SZ nr 50–52/2000z 22 czerwca 2000 r.
Nowotwory jelita cienkiego
Tomasz Wierzbicki
Jelito cienkie, pomimo że stanowi około 75% długości przewodu pokarmowego, jest stosunkowo rzadkim miejscem występowania nowotworów.
Rozciągające się między odźwiernikiem a zastawką Bauchina, utworzone przez dwunastnicę, jelito czcze ma około 2/5 długości a jelito kręte około 3/5 długości. Jelito cienkie jest prawie w całości unaczynione przez gałęzie czcze i kręte odchodzące od tętnicy krezkowej górnej. Przed dojściem do ściany jelita poszczególne gałęzie tętnicze łączą się ze sobą w formie arkad, które są szczególnie liczne w odcinku dystalnym jelita. Jedynie dwunastnica unaczyniona jest również przez naczynia odchodzące od pnia trzewnego. Żyły odbierające krew z jelita współtworzą krążenie wrotne, dostarczając produkty trawienia i wchłaniania do wątroby.
Jelito cienkie wysłane jest błoną śluzową utworzoną z komórek nabłonka walcowatego i komórek kubkowych pokrywających kosmki jelitowe. Powierzchnia wchłaniania kosmków jelitowych jest ogromna, wynosi ok. 500 m2. Pod śluzówką znajduje się mocna błona podśluzowa zawierająca szczególnie w odcinku krętym obfitą tkankę limfoidalną, w postaci, między innymi, kępek Peyera. Powyższe warstwy otoczone są mięśniówką składającą się z wewnętrznej warstwy okrężnej i zewnętrznej podłużnej. Całość pokryta jest błoną surowiczą utworzoną przez otrzewną.
Większość nowotworów jelita cienkiego ma charakter łagodny i przebieg bezobjawowy. Wykrywane są w trakcie sekcji lub podczas operacji z innych powodów. Leczenie operacyjne jest wskazane w przypadku niedrożności, krwawienia lub rzadko obserwowanej przemiany złośliwej.
Nowotwory złośliwe, chociaż występują kilka razy rzadziej od łagodnych, stanowią większość przebiegających objawowo guzów jelita cienkiego. Nowotwory te reprezentują zaledwie 0,1–0,3% wszystkich nowotworów złośliwych u ludzi i 1–3% nowotworów złośliwych przewodu pokarmowego. Pojawiają się 50 razy rzadziej od złośliwych guzów jelita grubego. Ze względu na obserwowany związek między zachorowalnością na raka gruczołowego jelita cienkiego i grubego, sugerowane są wspólne czynniki etiologiczne. Również większość zespołów i chorób, reprezentujących grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia nowotworu, jest wspólna dla nowotworów jelita cienkiego i grubego.
Skupiając się na guzach złośliwych jelita cienkiego, do grup zwiększonego ryzyka zalicza się chorych ze stwierdzonymi zespołami polipowatości rodzinnej (FAP), z zespołem Gardnera, Peutz–Jeghersa, chorobą trzewną, chorobą Leśniowskiego–Crohna, chorobą von Recklinghausena (nerwiako-włókniakowatość), AIDS i innymi wrodzonymi lub nabytymi zespołami upośledzonej odporności. Stwierdzono również, że rak jelita cienkiego częściej rozwija się u chorych, u których zastosowano wstawkę z jelita cienkiego w celu odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego lub z długo utrzymywaną przetoką jelitową.
Pozostaje jeszcze do wyjaśnienia fakt, że pomimo iż jelito cienkiego jest 3 razy dłuższe od jelita grubego i jest narażone na działanie podobnych karcynogenów zawartych w pożywieniu, częstość występowania nowotworów złośliwych jest tu kilkadziesiąt razy mniejsza niż w jelicie grubym. Do czynników pełniących rolę ochronną i zmniejszających ekspozycję śluzówki jelita cienkiego na potencjalne czynniki rakotwórcze należą na pewno szybki pasaż i duża objętość treści pokarmowej. Pewną rolę w tym działaniu odgrywają również: obecność enzymów mikrosomalnych mających potencjalną zdolność do unieczynniania karcynogenów, ubogość flory bakteryjnej zdolnej do aktywacji prokarcynogenów oraz protekcyjna rola rozbudowanego układu chłonnego.
Objawy kliniczne
Objawy nowotworów jelita cienkiego są niespecyficzne. Dlatego rzadko dochodzi do postawienia prawidłowego rozpoznania przed otwarciem jamy brzusznej.
