SZ nr 93–100/2015z 10 grudnia 2015 r.
NFZ obliczył, ile może kosztować starzenie
Aleksandra Kurowska
Gdybyśmy w zeszłym roku mieli strukturę demograficzną taką, jaka czeka nas w roku 2030, na sfinansowanie świadczeń medycznych i refundacji leków Narodowemu Funduszowi Zdrowia potrzebne byłoby dodatkowe 6,4 mld zł. O 12 proc. więcej niż miał.
Opublikowana w listopadzie przez Fundusz „Prognoza kosztów świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia w kontekście zmian demograficznych w Polsce” dotyczy nieuniknionych zmian w finansowaniu publicznej opieki zdrowotnej w ramach poszczególnych rodzajów świadczeń w latach 2020 i 2030.
Czas życia Polaków systematycznie się wydłuża, społeczeństwo się starzeje i koszty opieki zdrowotnej będą rosły. W 2030 r. będzie o dwa miliony więcej osób po sześćdziesiątce niż obecnie – ich liczba wzrośnie do blisko 9,3 mln. Właśnie ich leczenie kosztuje najwięcej. A równocześnie Polaków będzie mniej o 1,5 mln. Ubędzie zwłaszcza osób młodych i w wieku średnim, tych, które generują niskie koszty opieki medycznej (poza kobietami w ciąży), ale za to wyższe przychody ze składek. NFZ w prognozie przyjął wersję minimum. Oszacował koszty z założeniem, że technologicznie, płacowo, cenowo i w innych obszarach związanych z kosztami zatrzymamy się na poziomie bazy z 2014 r. Ta baza to 53 mld zł. W 2020 r. koszty opieki zdrowotnej przy takich warunkach wzrosną o 2,6 mld zł w stosunku do roku 2014, czyli o 5 proc. Na rok 2030 prognozuje się dalszy wzrost – w stosunku do roku bazowego (2014) o prawie 6,4 mld zł, to jest o 12 procent.
Największy nominalny wzrost będzie dotyczył leczenia szpitalnego – ponad 3 mld zł do roku 2030. Refundacja za leki wzrośnie w tym samym okresie o ponad 1,2 mld zł (przy założeniu braku zmian na liście leków refundowanych), czyli o ponad 16 proc. W krótszej perspektywie do roku 2020 wzrost wydatków na refundację oszacowano na 6,5 proc. Dla AOS wzrost między 2014 a 2020 r. ma wynieść 3,3 proc., a w perspektywie 2014 – 2030 – 7,4 proc. Obszar, w którym wydatki szybko będą rosły to m.in. usługi pielęgnacyjno-opiekuńcze, opieka paliatywna i hospicyjna, rehabilitacja i świadczenia odrębnie kontraktowane, leczenie uzdrowiskowe. Wydatki na świadczenia pielęgnacyjno-opiekuńcze mają wzrosnąć według prognozy NFZ aż o 30 proc. – z 1 mld do ok. 1,5 mld zł., przy założeniu, że dostępność do nich będzie równie niska co teraz. Ze względów demograficznych także przed wyborami powracał temat dodatkowego ubezpieczenia pielęgnacyjnego, o którym jako minister pracy mówił Jerzy Hausner. Jednak mimo upływu ponad dekady, dyskusja wciąż jest na bardzo wstępnym etapie, ponieważ żaden rząd nie chce wprowadzać dodatkowych obciążeń i nowych składek.
Faktycznie koszty
są dużo wyższe
Gdyby prognozę odnosić do tego roku, a nie do 2014, koszty już byłyby wyższe niż planowano, a 2016 r. ma przynieść jeszcze większe zmiany. Doszły terapie lekowe, nowe świadczenia, przyjęto, choć jeszcze nie wprowadzono, nowe taryfy w psychiatrii (wzrost wydatków NFZ o 300–400 mln zł). Po raz pierwszy od kilku lat wzrosną już w tym roku wydatki na refundację. Fundusz wyda na nią 11,5 mld zł, o 603 mln zł niż planowano.
Natomiast przyszły rok będzie generować jeszcze większe koszty. Nowy rząd obiecał leki za darmo dla osób 75 plus. Koszt szacowany jest na kilkaset milionów złotych. Ile dokładnie – to będzie zależało, jakie kryteria ograniczające zostaną zastosowane, bo dla wszystkich ten przepis raczej nie będzie. Jeśli będą tylko dla najbiedniejszych, to koszt ok. 200 mln zł rocznie. Poza tym można spodziewać się też nadużyć, gdy część osób uzna, że nie ma co płacić za leki, skoro ma w domu seniora, a narzędzia IT do weryfikacji recept nadal są niewystarczające. Pamiętacie bezpłatne leki dla kombatantów? Nawet drogie pasty do zębów były na nie wypisywane. No cóż, miejmy nadzieję, że teraz tak nie będzie i że leki za darmo nie spowodują brania ich w większej ilości i niebezpiecznych interakcji. Założenie jest takie, że będzie wręcz przeciwnie – ma się zmniejszyć liczba hospitalizacji, bo poprawi się compliance. Tego się trzymajmy.
