SZ nr 1–16/2023z 19 stycznia 2023 r.
Minister bez żadnego trybu
Małgorzata Solecka
Adam Niedzielski „jedynką” na poznańskiej liście PiS? Pod koniec 2022 roku minister zdrowia zadeklarował, że przygotowuje się do startu w jesiennych wyborach parlamentarnych. Powód? Poselski mandat i obecność w sejmie przekładają się, zdaniem Niedzielskiego, na większą skuteczność w przeprowadzaniu kluczowych decyzji. Skoro już o skuteczności mowa…
Wostatnim roku Adam Niedzielski szczególnie upodobał sobie Wielkopolskę jako cel ministerialnych wojaży – i, podobno, nie bez przyczyny. Szef resortu zdrowia ma negocjować z kierownictwem Prawa i Sprawiedliwości pierwsze miejsce na poznańskiej liście kandydatów do sejmu. To odważny krok, biorąc pod uwagę, że Poznań to jeden z bastionów Koalicji Obywatelskiej (w ostatnich wyborach ponad 45 proc. głosów i połowa z dziesięciu mandatów). Poprzednik Niedzielskiego, prof. Łukasz Szumowski, mierzył raczej zamiar podług sił, startując z Płocka, gdzie konkurować musiał raczej z kolegami z Solidarnej Polski niż z politycznymi przeciwnikami.
Trudno powiedzieć, co Adam Niedzielski – od urodzenia związany ze stolicą – będzie miał do zaoferowania akurat poznanianom, poza oczywiście kartonowymi czekami, z którymi może przyjeżdżać do szpitali. Może więc warto spojrzeć szerzej i sprawdzić listę dokonań i sukcesów, skutecznie (z)realizowanych projektów? Choćby tych najważniejszych.
Wzrost wydatków na zdrowie. Tu skuteczności ministrowi zdrowia odmówić nie sposób. W końcówce 2022 roku, jako pierwszy szef resortu w historii, doprowadził do wyzerowania wydatków budżetu państwa na świadczenia zdrowotne, przeprowadzając z sukcesem (choć nie bez problemów) proces legislacyjny nowelizacji ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, która w skrócie – choć merytorycznie poprawnie – winna się zwać ustawą 5 proc. PKB na zdrowie. Mimo zamieszania w Komisji Zdrowia, która w pierwszym czytaniu projekt rządowy odrzuciła (ale po upływie niespełna doby „naprawiła” swój „błąd”), mimo weta senatu ustawa, która uszczupla finanse systemu ochrony zdrowia o ok. 13 mld zł, w 2023 roku weszła w życie. A minister nie ma sobie nic do zarzucenia, stawiając krytykom tego rozwiązania pytanie bynajmniej nie retoryczne: – Na co niby nie wystarczy pieniędzy?
Nakłady na ochronę zdrowia, według rządu, są gwarantowane przez ustawę 7 proc. PKB na zdrowie i… rosną jak szalone. Kancelaria Premiera ogłosiła 3 stycznia (zresztą po raz kolejny), że zaplanowane na 2023 rok ponad 165 mld zł to 115 proc. więcej niż wynosiły wydatki publiczne na zdrowie w 2015 roku i będzie to już 6,3 proc. PKB. Nie wspomniano, że PKB z 2021 roku, i można by się zastanawiać, czy nie podlega to nowym regulacjom, które zabraniają wprowadzania konsumentów w błąd fałszywymi promocjami i nakazują sprzedawcom podawanie pełnych danych, na podstawie których potencjalny klient może sobie wyrobić zdanie nie tylko o atrakcyjności, ale przede wszystkim prawdziwości oferty. No ale skoro Orlen mógł przez pół roku zawyżać ceny na stacjach benzynowych dla dobra Polaków, by po podwyżce VAT nie odczuli szoku cenowego, rząd może mamić społeczeństwo, że poziom finansowania systemu zbliża się do „dobrego średniego poziomu europejskiego”, bo gdyby Polacy poznali prawdę, mogliby popaść w jeszcze większe przygnębienie – według danych OECD i Komisji Europejskiej ryzyko depresji dotyka ponad sześciu na dziesięciu Polaków. Lub, co być może jeszcze gorsze – nie zagłosować na PiS. Nie tylko w Poznaniu.
