SZ nr 67–76/2017z 1 września 2017 r.
Nie tylko marihuana
Halina Pilonis
O tym, czy uda się w Polsce zmienić podejście do marihuany, a także o terapii, której celem niekoniecznie jest abstynencja – rozmawiamy z Piotrem Jabłońskim, dyrektorem Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii.
Halina Pilonis: Dziś narkoman przestał się kojarzyć z żebrzącym pod dworcem bezdomnym. Jest nim często dobrze zarabiający i elegancko ubrany pracownik korporacji. Czy charakter uzależnień bardzo zmienił się w ciągu ostatnich lat?
Piotr Jabłoński: Zmienił się i to zdecydowanie. „Monokultura” polskiej heroiny („kompotu”) jest już przeszłością. Obecnie coraz powszechniej mówimy o politoksykomanii, czyli używaniu jednocześnie zarówno alkoholu, substancji nielegalnych – narkotyków, różnego rodzaju leków, jak i tzw. nowych substancji psychoaktywnych – „dopalaczy”. Poza tym problem uzależnień zaczęto w naszym kraju traktować kompleksowo – w kontekście zdrowia publicznego – włączając w jego zakres problematykę uzależnień behawioralnych, pośród których najczęściej znane to te od hazardu, Internetu, gier komputerowych, zakupów, stymulantów poprawiających wydolność organizmu. Często jest też tak, że jedno z uzależnień, np. behawioralne, napędza drugie, „chemiczne”: np. kobiety borykające się z nałogiem niekontrolowanych zakupów w poczuciu winy lub lęku przed jego konsekwencjami sięgają po leki i alkohol. Powołany w 2009 r. Fundusz Rozwiązywania Problemów Hazardowych, którego dysponentem jest Minister Zdrowia, ma za zadanie zajęcie się uzależnieniami behawioralnymi. Krajowe Biuro do Spraw Przeciwdziałania Narkomanii na zlecenie ministerstwa realizuje w jego ramach zadania podnoszące jakość i rozwijające monitoring i badania naukowe, profilaktykę i edukację, wspieranie systemu leczenia i terapii oraz współpracę z samorządami lokalnymi i organizacjami pozarządowymi.
H.P.: Co wynika z waszych badań, od czego najczęściej uzależniają się Polacy?
P.J.: Pierwsze badania wykonane na zlecenie Biura pokazały, że hazard, od którego zaczyna się w Polsce historia systemowego traktowania tej problematyki, był najrzadziej wskazywaną w pomiarze formą uzależnienia. Okazało się, że więcej osób upatruje problem w niekontrolowanych zakupach czy w Internecie. Ogromnym zaskoczeniem był odsetek uzależnionych od pracy. Pracoholizm wskazało jako główny problem aż 10% respondentów. Tylko te dane obrazują, jak diametralnie zmienił się wizerunek osób zagrożonych uzależnieniami i jak zmienia się generalna definicja uzależnienia jako problemu społecznego i zdrowotnego.
H.P.: Wciąż jednak wiele osób nie zdaje sobie chyba sprawy, że można uzależnić się od pracy, Internetu czy zakupów.
P.J.: Te nałogi wpisują się w definicję uzależnień, jeśli prowadzą do szkód zdrowotnych i społecznych, wypadania z ról np. w rodzinie, porzucania obowiązków szkolnych czy zawodowych, niekontrolowanych zachowań, postaw ryzykownych i szkodliwych, czy ograniczenia ważnych aktywności życiowych. Takie zachowania są powszechnie znane w kontekście uzależnień chemicznych. Dlatego terapeuci zajmujący się wcześniej osobami uzależnionymi lub zagrożonymi alkoholizmem czy narkomanią mogą, bazując na swoich umiejętnościach i doświadczeniach, skutecznie pracować w zakresie uzależnień behawioralnych.
H.P.: Czy zmieniły się metody terapii?