Nowotwory łagodne, jak już wspomniano, mają zazwyczaj przebieg bezobjawowy i za życia są zwykle spotykane podczas laparotomii przeprowadzanej z innego powodu. Jeśli mają przebieg objawowy, to są zazwyczaj przyczyną niecharakterystycznych, trudnych do określenia bólów brzucha lub utajonego krwawienia o przewlekłym przebiegu, co w rezultacie prowadzi do niedokrwistości. Objawy te występują głównie u ludzi starszych, z długotrwałym przebiegiem łagodnego procesu rozrostowego. Czasem u chorych może się pojawiać połączony z nudnościami nawracający ból kolkowy, jak przy przepuszczającej, niepełnej niedrożności jelit. Sporadycznie oberwowany też może być obraz w pełni rozwiniętej niedrożności z charakterystycznymi dolegliwościami bólowymi, wymiotami, późnym wstrzymaniem oddawania gazów i stolca i wreszcie objawami miejscowymi i ogólnymi zapalenia otrzewnej. Przyczyną powyższych stanów jest duży guz, który obliterując światło jelita zatrzymuje pasaż, lub obserwowane dosyć często w tych przypadkach wgłobienie jelita, którego głowę stanowi guz.
Przedstawione objawy niepełnej lub całkowitej niedrożności jelita cienkiego mogą być również spowodowane przez nowotwory złośliwe, choć w tych przypadkach zwykle są one poprzedzone trudnymi do sprecyzowania, nawracającymi lub stałymi bólami brzucha, ogólnym osłabieniem oraz utratą masy ciała. Często pojawia się również niedokrwistość spowodowana przewlekłym, powolnym krwawieniem utajonym. W przypadku mięśniakomięsaków gładkokomórkowych obserwowane są czasami krwawienia widoczne makroskopowo, sporadycznie o masywnym przebiegu. Uporczywe dolegliwości bólowe o stałym charakterze świadczą najczęściej o naciekaniu przez guz okolicznych struktur, a więc o znacznym zaawansowaniu złośliwego procesu rozrostowego i na ogół złym rokowaniu.
Chłoniaki i nowotwory wywodzące się z mięśniówki, ze względu na martwicę w ich centralnej części, mogą być przyczyną perforacji jelita dającej typowe objawy ostrego brzucha.
Pierwszym objawem dużych guzów dwunastnicy są często wymioty. Natomiast nawet niewielkie nowotwory zlokalizowane w okolicy brodawki Vatera mogą być przyczyną żółtaczki mechanicznej.
Osobnego omówienia wymaga szereg wielonarządowych objawów charakterystycznych dla tak zwanego zespołu rakowiaka. Będą one omówione poniżej, w części poświęconej rakowiakowi.
Badanie przedmiotowe pacjenta zwykle niewiele wnosi do procesu diagnostycznego. U prawie wszystkich chorych z łagodnymi nowotworami jelita cienkiego nie udaje się wykryć guza badaniem palpacyjnym. W przypadku nowotworów złośliwych u 25% chorych stwierdzić można obecność patologicznego oporu w jamie brzusznej. Oczywiście, jeśli w przebiegu procesu rozrostowego pojawią się takie powikłania, jak niedrożność, perforacja ściany jelita z ograniczonym lub rozlanym zapaleniem otrzewnej czy masywny krwotok, to badaniem przedmiotowym stwierdzimy charakterystyczne dla tych stanów objawy.
Ekspansja nowotworu może również spowodować powstanie przetoki do innych odcinków przewodu pokarmowego, z objawami zespołu krótkiego jelita lub przetoki jelitowo-moczowej.
O zaawansowaniu procesu nowotworowego świadczy obecność przerzutów odległych. Najczęstszym miejscem ich występowanie jest wątroba i w skrajnych przypadkach podczas palpacji można stwierdzić, że jest ona powiększona, twarda, guzowato zmieniona.
Badania dodatkowe
Jelito cienkie jest narządem trudno dostępnym do badań diagnostycznych. Jedynym odcinkiem, którego diagnostyka nie napotyka zwykle większych trudności, jest dwunastnica. Jest ona dobrze dostępna dla badań endoskopowych, podczas których możliwe jest pobranie materiału do badań i weryfikacja histopatologiczna rozpoznania. Burzliwy rozwój endoskopii w ostatnich latach spowodował wprowadzenie do praktyki klinicznej długich enteroskopów, które w wyselekcjonowanych przypadkach umożliwiają ocenę makroskopową jelita cienkiego. Metoda ta jest aktualnie stosowana w wyspecjalizowanych ośrodkach gastroenterologicznych, zwykle w przypadkach utajonego krwawienia, gdy standardowe badania wykluczyły zmiany patologiczne w żołądku, dwunastnicy i jelicie grubym. Warto również nadmienić, że od niedawna wzrosły możliwości endoskopowej oceny stopnia zaawansowania procesu rozrostowego, dzięki wprowadzeniu endoskopowych głowic do badań ultrasonograficznych.
