Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 71–74/2005
z 26 września 2005 r.


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Nadciśnienie tętnicze - problem diagnostyczny i terapeutyczny

Andrzej Steciwko

W codziennej praktyce lekarskiej nadciśnienie tętnicze (NT) stanowi jedną z najczęstszych przyczyn wizyt u lekarza, a WHO wpisało je na listę epidemii XXI wieku.

Konsekwencją źle leczonego nadciśnienia jest rozwój schorzeń naczyniowo-sercowych, w tym: choroby niedokrwiennej serca, zawału serca, przewlekłej niewydolności serca, a także udarów mózgowych oraz miażdżycy. W świetle tych faktów i ciągle narastającej liczby zachorowań na NT należy uczulić nie tylko lekarzy, ale i chorych na konsekwencje wynikające z nieleczonego lub źle leczonego nadciśnienia tętniczego.

Organizm ludzki stosunkowo łatwo adaptuje się do podwyższonych, a nawet wysokich wartości ciśnienia tętniczego i przy braku wyraźnych dolegliwości klinicznych bardzo często są one lekceważone, dlatego ciągle aktualny pozostaje problem diagnostyki i terapii NT.

Choroba nadciśnieniowa jest najczęstszą przyczyną nadciśnienia tętniczego krwi (ok. 92–95% ogółu chorych na nadciśnienie), a jej etiologia ciągle pozostaje nie do końca wyjaśniona. Dziś wiemy, że ma podłoże genetyczne, które usposabia do tego typu nadciśnienia. Należy wyraźnie podkreślić, że źle leczona choroba nadciśnieniowa (zwana również samoistnym nadciśnieniem tętniczym) z biegiem lat doprowadza do zmian miażdżycowych w wielu obszarach tętnic i tętniczek, w tym nerkowych.

W ślad za tym rozwija się nefropatia nadciśnieniowa, która stanowi powikłanie nadciśnienia samoistnego, i zamyka koło przyczyn w tego typu nadciśnieniu. Zmiany zachodzące w kłębuszkach nerkowych i tkance śródmiąższowej doprowadzają do niedokrwienia miąższu nerki, a następnie pobudzenia wydzielania przez aparat przykłębuszkowy reniny. W ten sposób zostaje uruchomiony układ renina–angiotensyna–aldosteron (RAA) i w konsekwencji powstaje stały czynnik wywołujący NT, niemożliwy do usunięcia.

Sytuacja ta sprawia, że u pacjenta w przypadku rozwinięcia się nefropatii nadciśnieniowej nadciśnienie będzie występowało do końca życia, a ze strony i pacjenta, i lekarza wymagać będzie to o wiele intensywniejszej terapii hipotensyjnej niż w „czystej” chorobie nadciśnieniowej.

Nadciśnienie tętnicze samoistne stanowi 92–95% przypadków nadciśnienia tętniczego, należy więc wyraźnie podkreślić rolę i znaczenie prawidłowego leczenia hipotensyjnego, związanego z koniecznością zmiany warunków i stylu życia, unikania używek, w tym palenia tytoniu, ograniczenia spożycia soli w diecie, wzmożonej aktywności fizycznej, po to, by m.in. zapobiegać rozwojowi nefropatii nadciśnieniowej, którą nie tylko utrwala, ale i pogłębia samo nadciśnienie, a w wielu wypadkach powoduje, że pojawia się tzw. nadciśnienie oporne na dotychczasową terapię.

Od tego momentu nabiera ono cech nadciśnienia wtórnego. W praktyce lekarskiej nadciśnienie oporne na leczenie hipotensyjne stanowi bardzo istotny problem – nie tylko terapeutyczny, ale również psychiczny.

O nadciśnieniu opornym mówimy, kiedy mimo wdrożenia zmian stylu życia: wyeliminowania używek (kawa, mocna herbata, palenie tytoniu) i stosowaniu co najmniej 3 leków hipotensyjnych w odpowiednich dawkach, w tym leków moczopędnych, nie udaje się wystarczająco obniżyć ciśnienia skurczowego i rozkurczowego poniżej wartości 140/90 mmHg.

Wśród przyczyn wiodących do nadciśnienia opornego na leczenie należy wymienić nadciśnienie wtórne, wcześniej nie rozpoznane. W wielu przypadkach spowodowane jest to przez niewłaściwą i/lub niepełną diagnostykę. Wykrycie przyczyn wiodących do nadciśnienia wtórnego ma zaś istotny wpływ na postępowanie terapeutyczne i zawsze skłania do usuwania przyczyny, która to nadciśnienie wywołuje.