Procedur, leków będzie coraz więcej. Inflacja medyczna będzie rosła. Zamrożona wycena punktowa w końcu też wzrośnie. A to wszystko powoduje, że w 2030 na leczenie wydamy na pewno o wiele, wiele więcej niż wskazują szacunki.
Ochronić przychody
Mamy już szacunki dotyczące wzrostu kosztów. Pozostaje problem, kto te świadczenia ma realizować i za co. Emigracja osób w wieku produkcyjnym, w tym lekarzy i pielęgniarek, więcej seniorów, mniej pracujących – bo wiek emerytalny ma być obniżony – mogą zwiększyć deficyt w systemie ochrony zdrowia. Nawet jeśli emeryci będą dokładać się składkami lub podatkami od emerytur do publicznej ochrony zdrowia, to mniej niż pracujący. I mniej niż emeryci dokładają obecnie. Tak wskazuje zdrowy rozsądek. Dlaczego? Niezależnie, w jaki sposób ze świadczeń pobierane będą pieniądze na NFZ lub jego instytucjonalnego następcę/następców, emerytury już bardzo spadają i będą nadal spadać. Emerytura liczona według nowych zasad jest o 40 proc. niższa od tzw. starej. Pewnie docelowo coraz większy odsetek będzie pobierał najniższe świadczenie albo wręcz zastąpimy w całości lub w części system ubezpieczeniowy emeryturami obywatelskimi, gwarantowanym przez państwo minimum dla wszystkich.
Kto kosztuje najwięcej?
Mężczyźni, na co wskazuje wiele badań, mniej dbają o siebie. Dane Funduszu wskazują, o ile mężczyźni, jako seniorzy, są drożsi od kobiet. I gdyby rozpatrywać te dane czysto ekonomicznie, to społeczeństwo przyszłości w wersji z „Seksmisji” byłoby znacznie tańsze w utrzymaniu. Zwłaszcza między 71 a 85 rokiem życia, gdy na leczenie mężczyzn, w przeliczeniu na osobę, wydawane jest przynajmniej o jedną trzecią więcej pieniędzy niż na kobiety. Choć wpływa na to pewnie też fakt, że ostatni rok życia jest z reguły najdroższy, a mężczyźni żyją krócej. Po 85 roku życia różnice w kosztach w podziale na płci topnieją, a dla osób 100 plus są niemal niewidoczne.
Inwestujmy w pracowników
Jedynym rozwiązaniem wydaje się inwestowanie w pracowników. Ale z tym jest problem. Z powodów politycznych pieniądze kierowane są przede wszystkim na leczenie niemowląt, dzieci, seniorów. A w podziale na świadczeniodawców – najwięcej trafia wciąż na szpitalnictwo, ale z niego pracujący korzystają rzadziej.
Mimo że od lat mówi się o odwróceniu piramidy zdrowotnej, idzie to bardziej niż opornie. Na podstawie danych NFZ o koszcie udzielanych świadczeń różnym rocznikom Polaków w przeliczeniu na osobę, porównałam, jak zmieniły się wydatki w latach 2010 – 2014. Od 20 proc. do ponad 100 proc. wzrosły wydatki na osoby w wieku 85 lat oraz w wieku 0–1 lat. Po 10 lub kilkanaście proc. wzrosty dotyczyły osób w wieku 79–82, 69–72, 37 lat, 29–31 lat, 15–18 oraz 2–3 lata. Przy czym, dla osób w wieku produkcyjnym dotyczyły de facto ciężarnych i świeżo upieczonych matek. W grupie osób w wieku produkcyjnym zdarzały się nawet spadki wydatków.
Sytuację miała poprawić ustawa o zdrowiu publicznym oraz towarzyszący jej Narodowy Program Zdrowia. Program autorstwa jeszcze poprzedniego rządu, gdy zamykaliśmy wydanie „Służby Zdrowia” był dopiero w konsultacjach. Zaplanowane na niego pieniądze to 140 mln zł rocznie. Po kilka złotych na obywatela, a na dodatek nie do końca są to nowe pieniądze w systemie. Czy rząd zajmie się tym tematem? Zobaczymy. W czasie prac nad ustawą o zdrowiu publicznym i NPR PiS krytykował obcięcie pieniędzy na te cele. Ale wśród celów rządu na najbliższe 100 dni jest wiele kosztownych zadań, a zdrowie publiczne na liście się nie znajduje.
Rozmowa z Małgorzatą Gałązką-Sobotką, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, wiceprzewodniczącą Rady NFZ.
Aleksandra Kurowska: Demografowie od lat ostrzegają nas, że społeczeństwo szybko się starzeje i system ubezpieczeń może tego nie wytrzymać. Ostatnie prognozy NFZ, choć bardzo ostrożne, też są dość alarmujące. Od czego powinniśmy zacząć, by przygotować się do roku 2030, gdy osób po 60. roku życia będzie o 2 mln więcej niż teraz?
