SZ nr 77–84/2018z 11 października 2018 r.
Na straży praw pacjenta
Halina Pilonis
Halina Pilonis: Kto najczęściej w Polsce łamie prawa pacjenta?
Bartłomiej Chmielowiec: Nie da się jednoznacznie odpowiedzieć na to pytanie. Najwięcej skarg pacjentów dotyczy świadczeń szpitalnych, m.in. w zakresie ginekologii i położnictwa, ortopedii i traumatologii narządu ruchu oraz chirurgii. Skargi dotyczą głównie nieprzestrzegania prawa do świadczeń zdrowotnych, udzielania ich niezgodnie z aktualną wiedzą medyczną bądź nienależytą starannością. Jeśli chodzi o SOR-y, pacjenci najczęściej zgłaszają łamanie prawa do natychmiastowego udzielenia pomocy medycznej. Nieco rzadziej naruszane jest prawo do dokumentacji medycznej oraz do poszanowania intymności i godności.
H.P.: Czy za naruszenia praw pacjenta częściej odpowiadają uwarunkowania systemowe czy konkretne osoby?
B.Ch.: W 2017 r. Rzecznik skierował 295 wystąpień, w ramach których stwierdził naruszenie 443 praw pacjenta. W 373 naruszeniach poszczególnych praw pacjenta (tj. 92%), placówki medyczne niezwłocznie przyjęły do realizacji wnioski i zalecenia Rzecznika, co jednoznacznie świadczy o skuteczności i wiarygodności podejmowanych przez Rzecznika działań.
Jeżeli miałbym wskazać na powody tych naruszeń, często byłaby to kompilacja wielu czynników, wzajemnie na siebie oddziałujących. Trzeba podkreślić, iż zasoby kadrowe podmiotu leczniczego, jego wyposażenie, organizacja pracy oraz sytuacja finansowa, mają podstawowy wpływ na proces opieki nad pacjentem. Ograniczone możliwości finansowe wymuszają optymalizację procedur i gospodarne wykorzystanie zasobów będących w dyspozycji.
H.P.: W jaki sposób lekarze nie przestrzegają praw pacjenta?
B.Ch.: Uważam, że nie można tego zagadnienia sprowadzać wyłącznie do odpowiedzialności lekarza – byłoby to niesprawiedliwe i nieuprawnione stwierdzenie wobec tej kluczowej grupy zawodowej. Jak wielkie znaczenie ma współpraca i właściwa komunikacja personelu medycznego (zwłaszcza lekarza) z pacjentem – nie trzeba chyba nikogo przekonywać. Pacjent, który wierzy w proces leczenia, widzi jego sens, ufa lekarzowi i całemu personelowi, jest w diametralnie lepszej sytuacji niż pacjent, który tego poczucia bezpieczeństwa w proces leczenia nie ma. Do głównych obszarów, w których występują nieprawidłowości w realizacji praw pacjenta, należy zaliczyć: udzielanie pacjentom świadczeń zdrowotnych przez podmioty lecznicze bez dołożenia należytej staranności. Pacjenci skarżą się również na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej niezgodnie z wymaganiami aktualnej wiedzy medycznej, m.in. zastosowanie nieodpowiedniego leczenia, brak wdrożenia pogłębionej diagnostyki. Do Biura Rzecznika wpływa także wiele zgłoszeń dotyczących nieprawidłowych procedur ustalania kolejności przyjęcia do podmiotu leczniczego.
H.P.: Czy pacjenci często zgłaszają sprzeciw wobec decyzji lekarskich? Z czym się nie zgadzają?
B.Ch.: W 2017 r. do Rzecznika wpłynęło 15 sprzeciwów, z czego tylko 1 spełnił wymogi formalne i mógł stanowić przedmiot prac Komisji Lekarskiej działającej przy Rzeczniku. Komisja Lekarska uznała ten sprzeciw za bezzasadny. Tematyka sprzeciwów obserwowana na przestrzeni lat jest zróżnicowana. Dla przykładu, jeden ze sprzeciwów dotyczył postawienia przez chirurga wymogu konsultacji psychologicznej przed operacją bariatryczną. Lekarz chciał się upewnić, że pacjent jest zmotywowany, aby przestrzegać diety koniecznej po zabiegu. Inny sprzeciw złożyli rodzice, którzy uważali, że dziecko nie powinno być zakwalifikowane do szczepienia ze względu na stan zdrowia, podczas gdy lekarz był innego zdania.
H.P.: Jak Rzecznik Praw Pacjenta rozwiązuje problemy pacjentów?
