SZ nr 69–70/2000z 31 sierpnia 2000 r.
Nadciśnieniowa choroba nerek
Marek Świtalski
Nadciśnienie tętnicze (NT) prowadzi często do zmian strukturalnych i czynnościowych w nerkach. Nefropatia nadciśnieniowa przez wiele lat nie znajdowała jednak większego zainteresowania, uważano bowiem, że największe zagrożenie dla życia stanowią powikłania nadciśnienia tętniczego ze strony serca i centralnego układu nerwowego. 
Od chwili ogłoszenia raportu US Renal Data System, z którego wynikało, że 25% chorych z nieodwracalną niewydolnością nerek (n.n.n.) wymaga leczenia powtarzanymi dializami, problem ten stał się przedmiotem wnikliwych badań. Okazało się, że zmiany wsteczne w naczyniach nerkowych, kłębuszkach i tkance śródmiąższowej powstają już we wstępnej fazie nadciśnienia tętniczego, kiedy wartości ciśnienia tętniczego są tylko nieznacznie podwyższone. W 1997 r. Fogo i wsp. określili te zmiany jako stwardnienie (nephrosclerosis) nerek w przebiegu nadciśnienia tętniczego.
Proces toczący się w nerkach długo przebiega bezobjawowo. Czasami występują: zmniejszona zdolność zagęszczania moczu i nykturia. Pierwszym objawem jest mikro-albuminuria, tj. wydalenia z moczem 30-300 µg albumin/dobę (20-200 µg albumin/min), stwierdzone co najmniej dwukrotnie. Mikroalbuminurię można wykryć jedynie metodą immunologiczną bądź immunoenzymatyczną. U części chorych we wczesnym okresie nefropatii nadciśnieniowej wykryć można hiperurykemię, a także wzrost wydalania ß2-mikroglobuliny i N-acetylo-ß-D-glukozaminidazy w moczu. Obecnie uważa się, że mikroalbuminuria jest miernikiem upośledzonej zdolności naczyń wewnątrznerkowych do rozkurczu i prawdopodobnie czynnikiem inicjującym proces uszkodzenia tkanki śródmiąższowej nerek oraz cewek nerkowych.
Nadciśnienie tętnicze jest coraz częstszą przyczyną niewydolności nerek. Częstość schyłkowej ich niewydolności związanej z nadciśnieniem tętniczym stale rośnie. W Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej stwardnienie nerek w przebiegu nadciśnienia jest drugą po nefropatii cukrzycowej przyczyną leczenia nerkozastęczego. Im cięższa postać nadciśnienia tętniczego, tym większe ryzyko powstania niewydolności nerek. Progresja nadciśnieniowej choroby nerek i postęp związanej z nią niewydolności nerek pozostają w stałej zależności od średnich wartości ciśnienia w tętnicach. Wzrost tego ciśnienia powoduje skurcz w tętnicach doprowadzających kłębuszków nerkowych. Jego następstwem jest wzrost aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA). Wzrost stężenia angiotensyny II prowadzi do skurczu tętniczki odprowadzającej, co warunkuje utrzymanie ciśnienia filtracyjnego wewnątrz kłębuszka. Odbywa się to jednak kosztem ukrwienia rdzenia nerki, co prowadzi do dalszej utraty nefronów. Nefrony pozostałe przerastają, aby wyrównać obniżoną filtrację.
Dalsze dostarczanie bez ograniczeń soli i wody w pożywieniu zwiększa objętość wewnątrznaczyniową. Utrzymuje się stan pobudzenia układu RAA. Nerki tracą zdolność autoregulacji. Podwyższone ciśnienie tętnicze przenosi się z układu tętniczego na włośniczki kłębuszka nerkowego. Powstaje nadciśnienie śródkłębuszkowe. Powoduje to uszkodzenie błon podstawowych kapilarów kłębuszka. Następstwem jest przechodzenie białek i innych makrocząsteczek do tkanki śródmiąższowej nerek i do moczu. Opór naczyń nerkowych, hiperfiltracja prowadzą do dalszej utraty czynnych nefronów. Wynikiem uszkodzenia nefronów jest najpierw mikroalbuminuria, a następnie białkomocz. Narastający białkomocz jest wyrazem stopniowo pogłębiającej się destrukcji miąższu nerek. Zmiany wsteczne dotyczą również mezangium. Włóknienie, przyrost masy oraz wapnienie tkanki śródmiąższowej to kolejne etapy patogenetyczne choroby nadciśnieniowej. Komórki mezangium, a także komórki nadbłonkowe cewek, pobudzone wchłanianiem białka z moczu cewkowego, uwalniają szereg czynników wzrostowych (angiotensynę II, IL-1, TNFa, IGF-1, EGF i TGF), które potęgują stwardnienie kłębuszków nerkowych.