Poziom publicznych nakładów na zdrowie – licząc realnie, a nie według ustawowej metodologii – w 2020 roku wyniósł ok. 4,8 proc. PKB, co sytuuje Polskę w absolutnym ogonie państw europejskich – na pewno tych, które należą do klubu UE/EFTA. I choć nominalny wzrost środków jest niezaprzeczalny, zawdzięczamy go z jednej strony rosnącej gospodarce, z drugiej – rozpędzonej inflacji. Dokładnie tak jak podczas grudniowej debaty w senacie mówił Wojciech Konieczny, senator Lewicy: – To nie są prawdziwe nakłady, uwzględniające rosnące koszty. (…) Ludzie też będą więcej zarabiać w przyszłym roku, ale z racji inflacji będą klepali większą biedę. Podobnie będzie w ochronie zdrowia – stwierdził, podkreślając, że gwarancje płynące z ustawy 7 proc. PKB na zdrowie są ułudą. – Będziemy wypełniać warunki z tej ustawy, ale chyba przez dwa lata coś się wydarzyło? Chyba jest jakaś inflacja, chyba coś się dzieje w gospodarce, chyba koszty rosną znacznie bardziej? (…) To jest wytrych, który pozwala mówić, że nakłady rosną. (…) Gdybyśmy mieli deflację, gdybyśmy mieli sytuację odwrotną, to być może można by się tutaj takimi argumentami posługiwać, a tak to są one nieprawdziwe. Nakłady na ochronę zdrowia realnie maleją w stosunku do rosnących kosztów. Stąd zadłużenie szpitali, stąd większe kolejki i zdziwienie Prawa i Sprawiedliwości – bo przecież powinno być lepiej, skoro jest więcej pieniędzy. Jest więcej pieniędzy, ale jeszcze więcej jest kosztów – punktował.
Przygotowanie do tridemii. Jednym z postulatów, jakie mocno wybrzmiewały podczas grudniowego Kongresu Zdrowia Publicznego, który odbywał się na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym, było upowszechnienie i rozpropagowanie – wobec przybierającego na sile sezonu infekcyjnego, który od listopada, nawet października, funkcjonował (wówczas jeszcze jako prognoza) nie jako twindemia, ale wręcz tridemia (COVID-19, grypa, RSV) – testów antygenowych. Dostępnych, szeroko, w szpitalach, w POZ, w aptekach, w miejscach pracy. Testów combo, optymalnie. 5 stycznia minister zdrowia ogłosił, że podpisał przygotowane w trybie pilnym (!) rozporządzenie, które zagwarantuje (?!) pacjentom dostęp do takich – profesjonalnych – testów w poradniach POZ. Kiedy? Nie wiadomo. Kto kupi testy? Bynajmniej nie Rządowa Agencja Rezerw Strategicznych. Nie. Testy mają kupować świadczeniodawcy, zamawiając je w hurtowniach. NFZ zrefunduje zakup (do jakiego limitu?) oraz zapłaci za wykonanie testu.
Reakcja ekspertów i praktyków: szok i niedowierzanie. Bo sezon infekcyjny w pełni, spodziewany szczyt przed nami (przełom stycznia i lutego), a ministerstwo zdaje się robić wszystko, by i tak spóźniona decyzja o wprowadzeniu testów do POZ nie przyniosła efektu w postaci realnej ich dostępności tam, gdzie pacjenci zgłaszają się z objawami infekcji najczęściej (o ile nie zostają w domach). Ale czy naprawdę jest się czemu dziwić, skoro już latem (!) eksperci podnosili, że tegoroczny sezon infekcyjny będzie wyjątkowo trudny (nie były to dywagacje, ale wnioski oparte na twardych danych z półkuli południowej, przede wszystkim z Australii). Wczesną jesienią, obserwując dużo wyższą aktywność RSV, powtarzali apele o wzmocnienie kampanii szczepień przeciw COVID-19, ale przede wszystkim – zmianę decyzji w sprawie szczepień przeciw grypie.