B.Ch.: Najistotniejszą cechą obecnego systemu jest różnorodność form działania Rzecznika w zakresie poprawy przestrzegania praw pacjenta – od spraw indywidualnych pacjentów, w tym rozpatrywanych przez rzeczników praw pacjentów szpitali psychiatrycznych po postępowania w sprawach praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów dotyczące ogółu pacjentów, a także możliwość uczestniczenia w sprawach cywilnych na prawach przysługujących prokuratorowi. Rzecznik podejmuje także działania, których celem jest oddziaływanie na cały system ochrony zdrowia. I tak jedynie w latach 2017 i 2018 podjął ponad 200 inicjatyw o charakterze systemowym. Utrzymująca się na stale wysokim poziomie – blisko 50 tys. – liczba zgłoszeń kierowanych do Biura Rzecznika telefonicznie, za pośrednictwem infolinii, potwierdza, że ta forma kontaktu w dochodzeniu praw wciąż jest znaczącą, mocną stroną systemu ochrony praw pacjentów. Jak wynika ze zwrotnych sygnałów od pacjentów, właśnie takich prostych i łatwo dostępnych narzędzi wsparcia oczekują. Nie chcą oni być wyręczani w każdym przypadku przez Rzecznika – oczekują od niego wskazówek, w jaki sposób mogą załatwić swoją sprawę osobiście (mając wsparcie wiedzy i obowiązujących procedur).
H.P.: W jakich przypadkach RPP działa na prawach prokuratora?
B.Ch.: Do końca 2017 r. złożyliśmy 27 powództw. Reprezentujemy tych, którzy nie mają profesjonalnych pełnomocników, najczęściej występujemy w sprawach, w których chodzi o dobro dziecka lub pokrzywdzonym jest niesamodzielny czy nieporadny pacjent.
H.P.: Czy zdarzają się skargi na wymuszenie łapówek przez lekarzy?
B.Ch.: Ostatnio do Rzecznika nie wpływały tego rodzaju skargi. Myślę, że bezwzględna walka z korupcją prowadzona przez policję oraz Centralne Biuro Antykorupcyjne przynosi pozytywne efekty.
H.P.: Poza działaniami niezgodnymi z wiedzą medyczną i niedokładaniem należytej staranności przy wykonywaniu medycznych procedur, co jeszcze oburza pacjentów?
B.Ch.: Brak wzajemnego porozumienia miedzy chorym a personelem medycznym. Wiem, że na problemy w komunikacji składają się przemęczenie lekarzy czy braki kadrowe. Ale pamiętajmy, że właściwie poinformowany, uświadomiony pacjent to partner w trakcie udzielania świadczeń zdrowotnych, nieuświadomiony – to bierny obserwator. Partnerska relacja budzi zaufanie, co ułatwia późniejsze leczenie. Ściśle współpracujemy z samorządami zawodowymi w celu poprawy komunikacji z pacjentem, zwiększenia empatii i skuteczności przekazywania informacji. Budowanie każdego systemu musi zaczynać się od kadr. Dlatego cieszą mnie bardzo informacje o zwiększeniu limitów przyjęć na studia medyczne oraz coraz większe wydatki na ochronę zdrowia.
H.P.: Czy – Pana zdaniem – nasze prawo, w tym konstytucja stoją na straży praw pacjenta? Czy wymagają zmian?
B.Ch.: Konstytucja jest wyjątkowym, jedynym w swoim rodzaju aktem prawnym, który w sposób generalny i stały powinien rozstrzygać o kształcie systemu. Również ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta musi odpowiadać aktualnym potrzebom i oczekiwaniom pacjentów, to dobry moment na dyskusję nad jej nowelizacją. Nie jesteśmy tylko dla pacjentów, ale dla całego systemu ochrony zdrowia. To, do czego pacjent ma prawo, jest obowiązkiem lekarza, pielęgniarki, ratownika medycznego i innych przedstawicieli zawodów medycznych, ale trzeba stworzyć takie warunki, aby możliwe było respektowanie tych praw.
H.P.: Zdaniem Rzecznika wojewódzkie komisje do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych nie są efektywne…
B.Ch.: Obecnie funkcjonujący model pozasądowego dochodzenia roszczeń nie spełnił stawianych przed nim oczekiwań pacjentów, jeśli chodzi o szybkość procedowania spraw. Nie sprawdził się także model ustalania wysokości odszkodowania. Leży to bowiem w gestii szpitali, względnie firm ubezpieczeniowych, które nie są zainteresowane wypłatą wysokich odszkodowań adekwatnych do poniesionych przez pacjentów szkód. Stąd też przypadki skrajnie niskich zaproponowanych odszkodowań w wysokości 1 zł. W efekcie osoby pokrzywdzone muszą występować na drogę sądową, przed którą komisje miały je uchronić. Uważam, że odszkodowanie powinno przysługiwać pacjentowi za zaistnienie zdarzenia niepożądanego, niezależnie, czy doszło do niego w szpitalu, czy też w przychodni. Konstrukcja dochodzenia roszczeń powinna także uwzględniać zasadę „no-fault”, czyli bez orzekania o winie. Instytucja prawna oparta na proponowanym przeze mnie modelu mogłaby być usytuowana np. przy Biurze Rzecznika Praw Pacjenta.
H.P.: Rzecznik Praw Pacjenta interweniował w ubiegłym roku w sprawie niedostatecznej liczby działań profilaktycznych w toku udzielania świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Jak to się skończyło?
