Niedoceniana diagnostyka laboratoryjna

Ewa Szarkowska

Coraz więcej Polaków cierpi na choroby cywilizacyjne. Coraz więcej osób
z tego powodu przedwcześnie umiera. To są zgony, których można uniknąć, jeśli w profilaktyce zaczniemy powszechnie wykorzystywać badania laboratoryjne – twierdzą eksperci.

Prof. dr hab. n. med. Bogdan Solnica, wiceprezes Zarządu Polskiego Towarzystwa Diagnostyki Laboratoryjnej nie ma wątpliwości, że medycyna laboratoryjna odgrywa dużą rolę w profilaktyce, przede wszystkim jako narzędzie badań przesiewowych. – Odpowiednio skoordynowane i zaplanowane wykorzystywanie badań laboratoryjnych jako testów przesiewowych pozwala efektywnie wykrywać choroby na wczesnym etapie i zapobiegać ich niekorzystnemu przebiegowi – przekonywał prof. Solnica podczas konferencji „Zdrowa Gospodarka”, która odbyła się w styczniu br. w Warszawie. W opinii specjalisty w Polsce istnieją warunki, żeby to robić. Polskie laboratoria są dobrze wyposażone w odpowiedniej klasy sprzęt, a badania laboratoryjne potrzebne medycynie profilaktycznej nie są skomplikowane i drogie. Nie bez znaczenia jest również to, że w Polsce istnieje ponad 2 tys. laboratoriów rozproszonych po całym kraju, co – zdaniem profesora – ułatwia wykonywanie mądrze zaplanowanej profilaktyki.


Smutne statystyki

Niestety, badania diagnostyki laboratoryjnej wciąż wykorzystywane są w Polsce głównie w medycynie naprawczej. Ich udział w medycynie profilaktycznej jest znikomy. Raport Deloitte „Medycyna laboratoryjna w Polsce – efektywność kosztowa”, który ukazał się w czerwcu 2017 r. dowodzi, że daleko nam pod tym względem do Czech, kraju o podobnych cechach społeczno-ekonomiczno-demograficznych. U naszych południowych sąsiadów częstotliwość badań ryzyka sercowo-naczyniowego na 1000 ubezpieczonych jest 2–3-krotnie wyższa niż w Polsce, a oznaczeń ALT i HBsAg wykonuje się 4–5-krotnie więcej. W Czechach przeprowadza się ponad 1000 wymazów z antybiogramem na 1000 infekcji, podczas gdy w Polsce tylko 70. Czesi wykonują dwa razy więcej (w części ambulatoryjnej 3-krotnie więcej) oznaczenia kreatyniny na 1000 ubezpieczonych, a badań albuminy w moczu – ponad 3 razy więcej. Liczba badań glukozy (łącznie z OGTT) w relacji do wszystkich ubezpieczonych jest ponad 3-krotnie większa. O 30 proc. więcej niż w Polsce wykonuje się również badań hemoglobiny glikowanej na 1000 chorych na cukrzycę (dotyczy to zwłaszcza opieki w ramach POZ).


NIK: potrzebne rozwiązania
systemowe

W 2017 r. na znikomy stopień wykorzystywania w medycynie profilaktycznej badań diagnostyki laboratoryjnej wskazała Najwyższa Izba Kontroli. W raporcie na temat dostępności i finansowania diagnostyki laboratoryjnej w latach 2015–2016, Izba sformułowała do ministra zdrowia wniosek o przygotowanie rozwiązań systemowych zapewniających optymalne wykorzystanie dostępnych badań i ich finansowanie, w szczególności do celów profilaktycznych. NIK argumentowała, że zwiększenie zakresu i liczby wykonywanych badań laboratoryjnych w profilaktyce może przyczynić do zmniejszenia wydatków w ochronie zdrowia poprzez zwiększenie wykrywalności chorób we wczesnym stadium, a w efekcie zmniejszenie liczby zaawansowanych zachorowań, skrócenie czasu leczenia oraz ograniczenie wydatków na terapię.