Stwardnienie naczyniowe nerek wykazuje pewne cechy wspólne z procesem miażdżycowym. Te wspólne elementy to: lokalizacja zmian stwardnieniowych w rozgałęzieniach naczyń nerkowych, przerost błony mięśniowej naczynia oraz częste kojarzenie stwardnienia nerek z chorobą niedokrwienną serca i zmianami miażdżycowymi w tętnicach szyjnych.
Stwardnienie naczyń nerkowych, utrata czynnych nefronów stanowią koło zamachowe wzajemnie potęgujących się procesów patologicznych, takich jak upośledzenie wydalania sodu i wody, zwiększona aktywność układu współczulnego, hiperfiltracja, przyrost masy mezangium i uszkodzenie cewek nerkowych.
Rozpoznanie choroby nadciśnieniowej nie jest łatwe. Skąpoobjawowy lub bezobjawowy przebieg nie ułatwiają zadania. O naczyniowopochodnym stwardnieniu nerek należy myśleć w każdym przypadku pierwotnego nadciśnienia tętniczego, w którego przebiegu pojawia się najpierw mikroalbuminuria, a następnie białkomocz. Trzeba wykluczyć pierwotną nefropatię, w czym nieodzowne jest wykonanie biopsji nerki.
Prawdopodobieństwo rozwoju niewydolności nerek jest większe u kobiet, osób powyżej 50. roku życia i przedstawicieli rasy czarnej.
Aby zapobiec niewydolności nerek, należy dążyć do pełnej kontroli nadciśnienia tętniczego. Redukcja ciśnienia tętniczego do wartości 130/85 mmHg, a nawet poniżej tych wartości, ale do granicy akceptowanej przez pacjenta, pozwala na zahamowanie rozwoju niewydolności nerek. Konieczna jest również dobra kontrola gospodarki lipidowej i węglowodanowej. Należy dążyć do redukcji masy ciała w przypadku wzrostu body mass index-BMI powyżej 25 kg/m2 oraz zalecać umiarkowany wysiłek. Dieta nie powinna zawierać więcej niż 5-6 g sodu (85-100 mmol/l/dobę). W miarę pogłębiającej się niewydolności nerek podaż białka powinna ulec redukcji do 0,4-0,5/kg mc/dobę. Wprowadzenie ograniczenia spożycia białek wymaga starannego prowadzenia bilansu energetycznego, aby nie dopuścić do niedożywienia. Ograniczenie podaży potasu i fosforanów w diecie należy uwzględnić przy obniżeniu klirensu kreatyniny < 30 ml/min.
Leczenie farmakologiczne nadciśnienia tętniczego zezwala na zastosowanie leków ze wszystkich grup farmakologicznych. Często zadowalającą kontrolę nadciśnienia tętniczego można uzyskać dopiero po zastosowaniu leczenia wielolekowego.
Zwykle stosuje się inhibitory enzymu konwertującego bądź blokery receptorów angiotensyny II, o ile nie ma przeciwwskazań do ich wdrożenia. U podstaw tego zalecenia leży fakt większego niż tylko hipotensyjne działania ochronnego na nerki tej grupy leków. Bardzo często konieczne jest włączenie leków moczopędnych z grupy diuretyków pętlowych (furosemid, bumetanid czy rzadziej kwas etakrynowy). Tiazydy oraz diuretyki pętlowe nie powinny być stosowane w przypadku obniżenia klirensu kreatyniny < 30 ml/min.
Nierzadko należy włączyć do leczenia długo działające blokery wolnego kanału wapniowego, które chronią nerki w stopniu porównywalnym z blokerami enzymu konwertującego. Istnieją doniesienia, że leki blokujące kanały wapniowe zapobiegają uszkodzeniu nerek poprzez opóźnienie rozrostu mezangium. Ma to być spowodowane osłabieniem migracji makrocząsteczek do śródmiąższu, ograniczeniem oddziaływania cytokin i czynników wzrostu. Kolejnym elementem korzystnego oddziaływania blokerów kanału wapniowego jest hamowanie czynnika aktywującego płytki krwi i trombiny, a także bezpośrednie hamowanie proliferacji komórek mezangium. Skojarzone leczenie lekami z obu tych grup może być korzystniejsze niż stosowanie każdego z nich z osobna.
Wreszcie – chorzy z opornym nadciśnieniem tętniczym i niewydolnością nerek mogą być leczeni skutecznie minoksydylem. Lek ten silnie rozkurcza naczynia i powinien być kojarzony z blokerem układu adrenergicznego, aby zapobiec odruchowej tachykardii.
Skuteczna kontrola NT u każdego z chorych dotkniętych tym schorzeniem sprzyja nie tylko poprawie jakości ich życia, ale również odsuwa na wiele lat zagrożenie rozwojem nefropatii nadciśnieniowej, nieuchronnie prowadzącej do nieodwracalnej niewydolności nerek.
Dr n. med. Marek Świtalski, Ordynator Oddziału Nefrologicznego, Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Płocku