Małgorzata Gałązka-Sobotka: Moim zdaniem musimy zadbać o zdrowie osób młodych oraz w wieku produkcyjnym. W exposé premier Beaty Szydło zwrócono uwagę na opiekę nad matkami, dziećmi oraz seniorami. Nie wspomniano natomiast o pracownikach. Może to tylko niedopowiedzenie, ale często pomijani są jako grupa, która przecież w największym stopniu łoży na system zdrowotny i społeczny, zabezpieczając jego stabilizację finansową.
A.K.: Często decydenci uważają, że osoby aktywne zawodowo poradzą sobie same albo chcą część odpowiedzialności zrzucić na pracodawców. I faktycznie coraz więcej osób ma abonamenty i polisy, ale większość pracujących takich świadczeń nie ma.
M.G.-S.: Inwestycje w zdrowie pracowników są bardzo ważne i państwu powinno zależeć, by dobrą opieką objęci byli wszyscy pracownicy. Z jednej strony zdrowy pracownik to wyższa efektywność dla jego pracodawcy, niższe koszty absenteizmu i prezenteizmu, z drugiej zaś wyższa produktywność dla całej gospodarki oraz niższe koszty świadczeń chorobowych dla systemu ubezpieczeń społecznych oraz świadczeń finansowanych przez NFZ. Ale jest też inny, bardzo ważny aspekt dbania o zdrowie osób pracujących. Jeśli we wcześniejszych etapach życia podejmowane były działania profilaktyczne oraz szybko reagowano na pojawiające się problemy zdrowotne,
to w wiek senioralny takie osoby wchodzą w o wiele lepszej kondycji. Mniej kosztuje ich leczenie. Dłużej mogą być aktywne zawodowo. Z tych powodów inwestycje w zdrowie pracowników powinny być absolutnym priorytetem, także dla polityki państwa.
A.K.: Polscy emeryci rezygnują z aktywności zawodowej przede wszystkim ze względu na stan zdrowia i wiek. Kolejne pokolenia np. mniej palą, ale częściej mają problemy ze zdrowiem psychicznym, z kręgosłupem. Co zrobić, by te problemy nie narastały? Pieniędzy w budżecie na zdrowie brakować będzie zawsze.
M.G.-S.: Obecnie Polacy wychodzą z rynku pracy przeciętnie w wieku 55 lat, często właśnie z powodów zdrowotnych. Wydłużenie wieku emerytalnego i likwidacja przywilejów emerytalnych przyniosły pewne efekty, ale część osób z powodu złego stanu zdrowia przechodzi na renty lub pozostaje bez pracy. Pracujemy bardzo intensywnie, żyjemy niehigienicznie, w dużym stresie. Pomimo dużego obciążenia pracą, wciąż nasze wskaźniki wydajności na tle wysokorozwiniętych krajów są niższe, co wywołuje jeszcze większą presję na wyniki. Nie posuniemy się jednak do przodu, jeśli nie nauczymy się dbać o zdrowie również w środowisku pracy. Praca dla wielu osób jest wartością ponadprzeciętną. Daje nie tylko wyższy dochód niż świadczenia społeczne, ale przede wszystkim satysfakcję i poczucie samorealizacji. Oczywiście system ubezpieczeń społecznych czy budżet państwa nie udźwigną wszystkich działań, których podjęcie jest niezbędne, aby kapitał zdrowia osób pracujących był jak najlepiej gospodarowany. Dlatego od lat mówimy o jego uzupełnieniu. To czy miałyby to być dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne w takiej lub innej formie to temat do dyskusji. Ważne jednak, by dyskusjom towarzyszyły konkretne polityczne decyzje, jakie rozwiązanie wybieramy i wspieramy np. ulgami dla pracodawców ponoszących wydatki na dodatkową opiekę zdrowotną lub poprzez stymulowanie rozwoju rynku ubezpieczeń, który zagwarantuje dostępność do dodatkowego zabezpieczenia dla wszystkich pracowników.
A.K.: Politycy o tym wiedzą, ale do podejmowania decyzji nie są skorzy.
M.G.-S.: Podstawą jest dostrzeżenie, że koszty opieki zdrowotnej rosną. Brakuje pieniędzy na zaspokojenie coraz większych potrzeb na oczekiwanym poziomie. Wysokie koszty leczenia seniorów są efektem zaniechań m.in. w zakresie profilaktyki i prewencji we wcześniejszym wieku. O „zdrowej” starości decyduje całe nasze życie. W wieku 67 lat jest już za późno na przeciwdziałanie pewnym chorobom. Dlatego warunkiem naszego wzrostu gospodarczego i społecznego jest optymalizacja wydatków na zdrowie poprzez krytyczną analizę, nie tylko ich wartości, ale również osiąganych efektów. Kluczowa jest zmiana podejścia do wydatków na zdrowie jako inwestycji a nie kosztu.