SZ nr 67–76/2017z 1 września 2017 r.
Nowotwór GRUBEGO KALIBRU
"Służba Zdrowia"
Rak jelita grubego wciąż zajmuje wysokie miejsce w niechlubnym rankingu najczęściej występujących nowotworów w Polsce. Podobnie jak w przypadku innych chorób onkologicznych, także w przypadku tego nowotworu opracowywane są nowe terapie lekowe, których wskazania terapeutyczne pozwalają na lepsze kontrolowanie postępu choroby. O aktualne możliwości leczenia raka jelita grubego zapytaliśmy prof. Macieja Krzakowskiego, kierownika Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii w Warszawie, Konsultanta Krajowego ds. Onkologii Klinicznej.
„Służba Zdrowia”: Zachorowania na raka jelita grubego to temat coraz częściej obecny w doniesieniach medialnych. Jaka jest epidemiologiczna skala występowania tego nowotworu?
Maciej Krzakowski: Raka jelita grubego rozpoznaje się w Polsce u około 17,5 tys. osób rocznie (tj. u około 7,9 tys. kobiet i około 9,5 tys. mężczyzn). To drugi pod względem częstości występowania nowotwór w naszym kraju (odpowiednio – 10% i 13% wszystkich nowotworów u kobiet i mężczyzn). W Polsce z powodu raka jelita grubego umiera rocznie ok. 5 tys. kobiet (12% wszystkich zgonów) i ok. 6 tys. (12% wszystkich zgonów). Warto podkreślić, że liczba zachorowań na raka jelita grubego w Polsce wyraźnie rośnie, natomiast umieralność się zmniejsza. W większości krajów rozwiniętych wskaźniki zachorowalności w przypadku raka jelita grubego wzrastają przy jednoczesnym zmniejszeniu lub stałym poziomie wskaźników umieralności. Dlatego – pod względem epidemiologicznym – Polska na tle innych krajów wyróżnia się, niestety, negatywną sytuacją.
„SZ”: Czy istnieją metody zapobiegające powstawaniu tego złośliwego nowotworu? Jakie działania profilaktyczne można podjąć, żeby uniknąć zachorowania?
M.K.: Około 25% zachorowań na raka jelita grubego ma tło genetyczne, a w pozostałych przypadkach istnieją przyczyny środowiskowe (przede wszystkim – dietetyczne). Zachorowaniu na raka jelita grubego sprzyjają dieta wysokokaloryczna i bogata w nasycone tłuszcze oraz uboga w błonnik, owoce i warzywa. Ryzyko zachorowania zwiększa nadmierne spożycie alkoholu i palenie tytoniu oraz mniejsza aktywność fizyczna. Czynnikami ryzyka zachorowania na raka jelita grubego są również niektóre choroby zapalne (np. wrzodziejące zapalenie jelita grubego). Przestrzeganie właściwej diety – pod względem eliminowania wymienionych czynników ryzyka – można uznać za postępowanie zapobiegawcze (tzw. profilaktyka pierwotna). Rak jelita grubego jest nowotworem, w którym udowodniono wartość profilaktyki wtórnej. Skrining w kierunku raka jelita grubego polega na wykonywaniu kolonoskopii, która zmniejsza umieralność i – jednocześnie – zachorowalność przez usuwanie stanów przedrakowych (polipy). W przypadku osób o przeciętnym ryzyku rodzinnym zachorowania na raka jelita grubego oraz bez polipowatości i chorób zapalnych kolonoskopię należy wykonać po ukończeniu 50. roku życia (rytm powtarzania badania zależy od uwarunkowań genetycznych i występowania polipowatości). Profilaktyczna kolonoskopia zmniejsza ryzyko zachorowania na raka jelita grubego o 50%.
„SZ”: Jakie są najlepsze metody diagnostyczne wykrywające ten nowotwór? Kto powinien się badać i kiedy? Jakie niepokojące objawy powinny nas skłonić do niezwłocznego zgłoszenia się do lekarza?
M.K.: Rak jelita grubego ma przez dłuższy czas przebieg bezobjawowy, a charakter objawów zależy od umiejscowienia nowotworu. W przypadku umiejscowienia w części bliższej (jelito wstępujące i prawa połowa poprzecznicy) objawy występują później (najczęściej – uczucie zmęczenia i objawy niedrożności), a raki dalszej części jelita grubego powodują biegunki i zaburzenia rytmu oddawania stolca (w części przypadków – obecność krwi w stolcu). W przypadku obu umiejscowień może występować ból brzucha i chudnięcie. Podstawowym badaniem w rozpoznawaniu raka jelita grubego jest kolonoskopia, która powinna być uzupełniona innymi badaniami (badania laboratoryjne krwi, komputerowa tomografia jamy brzusznej i inne).
„SZ”: Czy i w jakich sytuacjach możemy w pełni wyleczyć pacjentów z rozpoznanym rakiem jelita grubego? Czy to częsty dylemat w praktyce klinicznej? Ilu pacjentów możemy w ten sposób ocalić?