Próba diagnozy i propozycja
terapii

W ramach ogólnonarodowej debaty o kierunkach zmian w ochronie zdrowia, w listopadzie 2018 r. ukazał się raport „Medycyna pracy i medycyna laboratoryjna w zapobieganiu chorób cywilizacyjnych”. W opinii jego autorów są dwie główne przyczyny zbyt niskiego w stosunku do potrzeb wykorzystania w Polsce badań laboratoryjnych w profilaktyce chorób cywilizacyjnych.

– Po pierwsze, to obecny model finansowania badań w podstawowej opiece medycznej, która nie otrzymuje osobnej zapłaty za to, że zleci pacjentowi badania diagnostyczne w laboratorium. Wręcz przeciwnie, musi finansować te badania ze stawki kapitacyjnej przypadającej na jednego pacjenta. Po drugie, to świadomość społeczna. Osobom najbardziej zabieganym i aktywnym zawodowo bardzo często się nie składa, żeby pójść do lekarza rodzinnego i takie badania wykonać, a paradoks polega na tym, że to właśnie one powinny zwrócić szczególną uwagę na profilaktykę chorób cywilizacyjnych – mówi mec. Tomasz Jaworski z Kancelarii Prawnej Tomasik & Jaworski, która brała udział w opracowaniu raportu.

Zmiana obecnego modelu finansowania diagnostyki w ramach POZ jest jednak – w ocenie autorów dokumentu – scenariuszem trudnym do realizacji, ponieważ ów model wynika z szerszego kompromisu zawieranego przez kolejne rządy ze środowiskiem lekarzy POZ. Dlatego za zasadne uważają przeniesienie części zadań POZ w tym zakresie do służby medycyny pracy. W praktyce oznaczałoby to objęcie osób podlegających profilaktycznej opiece nad pracownikami dodatkowymi badaniami laboratoryjnymi, niesłużącymi bezpośrednio celom orzecznictwa zawodowego.


Dlaczego medycyna pracy?

– Służba medycyny pracy jest bardzo dobrze zorganizowanym i świetnie działającym segmentem naszego systemu ochrony zdrowia. Swoje zadania związane z orzecznictwem wykonuje doskonale i wydaje się, że istnieją w nim pewne rezerwy, które pozwalałyby realizować zadania związane z wczesną profilaktyką chorób cywilizacyjnych – wyjaśnia Tomasz Jaworski.

W Polsce jest prawie 7 tys. lekarzy medycyny pracy, którzy przeprowadzają w skali roku średnio ok. 4,5 mln obowiązkowych badań pracowniczych (wstępnych, okresowych i kontrolnych). Ich opiece podlega populacja prawie 15 mln osób, w tym ponad 12,5 mln pracowników najemnych, pozostałą część stanowią uczniowie i studenci w trakcie praktycznej nauki zawodu. Także profil pacjenta, który trafia do lekarza medycyny pracy, jest idealny do realizacji profilaktycznych badań diagnostycznych w kierunku chorób cywilizacyjnych. To osoba aktywna zawodowo, zasadniczo zdrowa, ale już narażona na czynniki ryzyka chorób cywilizacyjnych, raczej niekorzystająca z diagnostyki profilaktycznej w POZ.


Profilaktyczne badania co 2 lata

Autorzy raportu rekomendują wprowadzenie obowiązku skierowania pracownika przez lekarza medycyny pracy na badania, mające kluczowe znaczenie we wczesnej diagnostyce pięciu chorób cywilizacyjnych: chorób układu krążenia, cukrzycy, chorób wątroby, przewlekłej choroby nerek i niedokrwistości. Samo ich wykonanie zależałoby już – zgodnie z zasadą autonomii pacjenta – od decyzji pracownika. W zaproponowanym panelu badań, które miałby finansować NFZ znalazły się: lipidogram, glukoza i HbA1c, kreatynina, eGFR, ACR (wskaźnik albuminy/kreatyniny), badanie ogólne moczu z oceną elementów upostaciowanych, ALT, AST, HBsAg, anty-HCV Ab, morfologia 5-diff. Każda osoba podlegająca opiece lekarza medycyny pracy korzystałaby z nich w cyklu dwuletnim.