Usunięcie przyczyny wywołującej nadciśnienie wtórne skutkuje najczęściej uregulowaniem się ciśnienia tętniczego krwi, a zatem odstawieniem leków hipotensyjnych. Musimy zdawać sobie sprawę, że nie wszystkie przyczyny nadciśnienia tętniczego wtórnego mogą być całkowicie usunięte, co powoduje konieczność podtrzymania terapii hipotensyjnej, ale przy zastosowaniu mniejszych dawek leków.

W każdej sytuacji rozpoznania nadciśnienia opornego na leczenie należy skierować chorego do nefrologa (lub innego specjalisty), który przeprowadzi pełną diagnostykę i terapię choroby podstawowej, będącej przyczyną nadciśnienia. Rozpoznanie nadciśnienia wtórnego dotyczy najczęściej ludzi młodych, do 30. r.ż. lub starszych, powyżej 50. r.ż.

Wtórną przyczynę nadciśnienia tętniczego sugerują oprócz wieku: bardzo wysoki wzrost ciśnienia tętniczego, nagły początek, mała skuteczność leczenia hipotensyjnego. Nadciśnienie wtórne ma najczęściej przyczyny nerkowe, endokrynologiczne i naczyniowe. Przyczyny nerkowe to: ostre i przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek i inne śródmiąższowe zapalenia nerek, wielotorbielowatość i torbiele pojedyncze nerek, nefropatia cukrzycowa, refluksowa, analgetyczna i nadciśnieniowa. Obecnie nieco rzadziej obserwuje się amyloidozę nerek i gruźlicę nerek.

Przyczyną nadciśnienia wtórnego pochodzenia nerkowego mogą być również wady nerek, takie jak agenezja lub aplazja nerki, nerka płatowata, nerka podkowiasta, nerka położona ektopowo, nerki wędrujące (w tym nerka opadająca).

Wśród najczęstszych przyczyn endokrynologicznych wiodących do nadciśnienia wtórnego wymienia się nadczynność tarczycy, chorobę i zespół Cushinga, akromegalię, guz chromochłonny i menopauzę. Do przyczyn naczyniowych zalicza się natomiast: zmiany miażdżycowe aorty i drobnych tętnic, koarktację aorty, zwężenie tętnicy nerkowej, naczynia dodatkowe nerek, niedomykalność zastawki aortalnej.

Istnieją też inne przyczyny wtórnego nadciśnienia, ale występują nieco rzadziej, wśród nich należy pamiętać o niektórych hormonalnie czynnych guzach przewodu pokarmowego.

Celem właściwego zdiagnozowania nadciśnienia wtórnego pochodzenia nerkowego należy wykonać szereg badań z grupy podstawowych: badanie ogólne i posiew moczu (w przypadku podejrzenia o infekcję układu moczowego), badanie morfologiczne krwi, rtg jamy brzusznej i USG nerek, oznaczenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy krwi, a najlepiej klirensu kreatyniny jako badania najdokładniej odzwierciedlającego funkcję nerek. W niektórych uzasadnionych przypadkach – też urografię czy cystografię mikcyjną, a w przypadkach kłębuszkowych zapaleń nerek o charakterze przewlekłym – biopsję nerek.

W części przypadków tego typu nadciśnienia wczesne rozpoznanie przyczyny prowadzi do wyleczenia. Podobnie sprawa wygląda w przypadku przyczyn endokrynologicznych i naczyniowych. W grupie tych pierwszych pacjent powinien być skierowany do endokrynologa, który po wykonaniu badań podstawowych przez lekarza rodzinnego (lekarza poz) wykona odpowiednie badania hormonalne i testy diagnostyczne, a w razie potrzeby – badania za pomocą najnowszych technik tomografii komputerowej.

Natomiast w przypadku tych drugich – pacjent powinien być skierowany do angiologa lub nefrologa w zależności od lokalizacji zmian tętniczych, gdzie wykonane zostaną badania za pomocą USG-duplex-Doppler, aortografia, arteriografia, aortonefrografia lub echokardiografia serca. Również i w tych sytuacjach właściwie i wcześnie postawiona diagnoza i wdrożone w ślad za tym leczenie likwiduje przyczynę wtórnego nadciśnienia tętniczego. Nasze postępowanie w tych sytuacjach likwiduje występujące błędne koło, polegające na tym, że nadciśnienie tętnicze wtórne, utrzymujące się od długiego czasu, doprowadza bez względu na przyczynę do rozwoju nefropatii nadciśnieniowej.