B.Ch.: Rzeczywiście pacjenci wskazują, że lekarze rodzinni często odmawiają zlecania badań laboratoryjnych. Wszelkie zmiany mające prowadzić do zwiększenia liczby badań laboratoryjnych wykonywanych w celach profilaktycznych, powinny być zagwarantowane nie tylko przez odpowiedni poziom, lecz również właściwy sposób finansowania świadczeń diagnostyki laboratoryjnej. Jednym z możliwych rozwiązań mogłoby być wyodrębnienie w budżecie POZ funduszu wyłącznie na badania diagnostyczne. W przypadku niewykorzystania tych środków – musiałyby być one obligatoryjnie zwrócone do NFZ. Trzeba pamiętać, iż większość uprawnień Rzecznika Praw Pacjenta ma charakter postulatywny. Wszelkie wnioski de lege ferenda, które zgłaszane są przeze mnie m.in. do ministra zdrowia czy Narodowego Funduszu Zdrowia – wierzę, że są przedmiotem szczegółowej analizy.
H.P.: Nie udało się też Rzecznikowi zmusić resortu zdrowia do zlikwidowania skierowań do okulisty i dermatologa. Czy minister słucha czasem Rzecznika?
B.Ch.: Oczywiście. Zabiegaliśmy o zniesienie opłat w szpitalach za przybywające przy pacjentach osoby bliskie. Chodzi o dzieci i opiekujących się nimi w szpitalach rodziców. Minister uznał nasze argumenty za zasadne i zapowiedział wprowadzenie zmian. Jak wskazują autorytety medyczne opieka rodziców nad dzieckiem w szpitalu wpływa jednoznacznie pozytywnie na proces powrotu do zdrowia. Rodzice oczekują rezygnacji z opłat i możliwości bezpłatnego pobytu w szpitalu przy swoim dziecku. Ponadto kwestia skierowań do okulisty i dermatologa – nie jest jeszcze zamknięta.
H.P.: Liczba skarg w 2017 r. była mniejsza niż w ubiegłych latach. Czyżby można wnioskować, że poprawiła się u nas opieka zdrowotna?
B.Ch.: Jeśli chodzi o stopień przestrzegania praw pacjenta w 2017 i 2018 r. to, niestety, należy postawić wniosek jednoznaczny – przestrzeganie praw pacjenta nie jest satysfakcjonujące i jest to efekt wielu lat zaniedbań. Choć obecnie możemy dostrzec inicjatywy i działania, w szczególności po stronie rządowej – jak funkcjonujący program 75+, tzw. sieć szpitali, zmiany w podstawowej opiece zdrowotnej, obszarów do naprawy jest jeszcze wiele. Reforma służby zdrowia stawia na koordynację opieki nad pacjentem. W ten trend wpisuje się rozwój nowoczesnych technologii – między innymi wprowadzenie e-Zdrowia, a również telemedycyny. Taka zmiana może korzystnie wpłynąć na zwiększenie dostępności pacjentów do świadczeń zdrowotnych – przykładem są usługi świadczone w prywatnych podmiotach leczniczych, które wprowadziły usługę telefoniczną/online wstępnej porady lekarskiej. Myślę też, że przed Rzecznikiem stoi wciąż zadanie jeszcze szerszego dotarcia do pacjentów z informacją, że mają swoje prawa.
H.P.: Jakie działania w związku z tym podejmujecie?
B.Ch.: Istotną częścią działalności Rzecznika jest realizacja projektów informacyjno-edukacyjnych, których celem jest popularyzowanie wiedzy o prawach pacjenta oraz możliwościach ich dochodzenia. Mimo skromnego budżetu (13,5 mln zł) realizujemy w miarę możliwości politykę ,,wychodzenia pracowników zza biurek” i realizację zadań bezpośrednio tam, gdzie problemy faktycznie występują. Współpracujemy z organizacjami pacjentów oraz z samorządami zawodów medycznych. Uczestniczymy w lokalnych imprezach pomocowo-zdrowotnych na terenie całego kraju. Organizujemy bezpłatne wykłady o prawach pacjenta dla pracowników podmiotów leczniczych. Chętnie jeździmy do szkół z prelekcjami. W przyszłym roku wspólnie z lokalnymi samorządami chcemy organizować spotkania dotyczące praw pacjentów.
H.P.: Co uważa Pan za swój największy sukces, a co za porażkę?
B.Ch.: Sukcesem jest każda załatwiona pozytywnie indywidualna sprawa pacjenta, który zgłosił się do Rzecznika o pomoc. Przykładem może być wyegzekwowanie zadośćuczynienia w wysokości 100 tys. zł, gdy tymczasem komisji wojewódzka zaproponowała w sprawie 1 zł. Jeżeli chodzi o wyzwania stojące przed Rzecznikiem, to są to poważne trudności w pozyskaniu i utrzymaniu pracowników. Bardzo duży wpływ mają na to czynniki zewnętrzne. Z jednej strony mamy rekordowo niskie bezrobocie, przez co pracownicy mają większe oczekiwania płacowe. To zjawisko jest szczególnie widoczne w procesie zatrudnienia w administracji publicznej. Rosnąca konkurencja kandydatów do pracy skłania firmy z sektora prywatnego do inwestycji w świadczenia pozapłacowe, czego nie może zaproponować administracja publiczna.