Ministerstwo Zdrowia bowiem już wiosną ubiegłego roku sygnalizowało, że nie będzie kontynuacji bezpłatnych, powszechnych szczepień, a pod koniec sierpnia ogłosiło, że co prawda NFZ zapłaci za samo wykonywanie szczepień, ale za szczepionki – oprócz najstarszych seniorów i kobiet w ciąży – Polacy będą musieli zapłacić (przy czym tylko niektórym będzie przysługiwać częściowa refundacja). Resort wycofał się nawet – ku bezbrzeżnemu zdumieniu specjalistów – ze sfinansowania zakupu szczepionek dla personelu medycznego. Już wtedy eksperci ostrzegali, że zaprzepaszczamy to, co udało się osiągnąć w pandemii, gdy w ostatnich dwóch sezonach zainteresowanie szczepieniami przeciw grypie gwałtownie wzrosło, choć nadal poziom zaszczepienia – mimo blisko stuprocentowego wzrostu – pozostaje na żenująco niskim (to określenie prof. Marcina Czecha) poziomie. 8–9 proc. zaszczepionej populacji – od reszty Europy oddziela nas cywilizacyjna przepaść. Szliśmy jednak przynajmniej we właściwym kierunku, lecz resort zdrowia nie dostrzegł, najwyraźniej, związku między łatwością w dostępie do szczepień i zniesieniem wszystkich barier a poziomem zaszczepienia, bo wszystkie podjęte decyzje szły w dokładnie odwrotną stronę. Szczepienia nie dość, że płatne, to jeszcze dostępne wyłącznie na receptę, wystawianą – a jakże – przez lekarza (lub pielęgniarkę).
Efekt? Przewidywalny. 5 grudnia wiceminister Waldemar Kraska raportował w senacie, że ze szczepień przeciw grypie skorzystało niespełna 650 tysięcy osób. Do początku stycznia ta liczba urosła o kilkadziesiąt tysięcy. Zablokowane poradnie POZ, oblężone oddziały szpitalne (w tym pediatryczne, w Polsce dzieci nie szczepi się niemal wcale), apteki raportujące braki leków przeciwzapalnych i przeciwgorączkowych, absencje w szkołach – resort zdrowia j u ż pod koniec grudnia zapowiedział, że ułatwi dostęp do szczepień. I już na pierwszym styczniowym posiedzeniu sejm zajmie się zmianą przepisów, które umożliwią farmaceutom wystawianie recept. Przy okazji, składając tę obietnicę, wiceminister Kraska ubolewał, że pracownicy służby zdrowia… nie dają społeczeństwu dobrego przykładu, nie szczepiąc się masowo. Oczywiście – powinni. Nie da się jednak ukryć, że bicie się w cudze piersi to coś, co ministerstwu wychodzi (od lat) najlepiej.
Kwestia testów combo i szczepień przeciw grypie to tylko ułamek problemu. Choć na przełomie roku COVID-19, z punktu widzenia nie tyle sytuacji epidemiologicznej, co stabilności systemu ochrony zdrowia, nie był problemem, nie tylko w Polsce, już na początku stycznia ECDC wydało komunikat, wyrażający zaniepokojenie perspektywą szerzenia się w Europie nowego wariantu SARS-CoV-2, czyli Krakena. Dał się on poznać w Chinach jako niezwykle agresywny pod względem zakaźności, o wiele łatwiej przełamujący odporność poszczepienną i naturalną. ECDC prognozuje, że z wariantem, który na przełomie grudnia i stycznia zdominował Amerykę Północną, Staremu Kontynentowi przyjdzie się mierzyć za około miesiąc. Apel o przygotowania w Polsce przechodzi praktycznie bez echa, nie licząc ważnego, ale chyba zignorowanego przez decydentów stanowiska ekspertów Naczelnej Izby Lekarskiej, którzy 5 grudnia przedstawili swego rodzaju plan minimum, obejmujący, między innymi, zintensyfikowanie szczepień przeciw COVID-19 oraz grypie, przynajmniej w grupach zwiększonego ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19. Obydwie kategorie szczepień (stan na początek stycznia 2023 roku) są praktycznie martwe i bardziej zasadne byłoby mówienie o ich reaktywacji niż wzmacnianiu.
Uporządkowanie systemu. „Pakiet Niedzielskiego”, czyli ustawy o jakości w ochronie zdrowia i bezpieczeństwie pacjenta, szpitalnictwie i Krajowej Sieci Onkologicznej nie weszły w życie 1 stycznia i jeśli wejdą (projekt ustawy o jakości na początku stycznia czekał na pierwsze czytanie, projekt ustawy o KSO został przyjęty przez rząd, a projekt – kolejny, po poprzednich, zmiażdżonych w trakcie konsultacji publicznych – ustawy o szpitalnictwie miał status „ktokolwiek widział, ktokolwiek wie”), jest mało prawdopodobne, by przed końcem kadencji odcisnęły swój ślad w realiach systemu.