P.J.: Pojawiły się nowe sposoby myślenia o naturze uzależnień i nowe narzędzia, np. dialog motywujący. Terapię zaczęliśmy opierać przede wszystkim na danych naukowych potwierdzających ich skuteczność. Jeszcze w latach 80., gdy Marek Kotański rozpoczynał rewolucyjne zmiany w psychiatrii i w metodach terapii osób uzależnionych w Polsce, powszechnie uważano, że uzależniony musi mieć motywację wewnętrzną, aby rozpocząć terapię. Sądzono wówczas, że jeśli jej nie ma, powinien doświadczyć „piekła na ziemi”, aby zrodziła się w nim potrzeba zmiany, czyli stracić dach nad głową, zostać wykluczonym z rodziny, pozbawionym środków do życia, trafić do więzienia itp. Dziś wiemy, że motywacja nie jest stanem, ale procesem. Jeśli nawet jej nie ma, można w nią inwestować i ją rozwijać. Przechodzi ona wiele etapów od stanu, kiedy nawet nie rysuje się jej wizja poprzez rozpoczęcie myślenia o zmianach, gotowość do nich i działanie, ale też załamanie się, czyli tzw. fazę wpadki. Generalnie ten typ myślenia oznacza, że terapeuta może pracować nie tylko z osobami zmotywowanymi.
H.P.: To duży przełom w podejściu do terapii.
P.J.: Zmienił się też cel terapii. Kiedyś była to wyłącznie abstynencja. Jeśli pacjent nie był gotowy, odsyłano go z ośrodka z informacją, że jest „ nie-do-ćpany” i ma się zgłosić, gdy będzie zdecydowany. Niektórzy nie dożyli tego momentu. Dziś wciąż uważamy, że abstynencja jest „złotym celem”, ale nie dla wszystkich osiągalnym. Dlatego pojawiła się filozofia redukcji szkód. Chodzi o wypracowanie zachowań jak najmniej zagrażających zdrowiu i życiu. Celem podstawowym terapii staje się podniesienie jakości życia. Dużym osiągnięciem będzie więc np. zmiana drogi podawania narkotyku, czyli zastąpienie używania dożylnego paleniem. Nie zakładamy przy tym wcale, że uzależniony na tym etapie się zatrzyma, ponieważ wychodzenie z nałogu jest procesem, a nie sytuacją zerojedynkową i pacjent osiągając jakiś – nawet drobny z innej perspektywy – cel nabiera wiary w swoją sprawczość i otwiera przestrzeń do zmian.
H.P.: Takie podejście zmienia organizację systemu leczenia?
P.J.: Obecnie duży akcent kładzie się na leczenie ambulatoryjne. W latach 80. dominowały terapie prowadzone w ośrodkach zamkniętych. Jednak obecnie coraz mniej ludzi jest skłonnych wyłączyć się z życia na dwa lata, aby poddać się leczeniu. Wolą pozostać w miejscu zamieszkania bez rezygnacji z pracy czy rozstania z rodziną. Dziś w Polsce mamy około 80 ośrodków stacjonarnych i ponad 300 ambulatoryjnych. Doświadczenie i dobre praktyki pokazały, że pacjenci chcą mieć zagwarantowany wybór. I ośrodki zamknięte traktowane są obecnie często jako ważna ostateczność. Kluczowe jest też zapewnienie continuum leczenia, a więc dostęp i funkcjonowanie ośrodków dziennych, hosteli czy mieszkań adaptacyjnych dla osób kończących leczenie i zaczynających samodzielne funkcjonowanie w społeczeństwie. Nie do przecenienia jest również możliwość rozszerzania ofert terapeutycznych o ośrodki dla kobiet z dziećmi lub w ciąży, pacjentów z podwójną diagnozą psychiatryczną czy pacjentów z poważnymi deficytami w zdrowiu somatycznym. Nazywamy to filozofią dopasowania się do potrzeb i podążania za pacjentem. W moim przekonaniu kluczowe w takim podejściu jest respektowanie praw człowieka. I nie jest to tylko przejaw pewnej przyjętej filozofii, ale warunek skuteczności terapii.