– Takim naturalnym momentem ich przeprowadzenia są badania wstępne i okresowe. Gdyby jednak były wykonywane rzadziej niż co 2 lata, prawo pozwalałoby pracownikowi zgłosić się do lekarza medycyny pracy z prośbą o wystawienie odpowiedniego skierowania wcześniej – wyjaśnia Tomasz Jaworski.

Obecnie lekarz medycyny pracy nie może zlecić dodatkowych badań diagnostycznych, nawet jeśli zauważa taką potrzebę. – W praktyce oznacza to, że jeśli na przykład wynik poziomu cholesterolu jest nieprawidłowy, możemy tylko skierować pacjenta do lekarza POZ, żeby uzyskał badanie pełnego profilu lipidowego. Kiedy tacy pacjenci zgłaszają się po 2 latach na kolejne badania okresowe, to okazuje się, że nie dotarli w tym czasie do POZ i tych badań nie zrobili – podkreśla prof. dr hab. n. med. Jolanta Walusiak-Skorupa, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Pracy.


Ścisła współpraca lekarzy

Pomysł zakłada wzmocnienie realnej współpracy służby medycyny pracy i POZ m.in. poprzez obustronne otwarcie dostępu do dokumentacji medycznej tego samego pacjenta, wzajemne automatyczne włączanie do dokumentacji wyników badań laboratoryjnych pozyskiwanych dla medycyny pracy i POZ.

– Niezwykle ważne jest, aby wyniki badań nie pozostawały w kieszeni pacjenta i w szufladzie lekarza medycyny pracy, ale żeby były też elementem opieki nad pacjentem sprawowanej przez lekarza POZ. Dlatego proponujemy możliwość bezpośredniego kontaktu lekarza medycyny pracy z lekarzem POZ w zakresie opieki nad pacjentem, w przypadku którego badania wykazują albo zagrożenie chorobą cywilizacyjną, albo już jej początki – podkreśla mec. Jaworski.

Pomysłodawcy zwracają uwagę na konieczność ujednolicenia systemu kodowania wykonywanych procedur profilaktycznych i diagnostycznych, co pozwoli ustalić, czy w systemie są rezerwy, a świadczenia nie są dublowane. Docelowo ma to umożliwić utworzenie i udostępnienie pacjentom, lekarzom i płatnikowi publicznemu rejestru świadczeń medycyny laboratoryjnej w ramach szerokiej platformy e-zdrowia. Po analizie doświadczeń wynikających z wprowadzenia proponowanego rozwiązania, podobny pakiet rekomendowanych cyklicznych badań przesiewowych powinien zostać udostępniony pacjentom spoza obszaru działalności służby medycyny pracy, w tym w szczególności dzieciom i młodzieży oraz osobom starszym.


Konieczne zmiany w prawie…

Wdrożenie zaproponowanych rozwiązań będzie wymagało nowelizacji kilku ważnych ustaw. Zdaniem prawników najwięcej zmian należałoby wprowadzić do ustawy o służbie medycyny pracy, aby określić dodatkowe zadania lekarzy medycyny pracy, upoważnić ministra zdrowia do wydania rozporządzenia regulującego zakres, częstotliwości oraz tryb dokumentowania poradnictwa i badań diagnostycznych w kierunku określonych chorób cywilizacyjnych, czy wreszcie wskazać NFZ jako płatnika tychże świadczeń. – Aby wdrożyć nowe mechanizmy współpracy między lekarzami medycyny pracy i podstawowej opieki zdrowotnej lub wzmocnić te już istniejące, należałoby znowelizować ustawę o podstawowej opiece zdrowotnej – mówi mec. Jaworski.

Nieunikniona byłaby także poprawka w ustawie o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, która uprawniałaby osoby ubezpieczone do korzystania z dodatkowych badań laboratoryjnych w ramach badań pracowniczych.


