Nietrzymanie moczu u kobiet - diagnostyka i leczenie

Andrzej Prajsner

Prawidłowo funkcjonujące drogi moczowe zapewniają pełne trzymanie moczu w czasie napełniania i magazynowania go w pęcherzu oraz świadome, swobodne i całkowite opróżnianie pęcherza w czasie mikcji, z możliwością jej dobrowolnego wstrzymania. Warunkiem zapewniającym powyższe właściwości jest prawidłowy stan struktur anatomicznych i ich unerwienie, zarówno somatyczne, jak i wegetatywne.

Zgodnie z powszechnie przyjętą definicją I.C.S. (International Contenence Society), nietrzymanie moczu to stan, w którym niezależna od woli i wykazana w sposób obiektywny utrata moczu przez cewkę moczową stanowi problem higieniczny i socjalny. Stan ten spowodowany może być nieświadomością lub brakiem koncentracji w schorzeniach mózgu z demencją, nieprawidłowością pęcherza z wypieraczem nadczynnym lub niedoczynnym oraz nieprawidłowością mechanizmu zwieraczowego w niedomodze cewki moczowej biernej, lub (i) czynnej.

Niedomoga bierna spowodowana jest nieprawidłowościami anatomicznymi aparatu zawieszającego pęcherz i cewkę moczową, z nieprawidłową lokalizacją szyi i proksymalnego odcinka cewki moczowej, powodującą niewłaściwą transmisję ciśnienia śródbrzusznego w czasie wysiłku i (lub) z osłabieniem czynności zwieracza zewnętrznego cewki moczowej, w konsekwencji czego ciśnienie śródpęcherzowe przerasta ciśnienie śródcewkowe.

Niedomoga czynna spowodowana jest niestabilnością cewki moczowej, czyli spadkiem ciśnienia śródcewkowego bez jednoczesnego przyrostu ciśnienia śródpęcherzowego (w tym, bez udziału wypieracza).

Pełna diagnostyka nietrzymania moczu obejmuje czynności mające w sposób obiektywny wykazać istnienie wycieku moczu z cewki moczowej, jego ilościową ocenę oraz ustalenie okoliczności, w jakich dochodzi do wycieku.

Uwzględniając okoliczności wycieku moczu, wyróżniamy postacie wysiłkowego nietrzymania moczu (stress incontinence), nietrzymania moczu z przynaglenia (urge incontinence) oraz nietrzymanie moczu z przepełnienia (overflow incontinence).

Postacie te mogą występować samodzielnie i wtedy mówimy o tzw. prawdziwej postaci nietrzymania moczu, np. wysiłkowego (genuine stress incontinence) czy z przynaglenia (genuine urge incontinence). Mogą też wystąpić jednocześnie, i wtedy mamy do czynienia z postaciami mieszanymi, z których najczęstszą jest połączenie wysiłkowego z postacią z przynaglenia.

Postać prawdziwego wysiłkowego nietrzymania moczu charakteryzuje się wyciekiem moczu z cewki pod wpływem wzrostu ciśnienia śródpęcherzowego, bez udziału wypieracza, będącego następstwem jedynie wzrostu ciśnienia śródbrzusznego.

Nietrzymanie moczu z przynaglenia jest następstwem nie kontrolowanego skurczu wypieracza, bez udziału ciśnienia środbrzusznego. W tym przypadku mamy do czynienia z pęcherzem nadreaktywnym. Kurczący się wypieracz z przyczyn neurogennych określany jest mianem wypieracza hyperreflektorycznego, a z innych – wypieraczem niestabilnym.

W różnicowaniu należy uwzględnić niestabilność cewki moczowej (nie kontrolowane obniżenie ciśnienia śródcewkowego bez udziału wypieracza i ciśnienia śródbrzusznego), jak również udział tłoczni brzusznej w wyzwalaniu skurczu niestabilnego wypieracza.

Nietrzymanie moczu z przepełnienia oznacza bezwiedne wyciekanie moczu, u chorych z przewlekłym zatrzymaniem moczu, określane mianem moczenia paradoksalnego (ischuria paradoxa), którego tło u kobiet jest najczęściej neurogenne, np. w polineuropatii cukrzycowej lub innej.

W rozważaniach diagnostycznych nietrzymania moczu należy uwzględnić:

* Dolegliwości zgłaszane przez chorego.