Jednak w praktyce klinicznej podstawowym badaniem podczas planowej diagnostyki w przypadku podejrzenia guza jelita cienkiego jest radiologiczne badanie kontrastowe (tzw. pasaż). Zdjęcia wykonuje się w odstępach czasowych, po doustnym podaniu kontrastu barytowego. Ze względu na dużą ilość wyników fałszywie ujemnych, tam gdzie jest to możliwe, coraz częściej stosuje się badanie metodą podwójnego kontrastu za pomocą fluoroskopii, po podaniu poprzez sondę do przewodu pokarmowego, oprócz niewielkiej ilości papki barytowej (200 ml), dużej ilości metylocelulozy (2000 ml).
Kolejnym bardzo istotnym badaniem jest tomografia komputerowa (CT) brzucha. Wykonuje się ją po doustnym podaniu środka kontrastowego. Uzyskane obrazy uwidaczniają zgrubienie ściany jelita w miejscu guza, umożliwiają wykrycie przerzutów w węzłach chłonnych i wątrobie oraz wskazują na ewentualne naciekanie sąsiednich narządów lub ścian jamy brzusznej.
Wszystkie powyżej wymienione badania mają znaczenie w planowej diagnostyce guzów jelita cienkiego. W przypadku niedrożności lub perforacji przewodu pokarmowego w przebiegu procesu nowotworowego już przeglądowe zdjęcie brzucha może dać typowy obraz poziomów płynu lub wolnego powietrza w jamie otrzewnowej. Duży guz lub rozsiew procesu nowotworowego może być uwidoczniony podczas rutynowego badania ultrasonograficznego brzucha.
Jeśli pomimo przeprowadzenia powyższych badań nie udaje się wykryć przyczyny objawów chorobowych, często ostatecznym wyjściem kończącym proces diagnostyczny jest laparotomia zwiadowcza z dokładnym badaniem palpacyjnym całego jelita cienkiego, a tam gdzie jest to możliwe – z przeprowadzeniem śródoperacyjnego badania endoskopowego.
Przegląd nowotworów jelita cienkiego
Nowotwory niezłośliwe
- Gruczolak. Jest łagodnym nowotworem rosnącym w postaci polipa, dosyć często spotykanym w dwunastnicy, a bardzo rzadko w pozostałych odcinkach jelita cienkiego. Gruczolaki, jeśli tam występują, często są związane z zespołem polipowatości rodzinnej (FAP) lub zespołem Gardnera. Mogą być przyczyną krawawienia, najczęściej o utajonym przebiegu, wysokiej niedrożności, a w przypadku lokalizacji w dwunastnicy – żółtaczki mechanicznej lub zapalenia trzustki. Pod względem histologicznym wyróżnić można postać cewkową gruczolaka (małe ryzyko zezłośliwienia), postać kosmkową (większe ryzyko zezłośliwienia, szczególnie przy guzach większych niż 2 cm) i postać mieszaną. Wystarczającym sposobem leczenia jest wycięcie miejscowe, które – jeśli jest to możliwe ze względu na wielkość i położenie polipa – można wykonać sposobem endoskopowym.
- Hamartoma. Polipy tego typu spotyka się najczęściej u chorych z zespołem Peutza i Jeghersa. Jest to rzadka choroba, dziedzicząca się w sposób autosomalny dominujący i oprócz polipów w przewodzie pokarmowym o charakterze hamartoma, charakteryzuje się obecnością przebarwień skóry i błon śluzowych. Większe pojedyncze objawowe polipy należy usuwać endoskopowo lub operacyjnie, a w przypadku konieczności resekcji należy ją ograniczać do zajętego odcinka. Pacjenci z zespołem Peutza i Jeghersa powinni być systematycznie monitorowani, ze względu na większe ryzyko rozwoju raka gruczołowego jelita oraz innych nowotworów, szczególnie piersi i narządów rodnych.
- Mięśniak gładkokomórkowy. Jest najczęstszym niezłośliwym nowotworem jelita cienkiego wywodzącym się z tkanki mezenchymalnej. Zwykle lokalizuje się w odcinku czczym. Rozwija się podśluzówkowo, dając charakterystyczny obraz gładkiego ubytku cieniowego w badaniu kontrastowym jelita. Czasem na szczycie guza na skutek martwicy śluzówki tworzy się owrzodzenie, które sporadycznie może być przyczyną obfitego krwawienia. Leczenie polega na odcinkowej resekcji jelita z guzem.