M.K.: Zaawansowanie miejscowe i regionalne jest stwierdzane w chwili rozpoznania u około 75% chorych, ale u około 50% chorych poddawanych pierwotnemu leczeniu chirurgicznemu dochodzi do nawrotu. Rokowanie chorych na raka jelita grubego w największym stopniu zależy od zaawansowania nowotworu. W przypadku chorych na raka jelita grubego o zaawansowaniu miejscowym przeżycie pięcioletnie wynosi około 90%, natomiast w sytuacji zaawansowania regionalnego i uogólnienia wymieniony wskaźnik osiąga wartości – odpowiednio – około 70% i 15%. Innymi czynnikami rokowniczymi – w przypadku wczesnego stadium choroby – są m.in. typ histologiczny, liczba zajętych węzłów chłonnych, wartość stężenia CEA (antygen rakowopłodowy) i niektóre czynniki genetyczne lub molekularne (np. niestabilność mikrosatelitarna lub obecność mutacji w genie BRAF). U chorych z przerzutami wyłącznie w wątrobie przeżycie pięcioletnie wynosi około 40% pod warunkiem wykonania wycięcia przerzutów. Przeciętne przeżycie chorych na uogólnionego raka jelita grubego wynosi – w przypadku stosowania nowoczesnego leczenia systemowego – około 24–30 miesięcy.
„SZ”: Jeśli choroba w momencie rozpoznania jest już w stadium zaawansowanym, jakie metody leczenia są dostępne dla pacjenta?
M.K.: Możliwości leczenia zależą od umiejscowienia raka jelita grubego (okrężnica lub odbytnica) i zaawansowania nowotworu (stadium miejscowe, regionalne lub uogólnione). U chorych na raka jelita grubego umiejscowionego w okrężnicy o zaawansowaniu miejscowym lub regionalnym uzyskanie wyleczenia w raku okrężnicy zależy od możliwości przeprowadzenia radykalnego leczenia chirurgicznego oraz zastosowania – w określonych sytuacjach – odpowiedniego pooperacyjnego leczenia uzupełniającego. Natomiast wyleczenie w raku odbytnicy warunkuje właściwe wykorzystanie radykalnego leczenia chirurgicznego (tzw. całkowite wycięcie otaczającej odbytnicę tkanki tłuszczowej i limfatycznej), radioterapii (przedoperacyjna i/lub pooperacyjna) i chemioterapii. W przypadku chorych na uogólnionego raka jelita grubego (tzw. stadium zaawansowane) zawsze należy rozważyć wykonanie – w pierwszej kolejności – wycięcia przerzutów, które w części przypadków powinno być poprzedzone leczeniem systemowym (niekiedy – chemioterapią pooperacyjną).
U chorych, u których nie ma możliwości wycięcia przerzutów, pozostaje wyłącznie leczenie systemowe (chemioterapia samodzielna lub stosowana w skojarzeniu z lekami anty-EGFR lub antyangiogennymi).
„SZ”: W ostatnim czasie został zmodyfikowany program lekowy leczenia zaawansowanego raka jelita grubego. Jak ta sytuacja zmienia podejście do leczenia pacjentów w kolejnych liniach leczenia?
M.K.: Obecny program umożliwia zastosowanie nowoczesnych leków (anty-EGFR i anty-VEGF) w pierwszej linii leczenia. Leki wymienione powyżej mogą być stosowane w zależności od statusu genów RAS. Ich wczesne zastosowanie pozwala wydłużyć czas przeżycia wolnego od progresji choroby oraz czas przeżycia całkowitego. Poszerzenie możliwości dotyczy również drugiej linii leczenia, w której obecnie możliwe jest stosowanie dwóch leków antyangiogennych. Nadal istnieje możliwość wykorzystania leków anty-EGFR w trzeciej linii leczenia.
„SZ”: Jakie leczenie możemy zaoferować pacjentom, gdy wyczerpiemy dostępne terapie? Czy zdaniem Pana Profesora ich dostępność z punktu widzenia klinicysty jest wystarczająca?
M.K.: Obecny program pozwala na niemal całkowite wykorzystanie dostępnych leków u chorych na uogólnionego raka jelita grubego. Jedyna sytuacja, w której należy poszerzyć możliwości leczenia, dotyczy chorych z mutacją w genie BRAF (około 5% całej populacji). U tych chorych wskazane jest stworzenie możliwości stosowania intensywnej chemioterapii w skojarzeniu z lekiem antyangiogennym. Poszerzenie programu w wymienionym zakresie zależy od złożenia wniosku przez podmiot odpowiedzialny.
„SZ”: Czy według Pana Profesora triflurydyna/typiracyl może być szansą na dalsze leczenie takich pacjentów?
M.K.: Triflurydyna/typiracyl jest nowym lekiem z grupy fluoropirymidyn. Lek ma działanie cytotoksyczne. Wyniki badania z losowym doborem chorych wskazują na istotną wartość leku u chorych, u których zostały wcześniej wyczerpane możliwości leczenia (chemioterapia i leki ukierunkowane na cele molekularne). Lek ma – oczywiście – wartość w postępowaniu paliatywnym, ale u odpowiednio dobranych chorych może wydłużyć życie przy zadowalającej jakości.