…i budowanie
świadomości Polaków

Prof. Solnica wymienia trzy kluczowe elementy odpowiedniego wykorzystania diagnostyki laboratoryjnej w profilaktyce: świadomość konieczności poddawania się przesiewowym badaniom laboratoryjnym, organizacja i finansowanie. Budowanie tej świadomości musi – jego zdaniem – dotyczyć również ochrony zdrowia, w tym lekarzy, którzy podczas studiów słyszą jak ważna jest profilaktyka, ale później najlepiej czują się w medycynie naprawczej. Budowanie pożądanych postaw wymaga też wsparcia organizacyjnego, tak aby osoby, które nie mają nawyku podawania się diagnostyce, jeżeli nic im nie dolega, powinny być – w pozytywnym tego słowa znaczeniu – do tych badań „doprowadzone”. – To duże wyzwanie – przyznaje prof. Solnica.

Marcin Nowacki, wiceprezes Zarządu Związku Przedsiębiorców i Pracodawców, podkreśla, że w ostatniej dekadzie w świadomości pracodawców, ale i pracowników na temat znaczenia zdrowia i profilaktyki wiele się zmieniło. W propozycji zwiększenia roli lekarza medycyny pracy w profilaktyce chorób cywilizacyjnych, dostrzega szansę na racjonalizację wydatków ponoszonych w związku z absencją chorobową pracowników. Zgodnie z danymi Ministerstwa Zdrowia, tylko w 2017 r. pracodawcy wydali z tego tytułu 5 mld zł. Nowacki zwraca jednak uwagę, że w strukturze osób aktywnych zawodowo jest coraz więcej osób prowadzących działalność gospodarczą, które nie są objęte opieką medycyny pracy, a dopóki czują się dobrze, nie chodzą też do lekarza POZ. – To są osoby chyba najbardziej narażone na stres, bo wracają do domu i ciągle myślą o pracy. Tutaj należy szukać koniecznie jakiegoś kompromisowego rozwiązania systemowego, bo za 5–10 lat takich osób, które będą nam umykały, będzie już bardzo dużo – ostrzega przedstawiciel pracodawców.


Lekarze rodzinni nie mówią NIE

W opinii Jacka Krajewskiego, prezesa Federacji Porozumienie Zielonogórskie – z uwagi na zdrowie publiczne – sam pomysł wykonywania badań laboratoryjnych w celu profilaktyki chorób cywilizacyjnych w ramach medycyny pracy jest ciekawy.

– Gdyby narodowy płatnik był zobowiązany do opłacania badań, których skuteczność i efektywność jest potwierdzona dowodami medycznymi i których wykonanie ma sens, to trudno mieć coś przeciwko temu. Rzeczywiście pacjenci w wieku produkcyjnym często umykają podstawowej opiece zdrowotnej, natomiast nie umkną w badaniach okresowych lekarzowi medycyny pracy. Na pewno byłoby lepiej, gdyby pracujący pacjent mógł wykonać lipidogram u lekarza medycyny pracy i z wynikiem przyjść do nas, niż być kłuty dwa razy, najpierw w ramach badań okresowych, a potem drugi raz w ramach badań przesiewowych w POZ. Tylko czy system będzie stać na to, żeby objąć takim rozwiązaniem całą pracującą populację? – pyta Krajewski.

Prezes Federacji „PZ” zgadza się, że jeżeli z badań zleconych przez lekarza medycyny pracy wynikają wnioski, które przenoszą się na ogólny stan zdrowia pacjenta, to taka informacja dla lekarza rodzinnego byłaby cenna. Z kolei pewne badania, które robi POZ, na pewno by się przydały lekarzowi medycyny pracy, bo wiedziałby na co pacjent choruje, a o czym mu sam nie powiedział.

Jacek Krajewski zwraca jednak uwagę na obowiązujące zasady ochrony wrażliwych danych osobowych, zgodnie z którymi pacjent musi się zgodzić na udostępnienie swojej dokumentacji medycznej innemu lekarzowi, a jeśli takiej zgody nie da, to nic nie można mu zrobić.