- Tłuszczak. Jest podśluzówkowym guzem lokalizującym się najczęściej w dwunastnicy i jelicie krętym. Może być przyczyną niedrożności, najczęściej o charakterze wgłobienia. W diagnostyce pomocne jest badanie komputerowe wykazujące patologiczną zmianę w ścianie jelita o gęstości charakterystycznej dla tkanki tłuszczowej. Leczenie operacyjne zalecane jest tylko wtedy, gdy tłuszczak powoduje dolegliwości i polega na odcinkowej resekcji jelita.
- Inne. Do innych, rzadziej spotykanych nowotworów łagodnych jelita cienkiego zaliczamy według częstości występowania: naczyniaki, włókniaki, nerwiakowłókniaki. Sporadycznie można również spotkać takie rozrosty, jak endometrioza czy trzustka ektopowa.
Nowotwory złośliwe
- Rak gruczołowy. Stanowiąc około 40% nowotworów złośliwych jelita cienkiego, jest ich najczęściej spotykaną postacią. Najczęściej lokalizuje się w dwunastnicy i bliższej części jelita czczego. Może się rozwinąć na podłożu gruczolaków. Częściej występuje w przypadku FAP, zespołu Gardnera, choroby trzewnej, choroby Leśniowskiego–Crohna i u chorych z długotrwałymi przetokami jelita cienkiego. Proces chorobowy dotyczy zwykle ludzi starszych i objawia się osłabieniem, utratą masy ciała i niedokrwistością, prowadząc w końcu do niedrożności przewodu pokarmowego. Leczenie jest operacyjne i polega na odcinkowej resekcji jelita cienkiego wraz z krezką i zachowaniem marginesu zdrowych tkanek o szerokości co najmniej 5–10 cm. W przypadku lokalizacji w dwunastnicy właściwym leczeniem jest pankreatoduodenektomia. Ze względu na to, iż w dużym odsetku przypadków w chwili operacji istnieją przerzuty w węzłach chłonnych i wątrobie, zabiegi często nie mają charakteru radykalnego i polegają na paliatywnej resekcji lub wykonaniu zespolenia omijającego. Odsetek przeżyć 5-letnich po resekcji jelita cienkiego z powodu gruczolakoraka wynosi 15–25%, a wzrasta do 55%, gdy nie stwierdzono przerzutów w węzłach chłonnych.
- Rakowiak. Jest nowotworem wywodzącym się z komórek chromochłonnych, które mają charakter neuroendokrynny, leżących w dnie krypt Lieberkühna. Rakowiak jest drugim co do częstości (20%) nowotworem złośliwym jelita cienkiego, a jelito cienkie jest z kolei, po wyrostku robaczkowym, drugim co do częstości miejscem jego lokalizacji. Dość często można go jeszcze spotkać w odbytnicy, rzadziej w innych odcinkach przewodu pokarmowego lub poza nim. Jeśli chodzi o jelito cienkie, najczęściej lokalizuje się w odcinku krętym, można też go znaleźć w uchyłku Meckela. Rakowiak charakteryzuje się wolnym wzrostem zarówno samego guza, jak i ewentualnych przerzutów. Rokowanie zależy od obecności przerzutów, których występowanie koreluje z wielkością guza pierwotnego (patrz rycina).
Objawy rakowiaka są zwykle niecharakterystyczne i obejmują zaparcia, przewlekły ból brzucha i biegunkę, a sporadycznie – patologiczny opór w dolnym prawym kwadrancie. Opisywany od dawna tzw. zespół rakowiaka dotyczy tylko około 10% chorych i to tych z przerzutami do wątroby lub z pierwotnym umiejscowieniem nowotworu poza przewodem pokarmowym. Zespół ten charakteryzuje się takimi objawami, jak napadowe zaczerwienienie i nadmierna potliwość twarzy, biegunka, stany spastyczne oskrzeli oraz zwłóknienie zastawki trójdzielnej i zastawki pnia płucnego. Jest on spowodowany okresowym wyrzucaniem do krwiobiegu przez komórki guza aktywnych biologicznie amin i peptydów, takich jak serotonina, 5-hydroksytryptofan, histamina, substancja P, ACTH, prostaglandyny i inne substancje o charakterze hormonalnym. Są one zwykle inaktywowane po przejściu przez wątrobę.