* Badanie fizykalne: neurologiczne, urologiczne, ginekologiczne, w tym udokumentowanie wycieku moczu.

* Ocenę czynnościową dolnych dróg moczowych: badaniem urodynamicznym ustalenie warunków, w jakich dochodzi do wycieku.

Wstępna diagnostyka opiera się na określeniu:

* Rodzaju dolegliwości: wyciek moczu z/bez the urge syndrome.

* Intensywności dolegliwości: wyznaczenie częstotliwości incydentów moczenia, liczby wkładek higiencznych.

* Zmienności dolegliwości: zależność od pory dnia, aktywności, od szybkości napełniania pęcherza (ilość i rodzaj przyjmowanych płynów).

* Okoliczności w jakich dochodzi do wycieku: wysiłek, parcie naglące, śmiech.

* Stanu psychicznego.

Analiza wypełnionych przez chorego kwestionariuszy, kart mikcyjnych pozwala na weryfikację wywiadu, obiektywizując go, a przede wszystkim daje nam ocenę ilościową dolegliwości.

W przypadkach współistnienia nie kontrolowanego wycieku moczu przez cewkę moczową należy w sposób obiektyny udokumentować ten wyciek, określając jednocześnie jego stopień. Najczęściej posługujemy się znaną próbą wysiłkową w różnych pozycjach, uzupełnioną testem podparcia.

Bardziej miarodajne są testy wkładkowe (pad test) godzinny i dokładniejszy, 24-godzinny.

Podczas cystometrii – w fazie napełniania – posługujemy się wyznaczeniem najniższego ciśnienia, podczas którego dochodzi do wycieku, czyli LPP: DLPP dla niestabilnego wypieracza oraz wysiłkowego SLPP (cough, valsalva), wyznaczanego dla Pves uzależnionego od Pabd).

Badanie urodynamiczne służy do oceny czynnościowej dolnych dróg moczowych, obu faz mikcji, pozwalając na ustalenie rodzaju dysfunkcji. W przypadku nietrzymania moczu szczegółowej ocenie zostaje poddana faza napełniania pęcherza i magazynowania w nim moczu, w tym stan kontynencji.

Do dyspozycji mamy następujące narzędzia:

* uroflowmetrię naturalną,

* cystometrię konwencjonalną i ciągłą ambulatoryjną,

* profilometrię cewkową i

* badanie ciśnieniowo-przepływowe.

Uroflowmetria i ostatnie badanie służą głównie do oceny fazy opróżniania, a więc pozwalają na ewnentualne wykrycie przeszkody podpęcherzowej lub niedomogi wypieracza.

Przeszkoda podpęcherzowa może być mechaniczna lub czynnościowa. W tym drugim przypadku może być następstwem dyssynergizmu wypieraczowo-zwieraczowego (gładkokomórkowego lub poprzecznie prążkowanego). Należy także pamiętać, że uroflowmetria, jako metoda całkowicie nieinwazyjna, daje nam również cenne informacje, mogące wskazywać, że mamy do czynienia z pęcherzem nadreaktynym. Pojemność czynnościowa u tych chorych jest zmniejszona, czas uzyskania najwyższego tempa przepływu, jak i czas mikcji są skrócone, krzywa mikcyjna przyjmuje "ostry kształt".

Podczas cystometrii dokonujemy przede wszystkim oceny fazy napełniania i magazynowania moczu. Badanie to powinniśmy wykonywać u chorych w pozycji leżącej, siedzącej, a nawet stojącej, z dostępu przezcewkowego, rzadziej nadłonowego. Najlepszym środkiem napełniającym pęcherz moczowy jest jałowa woda destylowana. Pomiarów dokonujemy cewnikami tradycyjnymi lub z czujnikiem montowanym na końcu cewnika, kalibru nie więcej niż 8 F.

Najistotniejszymi parametrami cystometrycznymi, które powinniśmy brać pod uwagę, są:

* FS (pierwsze odczucie), FD (pierwsza potrzeba oddania moczu, SD (silna potrzeba oddania moczu) – wyrażane w ml, co pozwala określić pojemności, przy których badany informuje o swoich potrzebach, jeżeli ma zachowane czucie;

* pojemność cystometryczna (CysCapmax, ml);

* aktywność wypieracza (cm H2O);

* podatność C (ml/cm H2O) wyrażana stosunkiem przyrostu objętości do zmiany ciśnienia. Jest miarą elastyczności pęcherza, jego zdolności do rozciągania;

* LPP: DLPP, SLPP.