H.P.: Czy nasze prawo nadąża za tymi zmianami w podejściu do uzależnień?
P.J.: Prawo jest emanacją tego, co myśli społeczeństwo. Niestety, w przypadku narkotyków na jego kształt często wpływa presja społeczna, polityczna czy medialna, a rzadziej wiedza naukowa. W Polsce pojawia się zjawisko „narkofobii” utrudniające racjonalne postawy wobec problemu. A przecież narkotyki są na tyle niebezpieczne, że wcale nie trzeba doprawiać im dodatkowej i nieprawdziwej „gęby”. Polskie prawo narkotykowe jest nastawione na walkę z problemem i dlatego przez lata wytworzył się obraz utożsamiający narkotyki z przestępczością i w konsekwencji osobę uzależnioną z kryminalistą. Jednakże od pewnego czasu coraz silniej podejście do rozwiązywania problemu narkotyków przesuwa się w kierunku zdrowia publicznego. Wprowadzone w 2000 r. restrykcyjne prawo pozwalające karać posiadaczy narkotyków na własny użytek złagodziła zmiana z 2010 r. umożliwiająca zawieszenie lub umorzenie postępowania w przypadku osób posiadających nieznaczne ilości narkotyku, w stosunku do których nie ma interesu społecznego w ich ściganiu. Ma to fundamentalne znaczenie dla profilaktyki i leczenia, gdyż znacznie poszerza dostęp do różnych, alternatywnych do karania, form pomocy. W ciągu pierwszych czterech lat funkcjonowania, zgodnie z danymi Ministerstwa Sprawiedliwości, skorzystano z tej możliwości aż w około 16 tys. przypadków.
H.P.: Jednak w przypadku marihuany świat się liberalizuje i przestaje być ona traktowana jak narkotyk. U nas wciąż jej posiadanie jest karane.
P.J.: Marihuana staje się elementem życia społecznego i wiele osób ma z nią kontakt na zasadzie zaspokojenia ciekawości. Nie omija to Polski. Z badań wynika, że w dużych miastach odsetek osób deklarujących, że miało kontakt z marihuaną wynosi nawet ponad 50%. Przejawem zmian w podejściu do tego zjawiska jest zredefiniowanie uzależnień w klasyfikacji chorób DSM 5. Mówi się tam o zaburzeniach spowodowanych używaniem substancji, co można interpretować w ten sposób, że problemem niekoniecznie jest substancja sama w sobie, tylko zaburzone jej zażywanie. Używanie niektórych substancji staje się coraz bardziej powszechne. Ważne jest jednak również to, jak się ich używa. Np. alkohol spożywany jest powszechnie i jest trwale obecny w naszej kulturze. Jednak w przypadku alkoholu wiemy dokładnie, co jest dopuszczalne, a co nie. W przypadku marihuany powoli zmienia się podejście i coraz powszechniej traktujemy uzależnienie jako problem zdrowotny i społeczny, a mniej kryminalny. Dróg radzenia sobie z nim upatrujemy przede wszystkim w edukacji i profilaktyce oraz szerokim dostępie do leczenia i w respektowaniu praw człowieka. Przykładem jest adaptowany przez nas program krótkoterminowej terapii Candis przeznaczony dla użytkowników marihuany i reklamowany pod hasłem „Nie pozwól, żeby trawa Cię przerosła”, który zyskał nawet poparcie organizacji zabiegającej o legalizację marihuany „Wolne konopie” i jest przez nich również promowany.
H.P.: Ale organizacja „Wolne konopie” uważa, że marihuana nie uzależnia...