Jest oczywiście prawdą, że każda podróż zaczyna się od pierwszego kroku. To taki sam truizm jak stwierdzenie, że nie myli się ten, kto nic nie robi. Te stwierdzenia nie oznaczają jednak ani tego, że na pierwszym kroku można pozostać (zwłaszcza jeśli z zacięciem opowiada się o fascynujących przygodach), ani że można – bez konsekwencji – podejmować decyzje oparte na własnych przekonaniach (uprzedzeniach?), a potem nawet się z nich nie wycofywać, tylko nadbudowywać złe decyzje kolejnymi. A to, jak się wydaje, jest modus operandi Ministerstwa Zdrowia w ostatnich latach, co dobitnie pokazują działania w obszarze bieżących, pandemicznych, wyzwań.
Ale i w kwestii snucia opowieści o dokonaniach, gdy jeszcze nie przekroczyło się progu, nie brakuje przykładów. Opieka koordynowana. Perła w koronie, można powiedzieć. Święty Graal zmian systemowych. Uczyniono pierwszy krok – wspaniale. Gorzej, że towarzyszyły temu – jeszcze nawet zanim został wykonany – opowieści o „rewolucyjnej zmianie” dla pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej, choć i eksperci, i praktycy podkreślali, od miesięcy, że będziemy mieć do czynienia z rozłożoną na lata – na wiele lat – ewolucją. Jeszcze gorzej, że zaledwie po trzech miesiącach, gdy wyzwań wcale nie ubyło (mówi o nich wprost choćby konsultant krajowa w dziedzinie medycyny rodzinnej, pełnomocniczka ministra zdrowia ds. wdrażania opieki koordynowanej, prof. Agnieszka Mastalerz-Migas, wskazując na dostępność do specjalistów jako wyjątkowo wąskie gardło modelu koordynacji opieki), wręcz odtrąbiono sukces. – W 2022 dzięki działaniom rządu m.in. (…) poszerzono dostęp do specjalistycznego leczenia za pośrednictwem lekarza pierwszego kontaktu – chwaliła się 3 stycznia Kancelaria Premiera. Pomijając fakt, że lekarz pierwszego kontaktu nie funkcjonuje w systemie już od lat, owo „poszerzenie dostępu” dotyczy na razie bardzo skromnego ułamka i świadczeniodawców, i pacjentów. A opieka koordynowana pozostaje wyzwaniem, a nie – dokonaniem.
System zaś, po ponad dwóch latach rządów Adama Niedzielskiego, bynajmniej nie jest porządkowany „krok po kroku”. Jak w soczewce widać to w obszarze newralgicznym, czyli szpitalnych oddziałach ratunkowych, gdzie działania pozorowane (wymóg tworzenia poradni nocnej pomocy lekarskiej w szpitalach z oddziałami ratunkowymi jako remedium na oblężenie SOR-ów mógłby być trafiony, gdyby nie fakt, że od lat ok. 90 proc. szpitali takie poradnie prowadzi) z niezrozumiałymi, a w każdym razie – niekonsultowanymi: pozostając przy SOR-ach, 4 stycznia Ministerstwo Zdrowia bez uprzedzenia „wyłączyło” możliwość wystawiania skierowań na SOR-y. Samo w sobie nie wydaje się to sprzeczne z logiką i zdrowym rozsądkiem (po co w stanie nagłym skierowanie na SOR, a jeśli nie ma stanu nagłego, pacjent na SOR trafiać nie powinien), tyle tylko – że to kolejna decyzja, która rozwiązuje problem istniejący chyba wyłącznie w głowach kierownictwa resortu, bo lwia część skierowań dotyczy konkretnych oddziałów, a szpitale różnie zarządzają ruchem pacjentów – część „przepuszcza” ich przez oddziały ratunkowe przed decyzją o hospitalizacji. Lekarze, w tym lekarze POZ, kręcą głowami, próbując zrozumieć, co minister chciał osiągnąć.
I, przede wszystkim, dlaczego – znów – się nie konsultował, działając „bez żadnego trybu”.