Każde badanie powinno być uzupełniane testami prowokacyjnymi (kaszel, tłocznia, zmiana pozycji i prędkości napełniania) służącymi do wyzwolenia nie kontrolowanego skurczu wypieracza z /lub bez wycieku, a w przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu – wykazanie wycieku z cewki, bez obecności skurczu wypieracza. Pozwala to również na wyznaczenie najniższego ciśnienia, zarówno wypieracza, jak i śródpęcherzowego, przy którym następuje wyciek. Są to wspomniane wcześniej LPP. Wyciek moczu przy ciśnieniu 60 cm H2O lub niższym świadczy o dużej niedomodze mechanizmu zwieraczowego.

Pod koniec mikcji polecamy jej wstrzymanie (stop test), co pozwala wyznaczyć ciśnienie izometryczne wypieracza (Piso) oraz ocenić pętlę nerwową odpowiedzialną za zdolność dobrowolnej kontroli nad aktem mikcji.

Faza napełniania pęcherza u chorych z prawdziwym wysiłkowym nietrzymaniem moczu charakteryzuje się:

* prawidłowym czuciem pęcherzowym,

* prawidłową pojemnością czynnościową i cystometryczną pęcherza,

* prawidłową podatnością,

* obecnością wycieku moczu w czasie testu wysiłkowego, bez zmian w ciśnieniu wypieracza (SLPP +),

* stabilną cewką moczową.

Uwzględniając wyniki badania urodynamicznego, możemy przyjąć, że pęcherz nadreaktywny charakteryzuje się:

* nadwrażliwością czuciową,

* zmniejszoną pojemnością czynnościową i cystometryczną,

* zwiększonym napięciem wypieracza w fazie napełniania pęcherza,

* zmniejszoną podatnością, chociaż nie zawsze, oraz

* wyższą wartością Piso, o ile badany jest w stanie dobrowolnie wstrzymać mikcję.

Cechy urodynamiczne nietrzymania moczu z przepełnienia to:

* czucie pęcherzowe osłabione lub jego brak,

* zwiększona pojemność czynnościowa i cystometryczna,

* duże zaleganie moczu po mikcji,

* zwiększona podatność,

* niedoczynny wypieracz w fazie opróżniania.

Kolejnym badaniem oceniającym fazę napełniania i magazynowania jest profilometria cewkowa, która służy do wyznaczenia maksymalnego ciśnienia śródcewkowego, ciśnienia zamykającego cewkę moczową, a także do wyznaczenia długości profilu cewkowego. Wykonujemy ją metodą Browna-Wickhama, cewnikiem dwukanałowym z bocznym otworem lub cewnikiem z dwoma przetwornikami ciśnieniowymi, wysuwanymi ze stałą prędkością, z jednoczesną rejestracją ciśnienia śródpęcherzowego i śródcewkowego. Różnica pomiędzy tymi ciśnieniami stanowi ciśnienie zamykające cewkę moczową, mające w warunkach prawidłowych wartość dodatnią, zarówno w spoczynku, jak i w czasie wysiłku.

Zatrzymanie wyciągania cewnika na pięć minut w momencie, gdy uzyska się maksymalne ciśnienie cewkowe (wtedy otwór rejestrujący ciśnienie cewkowe jest na wysokości zwieracza zewnętrznego cewki moczowej), pozwala na ocenę stabilności cewki moczowej. Cewka moczowa stabilna nie reaguje w tym czasie zmianą ciśnienia (obniżenie Pura). W niestabilności cewki moczowej następuje spadek ciśnienia cewkowego, bez jednoczesnego wzrostu napięcia wypieracza. Test ten pozwala na zróżnicowanie niestabilności cewki moczowej z nadreaktywnym wypieraczem. W obu tych stanach klinicznych następuje nie kontrolowany wyciek moczu z cewki moczowej.