P.J.: W przypadku marihuany nie można mówić o takim samym zagrożeniu jak np. heroiny. Kłamstwem byłoby stwierdzenie, że wszyscy po paleniu „trawki” wpadli w nałóg. Ale nie da się przewidzieć, jak potoczy się los osób, które jej regularnie zażywają. Nie mamy narzędzi, by móc oszacować, czy coś, co dla jednej osoby jest epizodem, dla drugiej nie skończy się tragicznymi konsekwencjami. Trzeba też pamiętać, że w średnim i starszym pokoleniu pokutuje wyobrażenie o marihuanie, która już nie istnieje. Ona kiedyś zawierała 0,8–1,2 proc. tetrahydrokanabinolu. Dzisiaj mamy 12, a nieraz 20 proc. THC, więc „siła rażenia” jest nieporównywalna. Niektóre uprawy są celowo modyfikowane genetycznie, aby miały supermoc i łatwiej się sprzedawały.
H.P.: Na czym polega odrębność terapii tego uzależnienia?
P.J.: Osoby uzależnione od marihuany najczęściej nie utożsamiają się z obrazem osoby uzależnionej. Wiele z nich ciągle funkcjonuje w rolach społecznych, rodzinnych i zawodowych. Osoby takie mogą nie odnajdować się w ośrodkach zamkniętych, gdzie przebywają pacjenci z innych grup wiekowych, z innymi doświadczeniami życiowymi i z innym obrazem psychopatologicznym.
H.P.: Czy dopuszczenie do leczenia preparatów na bazie marihuany jest przejawem początku zmiany myślenia o tej substancji?
P.J.: Dopuszczenie preparatów na bazie marihuany do leczenia jest naprawdę wielkim osiągnięciem, bo zwyciężyły względy medyczne i etyczne: danie nadziei osobom cierpiącym i ich bliskim. To wyraźny znak odchodzenia od myślenia narkofobicznego i podejmowania decyzji z pominięciem reakcji zmonopolizowanych przez strach. A kontrowersje dotyczące skuteczności pozostawiono lekarzom i naukowcom.
H.P.: Jak Polska wygląda pod względem liczby osób uzależnionych od narkotyków?
P.J.: W Polsce liczba osób uzależnionych w ostatnich latach systematycznie się zmniejsza i zjawisko to jest potwierdzane przez kilka niezależnych analiz. I tak, zgodnie z badaniem EZOP, przeprowadzonym przez Instytut Psychiatrii i Neurologii, szacowane liczby aktualnych konsumentów narkotyków przekraczają znacznie 300 tysięcy osób, a biorąc pod uwagę górny przedział oszacowania – ponad 400 tysięcy. Kryteria nadużywania spełnia blisko 100 tys. osób, z czego połowa to uzależnieni. Trzeba jednak zaznaczyć, że szacunki liczby osób uzależnionych oparte są na zgłaszalności do leczenia, co oznacza, że mogą być one zaniżone, ponieważ nie wszystkie osoby się leczą. Możemy jednak z pewnością powiedzieć, że jeśli chodzi o heroinę, obserwujemy stały trend spadkowy, a w przypadku amfetaminy, ecstasy, marihuany stabilizacyjny. Nawet w zakresie stanowiących ostatnio duży problem tzw. dopalaczy dynamika wzrostu wygasła.
H.P.: Jak sytuuje to nas na tle Europy?
P.J.: Dla miarodajnego porównywania tego zjawiska stosuje się w Unii Europejskiej, w Europejskim Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomanii, wskaźnik, który mówi o liczbie osób uzależnionych na 1000 mieszkańców. Biorąc go pod uwagę, Polska plasuje się znacznie poniżej średniej europejskiej. Dodatkowo, my w swoich statystykach bierzemy pod uwagę wszystkich uzależnionych, także tych od marihuany. Tymczasem inne europejskie centra najczęściej włączają do tych statystyk tylko użytkowników heroiny, kokainy i innych środków podawanych dożylnie.