Podsumowując: wcześnie wykryte nadciśnienie tętnicze wymaga właściwej diagnostyki i odpowiedzi na podstawowe pytanie, czy jest to choroba nadciśnieniowa czy nadciśnienie wtórne. W przypadku choroby nadciśnieniowej należy wdrożyć właściwą i skuteczną terapię hipotensyjną. Dziś obowiązuje zasada w leczeniu NT głosząca konieczność leczenia od początku co najmniej dwoma, a nawet trzema lekami (monoterapii obecnie się nie zaleca).

Wśród najczęściej zalecanych leków hipotensyjnych wymienia się inhibitory ACE, leki moczopędne oszczędzające potas lub furosemid (diuretyki pętlowe), betablokery, inhibitory kanału wapniowego, a w ostatnim okresie – leki z grupy antagonistów receptorów angiotensyny II.

Skutecznie leczone nadciśnienie tętnicze powinno wynosić poniżej 130/80 mmHg. W przypadku nadciśnienia wtórnego musimy oczywiście od momentu jego podejrzenia lub rozpoznania wdrożyć leczenie hipotensyjne (jak w nadciśnieniu samoistnym) i jednocześnie leczyć jego przyczynę. Właściwe postępowanie wymaga współpracy lekarza rodzinnego z właściwymi specjalistami oraz pomiędzy lekarzem a chorymi i jego rodziną. Jest to wyzwanie stojące i przed lekarzami, i chorymi, gdyż liczba chorych z NT z roku na rok wzrasta.

Prof. dr hab. Andrzej Steciwko, Kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej AM we Wrocławiu, Prezes Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej




Najpopularniejsze artykuły

Programy lekowe w chorobach z autoimmunizacji w praktyce klinicznej. Stan obecny i kierunki zmian – oglądaj na żywo

Tygrys maruder

Gdzie są powiatowe centra zdrowia? Co z lepszą dostępnością do lekarzy geriatrów? A z obietnicą, że pacjent dostanie zwrot kosztów z NFZ, jeśli nie zostanie przyjęty w poradni AOS w ciągu 60 dni? Posłowie PiS skrzętnie wykorzystali „100 dni rządu”, by zasypać Ministerstwo Zdrowia mniej lub bardziej absurdalnymi interpelacjami dotyczącymi stanu realizacji obietnic, złożonych w trakcie kampanii wyborczej. Niepomni, że ich ministrowie i prominentni posłowie w swoim czasie podkreślali, że na realizację obietnic (w zdrowiu na pewno) potrzeba kadencji lub dwóch.

Najlepsze systemy opieki zdrowotnej na świecie

W jednych rankingach wygrywają europejskie systemy, w innych – zwłaszcza efektywności – dalekowschodnie tygrysy azjatyckie. Większość z tych najlepszych łączy współpłacenie za usługi przez pacjenta, zazwyczaj 30% kosztów. Opisujemy liderów. Polska zajmuje bardzo odległe miejsca w rankingach.

VIII Kongres Patient Empowerment

Zdrowie jest najważniejsze, ale patrząc zarówno na indywidualne decyzje, jakie podejmują Polacy, jak i te zapadające na szczeblu rządowym, praktyka rozmija się z ideą – mówili uczestnicy kongresu Patient Empowerment (14–15 maja, Warszawa).

Leki przeciwpsychotyczne – ryzyko dla pacjentów z demencją

Obecne zastrzeżenia dotyczące leczenia behawioralnych i psychologicznych objawów demencji za pomocą leków przeciwpsychotycznych opierają się na dowodach zwiększonego ryzyka udaru mózgu i zgonu. Dowody dotyczące innych niekorzystnych skutków są mniej jednoznaczne lub bardziej ograniczone wśród osób z demencją. Pomimo obaw dotyczących bezpieczeństwa, leki przeciwpsychotyczne są nadal często przepisywane w celu leczenia behawioralnych i psychologicznych objawów demencji.

Worków z pieniędzmi nie będzie

Jeśli chodzi o nakłady, cały czas jesteśmy w ogonie krajów wysokorozwiniętych. Średnia dla OECD, jeśli chodzi o nakłady łączne, to 9 proc., w Polsce – ok. 6,5 proc. Jeśli chodzi o wydatki publiczne, w zasadzie nie przekraczamy 5 proc. – mówił podczas kongresu Patient Empowerment Jakub Szulc, były wiceminister zdrowia, w maju powołany przez minister Izabelę Leszczynę do zespołu, który ma pracować nad zmianami systemowymi.

Pacjent geriatryczny to lekoman czy ofiara?

