre wrażenie rozwiązań prospołecznych, propracowniczych. Bez finansowych konsekwencji. Po trzecie, wyraźnie przyspieszająca inflacja, która dodatkowo wpłynie na rachunek kosztów.
To, w największym zarysie, strona kosztowa, nieuwzględniająca rosnącego, w sposób odczuwalny, popytu na świadczenia medyczne. O tym, że ma on silną tendencję wzrostową, świadczą dane GUS na temat wzrostu cen – komercyjne świadczenia podrożały w ostatnim czasie o niemal 6 proc.! To wynik zarówno wzrostu kosztów (prywatni świadczeniodawcy rekompensują go wzrostem cen swoich usług, nie powiększającym się długiem), jak i wzrostu popytu w sytuacji nie zmieniającej się, w najlepszym przypadku, podaży. W najlepszym, bo komentatorzy zwracają uwagę, że liczba specjalistów medycznych w najbliższym czasie będzie spadać.
Po stronie przychodów zaś również fajerwerków nie można się spodziewać. Polska gospodarka (dane za drugi kwartał) rozwija się, na tle Europy, fantastycznie (4,4 proc.), ale nieco wolniej, niż zakładali ekonomiści, a prawdziwym problemem są hiobowe wieści zza zachodniej granicy – Niemcy balansują na granicy recesji. Polski eksport, w dużym stopniu uzależniony od kondycji niemieckiej gospodarki, może przestać być siłą napędową. To pociągnie za sobą stabilizację zarobków (nikt nie mówi o tym, że zaczną spadać, ale prawdopodobne jest zatrzymanie lub radykalne osłabienie tempa wzrostu). Dużym problemem może być również odpływ pracowników zza wschodniej granicy – w tym do Niemiec (recesja nie musi oznaczać zamknięcia rynku pracy, przeciwnie – wielu przedsiębiorców może szukać tańszej siły roboczej, niskie płace w Niemczech ciągle wobec polskich zarobków pozostaną bezkonkurencyjne).
Dynamiczny wzrost składek zdrowotnych, dzięki któremu rząd może się chwalić pokonywaniem kolejnych, symbolicznych, barier (sto miliardów złotych nakładów publicznych na zdrowie, sto miliardów złotych w budżecie NFZ etc.) może w przyszłym roku zacząć hamować, skoro jego kołem napędowym były po pierwsze rosnące płace, po drugie – rosnąca liczba odprowadzających składki. Dlatego też w szufladach rządowych już leżą projekty zmierzające do uszczelnienia systemu składkowego, tak by składki (w tym zdrowotne) były odprowadzane od wszystkich umów-zleceń, być może też od umów o dzieło (to trudniejsze). To może jednak wystarczyć jedynie do zrównoważenia sytuacji, nie do jej radykalnej poprawy.
Trudno oprzeć się wrażeniu, że zmiany na szczytach instytucji odpowiedzialnej za finanse ochrony zdrowia w tak złożonej sytuacji makroekonomicznej świadczą o braku rozwagi. Albo – przeciwnie, realizacji koncepcji, której znaczenie dopiero – gdy fale ucichną – przyjdzie nam zrozumieć.