SZ nr 43–51/2015z 11 czerwca 2015 r.
Mówiły jaskółki, że dobre są spółki
Aleksandra Kurowska
Czy przekształcenie szpitali w spółki faktycznie mogło zwiększyć dostępność świadczeń medycznych albo zatrzymać zadłużanie? Raport NIK w tej sprawie mógł być ciekawym punktem wyjścia do dyskusji o systemie ochrony zdrowia, ale temat przemknął przez media i sejm na płytkim poziomie. Jakie efekty przyniosła flagowa ustawa Ewy Kopacz? Co poszło nie tak?
Fot. Thinkstock
Przez kilka dni kwietnia media bezwiednie powtarzały, że mimo przekształceń szpitali w spółki, kolejki do zabiegów się nie skróciły. Tak jakby od formy prawnej placówek zależała w Polsce w przeważającej mierze dostępność do świadczeń medycznych. A nie od kontraktów z NFZ, zamożności obywateli (w ostateczności mogliby sami kupić świadczenia), liczby lekarzy, skali prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych.
Trochę się udało
Ponad cztery lata temu, w połowie kwietnia, uchwalono ustawę o działalności leczniczej. Ustawa przyniosła sukcesy. Faktycznie, w wielu miejscach zwiększyło się zainteresowanie SPZOZ-ami i zwiększył się nadzór ze strony właścicieli. Do szpitali napłynęły nowe kadry – często stało się tak z powodu kłopotów branży finansowej, w której posady potracili szefowie oddziałów banków, specjaliści od ubezpieczeń. Dopłynęły też pieniądze na choć częściowe oddłużenie. Co się nie zmieniło? Przychody. Kontrakty pozostały na niezmienionym poziomie, wycena za punkt także, o zapłacie za nadwykonania nie wspominając. A dodatkowe pieniądze z działalności komercyjnej to fikcja. I w SPZOZ, i w spółkach samorządowych tylko 10 proc. stanowią dochody spoza kontraktu – wynika z danych firmy Magellan. Podobne dane prezentuje NIK, a w odniesieniu do przychodów z samej sprzedaży (dane ze 142 spółek spośród 172 spółek kapitałowych) informuje, że ze świadczeń komercyjnych pochodziło zaledwie 4,7 proc. przychodów. To pokazuje, że ustawa „nie zagrała” w tym zakresie, w którym twierdzono, że przekształcenie będzie źródłem dodatkowych pieniędzy dla placówek. Ale nie spełniły się za to obawy, że szpitale spółki będą wypychać z kolejek NFZ-owskich pacjentów, by wziąć komercyjnych lub że przestaną wykonywać nierentowne procedury. Po stronie kosztowej też niewiele się zmieniło – nie było do tego pola. W przypadku i spółek i SPZOZ wynagrodzenia stanowią ok. 47 proc. kosztów. Warto zwrócić uwagę, że choć zapowiadano lepsze wykorzystanie pozalekarskiego personelu, z danych NIK wynika, że spółki stawiały jednak na lekarzy. Spośród 25 szpitali przekształconych w latach 2011 – 2013 liczba personelu lekarskiego zatrudnionego w formie umowy o pracę zmniejszyła się z 866 w 2011 r. do 750 w 2014 r. (na dzień 30 kwietnia), przy jednoczesnym wzroście liczby lekarzy zatrudnionych na kontraktach z 960 do 1297. Liczba pielęgniarek zatrudnionych w formie umowy o pracę zmniejszyła się z 3515 do 3230, a na kontraktach pozostała bez zmian (470 osób).Koszty w szpitalnych spółkach miały spadać m.in. dzięki restrukturyzacji, ale do tego trzeba pieniędzy, politycznego i społecznego przyzwolenia. W niewielu miejscach zmiany są więc widoczne. Generalnie NZOZ-y nieco efektywniej wykorzystują materiały oraz energię, ale też nie wszędzie.