Coraz częściej, w różnych mediach, możemy przeczytać, że seniorzy, czyli pacjenci geriatryczni, nadużywają leków. Podobno rekordzista przyjmował dziennie 40 różnych preparatów, zarówno tych zaordynowanych przez lekarzy, jak i dostępnych bez recepty. Cóż? Przecież seniorzy zazwyczaj cierpią na kilka schorzeń przewlekłych i dlatego zażywają wiele leków. Dość powszechna jest też opinia, że starsi ludzie są bardzo podatni na przekaz reklamowy i chętnie do swojego „lekospisu” wprowadzają suplementy i leki dostępne bez recepty. Ale czy za wielolekowością seniorów stoi tylko podporządkowywanie się kolejnym zaleceniom lekarskim i osobista chęć jak najdłuższego utrzymania się w dobrej formie?

Wypalenie zawodowe – młodsze rodzeństwo stresu

Wypalenie zawodowe to stan, który może dotknąć każdego z nas. Doświadczają go osoby wykonujące różne zawody, w tym pracownicy służby zdrowia – lekarze, pielęgniarki, ratownicy medyczni. Czy przyczyną wypalenia zawodowego jest przeciążenie obowiązkami zawodowymi, bliski kontakt z cierpieniem i bólem? A może do wypalenia prowadzą nas cechy osobowości lub nieumiejętność radzenia sobie ze stresem? Odpowiedzi na te pytania udzieli Leszek Guga, psycholog specjalizujący się w tematyce zdrowia, opiece długoterminowej i długofalowych skutkach stresu.

Szczyt Zdrowie 2024

Na przestrzeni ostatnich lat nastąpiło istotne wzmocnienie systemu ochrony zdrowia. Problemy płacowe praktycznie nie istnieją, ale nie udało się zwiększyć dostępności do świadczeń zdrowotnych. To główne wyzwanie, przed jakim stoi obecnie Ministerstwo Zdrowia – zgodzili się eksperci, biorący udział w konferencji Szczyt Zdrowie 2024, podczas którego próbowano znaleźć odpowiedź, czy Polskę stać na szeroki dostęp do nowoczesnej diagnostyki i leczenia na europejskim poziomie.

Poza matriksem systemu

Żyjemy coraz dłużej, ale niekoniecznie w dobrym zdrowiu. Aby każdy człowiek mógł cieszyć się dobrym zdrowiem, trzeba rzucić wyzwanie ortodoksjom i przekonaniom, którymi się obecnie kierujemy i spojrzeć na zdrowie znacznie szerzej.

Kształcenie na cenzurowanym

Czym zakończy się audyt Polskiej Komisji Akredytacyjnej w szkołach wyższych, które otworzyły w ostatnim roku kierunki lekarskie, nie mając pozytywnej oceny PKA, choć pod koniec maja powiało optymizmem, że zwycięży rozsądek i dobro pacjenta. Ministerstwo Nauki chce, by lekarzy mogły kształcić tylko uczelnie akademickie.

Pigułka dzień po, czyli w oczekiwaniu na zmianę

Już w pierwszych tygodniach urzędowania minister zdrowia Izabela Leszczyna ogłosiła program „Bezpieczna, świadoma ja”, czyli – pakiet rozwiązań dla kobiet, związanych przede wszystkim ze zdrowiem prokreacyjnym. Po kilku miesiącach można byłoby już zacząć stawiać pytania o stan realizacji… gdyby było o co pytać.

Ile trwają studia medyczne w Polsce? Podpowiadamy!

Studia medyczne są marzeniem wielu młodych ludzi, ale wymagają dużego poświęcenia i wielu lat intensywnej nauki. Od etapu licencjackiego po specjalizację – każda ścieżka w medycynie ma swoje wyzwania i nagrody. W poniższym artykule omówimy dokładnie, jak długo trwają studia medyczne w Polsce, jakie są wymagania, by się na nie dostać oraz jakie możliwości kariery otwierają się po ich ukończeniu.

Diagnozowanie insulinooporności to pomylenie skutku z przyczyną

Insulinooporność początkowo wykrywano u osób chorych na cukrzycę i wcześniej opisywano ją jako wymagającą stosowania ponad 200 jednostek insuliny dziennie. Jednak ze względu na rosnącą świadomość konieczności leczenia problemów związanych z otyłością i nadwagą, w ostatnich latach wzrosło zainteresowanie tą... no właśnie – chorobą?

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Czy NFZ może zbankrutować?

Formalnie absolutnie nie, publiczny płatnik zbankrutować nie może. Fundusz bez wątpienia znalazł się w poważnych kłopotach. Jest jednak jedna dobra wiadomość: nareszcie mówi się o tym otwarcie.




bot