Przydatność profilometrii w diagnostyce różnicowej nietrzymania moczu jest różnie oceniana przez różnych autorów. Niektórzy uważają, że odgrywa raczej rolę w przewidywaniu wyników leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu. Wartości MUP, a przede wszystkim MUCP poniżej 20 cm H2O wskazują na dużego stopnia niedomogę mechanizmu zamykającego cewkę, zwłaszcza intrinsic sphincter. Jeżeli wartość kształtuje się pomiędzy 20 a 50 cm H2O, to dobry wynik leczenia uzyskujemy u 100% leczonych, wybierając metodę typu sling. Przy wyniku < 20 cm H2O wynik dobry spodziewany jest u zaledwie 50% operowanych. Najgorszy, będzie wtedy, gdy wartość MUCP > 50 cm H2O z jednoczesną niestabilnością wypieracza.

Aby uzyskać wiarygodne wyniki testu, należy go wykonywać kilkakrotnie, uzyskując powtarzalność wyniku. Należy podkreślić, że pojedynczy zapis nie gwarantuje wiarygodności wyniku.

Od kilku lat coraz częściej, na razie tylko na Zachodzie, stosowana jest metoda ciągłej, ambulatoryjnej rejestracji parametrów urodynamicznych. Służy temu specjalny rejestrator uzyskanych wartości ciśnieniowych, przepływowych i EMG, dokonywanych przy użyciu cewników pomiarowych z umieszczonymi na nich czujnikami. Rejestracja dokonywana jest najczęściej przez 6 godzin. Napełnianie pęcherza odbywa się w sposób naturalny, z szybkością uzależnioną od aktualnej diurezy. Dane są potem odtwarzane w komputerze.

Bardzo cennym narzędziem diagnostycznym, uzupełniającym wyniki badań ciśnieniowych i przepływowych, jest obrazowanie dolnych dróg moczowych, najlepiej w czasie rejestrowania powyższych parametrów. Może być radiologiczne i ultrasonograficzne, statyczne i dynamiczne. Pozwala na wyznaczanie kątów pęcherzowo-cewkowego, inklinacji cewki i sprzężnej nietrzymania oraz na ocenę konfiguracji dolnych dróg moczowych w spoczynku i podczas wysiłku. Pozwala na określenie typu nietrzymania moczu (wg Greena lub Blaivasa), wykazanie odpływów wstecznych, cech beleczkowania ściany pęcherza oraz na określenie tej grubości. Te ostatnie cechy są bardzo charakterystyczne dla pęcherza nadreaktywnego.

Również wziernikowanie dolnych dróg moczowych może przynieść dodatkowe informacje, pomocne w diagnostyce różnicowej, zwłaszcza pomiędzy przeszkodą czynnościową a mechaniczną (anatomiczną).

Ustalenie właściwego rozpoznania, a więc rodzaju, typu i stopnia nietrzymania moczu jest niezbędne do podjęcia właściwego leczenia. Schemat postępowania przedstawia rycina.

W każdym rodzaju nietrzymania moczu, niewielkiego stopnia, należy podjąć próbę leczenia metodami zachowawczymi, nieinwazyjnymi.

Do dyspozycji mamy wiele metod.

Trening mięśni dna miednicy:

Celem treningu jest zwiększenie masy i siły skurczu ćwiczonych mięśni.

Niezbędnym warunkiem uzyskania dobrego wyniku jest pełna świadomość, że się kurczą ćwiczone mięśnie.

Najczęściej rekomendowany schemat ćwiczeń to utrzymywanie poszczególnych grup mięśniowych w stanie skurczu przez 5-10 sekund, w odstępach 5-8-sekundowych, 3-4 razy, powtarzanych 30-40, a nawet do 100 razy w ciągu dnia.

Istnieje wiele urządzeń ułatwiających trening, jak np. zwykły perineometr zastosowany przez Kegela lub instrumenty wykorzystujące zasadę biologicznego sprzężenia zwrotnego (biofeedback), stosowane przez Burgio i wsp.

Utrzymywanie w pochwie, dwukrotnie w ciągu dnia przez 15 minut, specjalnych wkładek stymulujących mięśnie bywa skuteczniejsze, zwłaszcza u tych kobiet, które nie są w stanie uruchamiać i utrzymywać ćwiczonych mięśni w napięciu. Około 30% kobiet nie jest w stanie spełnić tego warunku, toteż zabiegi są u nich nieskuteczne, pomimo stosowania urządzeń akustyczno-wizualnych, informujących również o sile takiego skurczu.