Połowa znów się zadłuża
NIK twierdzi, że przekształcenia nie gwarantują poprawy sytuacji finansowej, a odnotowana w latach 2011 – 2013 poprawa wyników finansowych była podobna, jak w nieprzekształconych SPZOZ. I ma twarde dowody na to, że nie tylko garb dawnego zadłużenia ciąży szpitalom. Spośród 16 spółek przekształconych w latach 2011 – 2014, których zobowiązania przejęły jednostki samorządu terytorialnego , w połowie skutkowało to doraźną poprawą wyniku finansowego spółki. W kolejnych latach podmioty te wykazały stratę netto i można spodziewać się, że będą znów się zadłużały.Wciąż po omacku
Za ustawą miało iść wiele innych zmian, od systemowych po, nazwijmy je tak, „narzędziowe”. Nie doczekaliśmy się m.in. systemu bieżącego zbierania danych z placówek. Ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia z 2011 r. obligowała MZ do wydania rozporządzenia w sprawie systemu monitorowania kosztów leczenia i sytuacji finansowo-ekonomicznej podmiotów leczniczych. Rozporządzenie wydano dopiero w połowie 2013 r., ale system wciąż nie działa. MZ podaje dane dla samych SPZOZ, i choć tych systematycznie ubywa, to wysokość zobowiązań wciąż oscyluje w granicach 10 mld zł (od blisko dekady przekracza 9 mld zł, a w 2013 r. zbliżało się nawet do 11 mld zł). Zobowiązania wymagalne SPZOZ wynoszą ok. 2 mld zł. Mimo przekształceń, oddłużeń, dotacji i obowiązkowej spłaty ujemnego wyniku finansowego (gdy chce się nadal utrzymać formę SPZOZ). Ile do tego zadłużenia należałoby dodać ze strony samorządowych spółek? NIK podaje za rok 2013 blisko 2,1 mld zł zobowiązań. To wzrost o 231 proc. w stosunku do 2012 roku. Między latami 2012 a 2011 wzrost zobowiązań wyniósł zaś 143 proc. Tylko jeden spośród 20 kontrolowanych szpitali prowadził rachunek kosztów procedur medycznych. Tylko dwa powołały wyspecjalizowaną komórkę audytu lub rewidenta zakładowego. Placówki radzą sobie jak mogą. NIK potwierdził wiele z tego, co i tak wiedzieliśmy. Ale ważne, że to odnotowano. Blisko połowa spośród 20 kontrolowanych szpitali miała „optymalizator JGP”, który wskazuje, jaką procedurę można wykonać dodatkowo u pacjenta, w celu zakwalifikowania go do wyżej wycenianej przez NFZ grupy świadczeń, niezależnie od rzeczywistych potrzeb zdrowotnych pacjenta.Walizka bez rączki
Część spółek radzi sobie nieźle lub wręcz dobrze. Inne są jak walizka bez rączki – nieść trudno, a trzymać niewygodnie lub wręcz niebezpiecznie. Ale przepakować pacjentów, zwłaszcza w powiatach, nie ma gdzie. O tym, jak skończyłoby się to politycznie – lepiej nie myśleć, bo wciąż pokutuje opinia, że szpital w każdym powiecie być musi, a w większych miastach to i kilka. Coraz częściej poszukiwani są więc asystenci, którzy walizkę wezmą pod pachę, a najlepiej i zainwestują w naprawę. Ciężar ponosi, jeszcze za to zapłaci, ale nie będzie cisnąć na to, by ją sobie przywłaszczyć. Niestety, wiele walizek bez rączek po drodze straciło też inne elementy. I dla tych, którzy patrzą na funkcjonalność bez sentymentów, to nie jest interesujący biznes. W ostatnich tygodniach media obiegły informacje o kolejnych spółkach na granicy bankructwa. Największe firmy, które budują sieci szpitali, mówią o kilkudziesięciu placówkach „do wzięcia” – czy to w formie przejęcia choćby części udziałów, czy też samego zarządzania. Zwłaszcza, że ostatnie wyroki sądów wskazywały na to, że posiadanie szpitali nie jest obowiązkiem powiatu.Potrzebna trzecia droga?
Zdaniem samorządów art. 59 Ustawy o działalności leczniczej, który obliguje je do pokrycia straty SPZOZ lub przekształcenia w spółkę, ewentualnie likwidacji, jest przerzucaniem odpowiedzialności i kosztów. Szpitale i ich właściciele nie mają wpływu np. na wycenę świadczeń, nie mogą odmówić opieki, nawet wiedząc, że za nadwykonania nie dostaną zapłaty.– Art. 59 de facto zmusza jednostki samorządu terytorialnego do dopłat do świadczeń opieki zdrowotnej. Można byłoby raz jeszcze zastanowić się nad wprowadzeniem nowego rodzaju spółki, np. spółki użyteczności publicznej, dla spółek prowadzących działalność leczniczą. Tak, aby podstawowym celem ich działalności nie był zysk, lecz zaspokajanie potrzeb wspólnoty lokalnej – mówi
Agnieszka Rusiecka, naczelnik Wydziału Finansów i Gospodarki Nieruchomościami w Biurze Polityki Zdrowotnej stołecznego ratusza. Warszawa w 2013 r. zadłużone szpitale przekształciła w spółki kapitałowe z przejęciem zobowiązań. Jeden szpital prowadzony w formule prawnej SPZOZ znajduje się nadal w trudnej sytuacji finansowej, ale podejmowane są próby jego restrukturyzacji. Jak wiele i jak długo samorządy i ich szpitale wytrzymają? Coraz częściej buntują się przeciwko zaniżonym wycenom i bijącym w nie zmianom przepisów. Przyszły rok będzie dla nich jeszcze trudniejszy. Teoretycznie wejść mają nowe wymogi dotyczące infrastruktury oraz obowiązkowych ubezpieczeń. Piszę teoretycznie, bo terminy te były już przekładane. Rząd pewnie nie zrobi tego po raz kolejny – ale przynajmniej przy kwestiach dostosowania pomieszczeń i wyposażenia może sięgnąć po rozwiązania takie jak przy lotniskach. Ważne będzie nie samo dostosowanie, ale wykazanie realnych działań na rzecz spełnienia wymogów. Chyba, że jesienią będziemy mieć już inny rząd.