– Jeżeli nic się nie zmieni w istniejących regulacjach prawnych, to za każdym razem pacjent będzie musiał wyrazić zgodę na współpracę między lekarzem medycyny pracy i lekarzem POZ i to na piśmie. W praktyce będzie to trudne do zrobienia. Wydaje się, że problemów, utrudniających wdrożenie tego pomysłu w życie, może być więcej, ale jeżeli po policzeniu kosztów efektywność połączenia działań służby medycyny pracy i POZ będzie na tyle atrakcyjna dla systemu, że warto to zrobić, to pewnie determinacji nie zabraknie. Ważne, aby projekt został opracowany bardzo dokładnie, skonsultowany przez wszystkie zainteresowane strony. Muszą być na to środki finansowe i czas, żeby to wdrożyć – podsumowuje prezes Porozumienia Zielonogórskiego.


Czy jest determinacja do zmian?

Jarosław Pinkas, Główny Inspektor Sanitarny i krajowy konsultant w dziedzinie zdrowia publicznego, podczas wspomnianej już konferencji prasowej „Zdrowa gospodarka” zadeklarował jednoznacznie, że będzie wspierał tego typu działania.

– Zdrowie jest inwestycją, a nie ma lepszej inwestycji dla pracodawcy niż inwestycja w zdrowie pracownika. Potrzebne są zmiany legislacyjne. Im szybciej to zrobimy, tym szybciej będą profity zdrowotne dla wszystkich: i dla pracodawców, i dla pracowników – podkreślał Pinkas.
Zdecydowanie bardziej oszczędny, wręcz enigmatyczny w składanych deklaracjach jest resort zdrowia. Na pytanie o szersze możliwości wykorzystania medycyny laboratoryjnej w profilaktyce chorób cywilizacyjnych, rzecznik prasowy informuje jedynie, że „Ministerstwo Zdrowia dokonuje szerokiej analizy oraz konsultacji co do kierunku wprowadzenia zmian w aktualnym porządku prawnym”. Na drugie pytanie, kiedy można się spodziewać projektu zmian obecnych przepisów regulujących opiekę profilaktyczną nad pracownikami, w którym zostaną uwzględnione wnioski powołanego w 2016 r. ministerialnego zespołu do przygotowania propozycji zreformowania systemu służby medycyny pracy, nie odpowiada wcale.


Prewencja tańsza niż leczenie

Może więc warto przywołać w tym miejscu jeszcze raz raport Deloitte dowodzący, iż na zwiększaniu liczby badań laboratoryjnych w celu diagnozowania chorób w mniej zaawansowanych stadiach skorzystają również finanse publiczne i gospodarka ogółem. Jego autorzy, dla cukrzycy i przewlekłej choroby nerek zbudowali dwa modele ekonometryczne, które umożliwiły analizę efektywności kosztowej wczesnego wykrywania tych chorób, na bazie szacunkowej wyceny procedur medycznych oraz oszacowanej liczby chorych. W przypadku modelu cukrzycy analiza dowiodła, że na zwiększeniu liczby badań glukozy o 25 proc. NFZ zaoszczędziłby rocznie 0,5 mld zł, tj. 11 proc. wydatków bezpośrednich na leczenie cukrzycy poniesionych w 2013 r. Uwzględnienie dodatkowo kosztów pośrednich cukrzycy wynikających z obniżonej produktywności chorych zwiększyło korzyści dla gospodarki do ponad 0,8 mld zł rocznie. Analiza efektywności kosztów dowiodła też oszczędności dla NFZ rzędu 93–197 mln zł, tj. 5–9 proc. rocznych kosztów wydawanych na leczenie przewlekłej choroby nerek przy wzroście o 25 proc. liczby badań kreatyniny.

„Oszczędności kosztów bezpośrednich leczenia na poziomie10 proc. rocznie są znaczące, a razem z oszczędnościami kosztów pośrednich nabierają znaczenia makroekonomicznego dla finansów publicznych i gospodarki ogółem. A zatem zintensyfikowanie prewencyjnej diagnostyki dla innych jednostek chorobowych przy wykorzystaniu analizy efektywności kosztowej powinno kształtować politykę zdrowotną w perspektywie średnio- i długofalowej, tj. kilku-, kilkunastoletniej” – podkreślali już półtora roku temu analitycy Deloitte.

Najpopularniejsze artykuły