Skuteczność ćwiczeń mięśni dna miednicy, wprowadzonych przez Hegla w 1948 roku, oceniana jest na 21-84% leczonych kobiet z nietrzymaniem moczu.

Trening pęcherzowy, wspomagany farmakoterapią ma zastosowania u tych kobiet, którym wysiłkowemu nietrzymaniu moczu towarzyszą niekontrolowane skurcze wypieracza. Pozwala on na zmianę dotychczasowych nawyków związanych z mikcją. Przyjmowanie płynów w określonych ilościowo i czasowo porcjach, z jednoczesnym wydłużeniem odstępów pomiędzy poszczególnymi mikcjami, pozwala z czasem zwiększyć pojemność czynnościową pęcherza.

Zarówno trening mięśni dna miednicy, jak i pęcherzowy należy wykonywać przez wiele tygodni, co wymaga cierpliwości ze strony ćwiczącego i prowadzącego leczenie.

Farmakoterapia: agoniści alfa-receptorów, zwłaszcza w kombinacji z estrogenami, poprawiające napięcie mięśni gładkich cewki oraz stan błony śluzowej, są skuteczne jedynie w wysiłkowym nietrzymaniu moczu niewielkiego stopnia. W postaciach mieszanych ze składową urge incontinence stosujemy preparaty antycholinergiczne, np. chlorowodorek oxybutyniny, tolterodynę lub emepronium oraz trójcykliczne preparaty antydepresyjne np. imipramina. Ten ostatni oprócz działania antycholinergicznego, zwiększa opór cewkowy, stymulując adrenergiczne receptory alfa. Duże nadzieje pokładane są w tolterodynie, preparacie antycholinergicznym nowej generacji, będącym selektywnym blokerem receptora muskarynowego M2, znacznie lepiej tolerowanym przez chorych, dającym mniej objawów ubocznych, takich jak: wysychanie jamy ustnej, spojówek, zaparcia czy zaburzenia akomodacji. Ma to szczególne znaczenie dla tych pacjentów, którzy zmuszeni są do długotrwałego leczenia.

Stymulacje elektryczne mięśni dna miednicy używane są zarówno w postaciach urge incontinence, jak i w czystych wysiłkowych. W pierwszej postaci wykorzystywana jest zasada ujemnego sprzężenia zwrotnego, gdy przy wzroście napięcia mięśnia zwieracza cewki moczowej następuje jednoczesne zmniejszenie napięcia wypieracza. W wysiłkowym nietrzymaniu moczu powtarzane stymulacje elektryczne nie tylko wzmacniają masę mięśniową, ale również powodują zmianę charakteru włókien szybko kurczących się na włókna wolnokurczące, charakterystyczne dla składowej wewnątrzcewkowej zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. W ten sposób ulega wzmocnieniu cały mechanizm zwieraczowy, zapewniając poprawę kontynencji.

Jeżeli metody zachowawczego leczenia są nieskuteczne lub rodzaj, a przede wszystkim stopień nietrzymania moczu wskazywał na ich zaniechanie, należy rozważyć leczenie metodami zabiegowymi, mniej lub bardziej inwazyjnymi.

Dobór odpowiedniej metody w leczeniu zabiegowym wysiłkowego nietrzymania moczu, uzależniamy przede wszystkim od ustalenia typu nietrzymania i jego stopnia. W typie I i II, związanym z nadmierną ruchomością podstawy pęcherza i cewki moczowej, przy utracie moczu 3 st. i 4 st. wskazane jest użycie metod suspensyjnych: od strony pochwy, nadłonowej lub laparoskopowej. Natomiast w typie III, przy niewielkim wycieku, należy stosować iniekcje śródcewkowe (teflon, kolagen, tłuszcz czy ostatnio wprowadzone silikonowe kuleczki). Przy większym – metody typu pętlowego (sling), a w ostateczności sztuczny zwieracz. Metody pętlowe są równie skutecze w I i II typie nietrzymania moczu, gdyż jednocześnie poprawiają zawieszenie cewki. Stosuje się różne rodzaje materiału tworzącego pętle: auto- i allogenne tkanki, materiały syntetyczne. Paski te mocujemy za pomocą operacji otwartych (z dostępu nadłonowego lub pochwowego) lub metodami mniej inwazyjnymi, używając specjalnych instrumentów ułatwiających ich założenie, z kotwiczeniem do kości włącznie.

Najpopularniejsze artykuły