Do rutynowych badań diagnostycznych należy rtg przewodu pokarmowego i CT brzucha, gdzie oprócz obrazu samego guza i ewentualnych przerzutów można zaobserwować charakterystyczne zwłóknienie krezki jelita. Pomocna może być arteriografia naczyń krezkowych oraz badanie radioimmunologiczne z użyciem oktreotydu znakowanego 111In. U połowy chorych można badaniami laboratoryjnymi stwierdzić podwyższone stężenie serotoniny w osoczu i jej metabolitu – kwasu 5-hydroksyindolooctowego (5-HIAA) w moczu. Leczenie operacyjne jest wskazane, nawet przy obecności przerzutów, ze względu na powolną ich progresję po usunięciu zmiany pierwotnej. Zabieg polega na odcinkowej resekcji jelita cienkiego z guzem. Ważne jest, aby podczas laparotomii dokładnie sprawdzić całe jelito cienkie, gdyż rakowiaki o takiej lokalizacji w 30% mają charakter mnogi. Ewentualne przerzuty w wątrobie należy usunąć poprzez ich resekcję klinową lub anatomiczną. W przypadku braku doszczętności w wycinaniu przerzutów lub niemożności ich resekcji, stosuje się chemioterapię lub embolizację poprzez tętnicę wątrobową. Środkiem, który skutecznie łagodzi objawy zespołu rakowiaka i jest wykorzystywany w leczeniu paliatywnym, jest oktreotyd (analog somatostatyny). Próbuje się także stosować leukocytarny interferon A, cyproheptadyne i takie leki przeciwnowotworowe, jak 5-fluorouracyl i streptozocyna, choć odpowiedź na nie jest różna i zwykle krótkotrwała. Całkowity odsetek przeżyć 5-letnich po operacji z powodu rakowiaka jelita cienkiego wynosi około 60%. W przypadku gdy był on ograniczony do jelita, odsetek ten wzrasta do 92%. Warto odnotować, że nawet po resekcjach w zamyśle paliatywnych zdarzały się przeżycia kilkunastoletnie.
- Chłoniak. Stanowi 15–20% pierwotnych nowotworów jelita cienkiego. Częściej występuje w jelicie krętym. Jelito może być również wtórnie zajęte przez ten nowotwór w przebiegu procesu uogólnionego. Typowe objawy pierwotnego chłoniaka jelita cienkiego to: łatwe męczenie się, utrata masy ciała, złe samopoczucie oraz ból brzucha. U 1/3 pacjentów podczas badania palpacyjnego można wyczuć guz w brzuchu. Może on być przyczyną niedrożności lub perforacji jelita. Pomimo opisanego wyżej, typowego procesu diagnostycznego, zwykle dopiero laparotomia zwiadowcza pozwala uściślić rozpoznanie i ocenić rozległość procesu rozrostowego poprzez biopsję węzłów chłonnych i wątroby. Leczenie ograniczonych postaci chłoniaka polega na wycięciu zajętego odcinka jelita wraz z krezką. Stosowanie uzupełniającej chemioterapii po wykonaniu radykalnej w zamyśle resekcji ograniczonego guza jest dyskusyjne, natomiast jest ona bez wątpienia wskazana, gdy operacja nie zapewnia radykalnego usunięcia nowotworu. Przeżycia 5-letnie po resekcji jelita z powodu chłoniaka kształtują się na poziomie 60%.
- Mięśniakomięsak gładkokomórkowy. Wywodzi się z mięśni gładkich ściany jelita i stanowi około 15% wszystkich nowotworów złośliwych jelita cienkiego. Chorzy, najczęściej będący w 6. dekadzie życia, skarżą się na utratę masy ciała i narastający ból brzucha. Do niedrożności lub perforacji jelita w przebiegu mięśniakomięsaka dochodzi rzadko, natomiast ze względu na bogate unaczynienie jest on stosunkowo często przyczyną krwawienia do przewodu pokarmowego, jamy otrzewnowej lub do samego guza. Dopóki nie pojawią się przerzuty, typowe badania diagnostyczne zwykle nie pozwalają na zróżnicowanie łagodnego mięśniaka od mięśniakomięsaka. Leczenie operacyjne polega na wycięciu zajętego odcinka jelita wraz z krezką. W przypadku lokalizacji w dwunastnicy zalecana jest pankreatoduodenektomia. Wskazane jest również wycinanie izolowanych przerzutów w wątrobie i płucach. Pooperacyjne przeżycia 5-letnie kształtują się na poziomie około 40%.
- Guzy przerzutowe. Jelito cienkie jest często miejscem rozwoju wszczepów nowotworowych pochodzących z raka żołądka, trzustki, jelita grubego czy narządów rodnych. Nowotwory te mogą również naciekać jelito w sposób bezpośredni. Drogą krwionośną dochodzi do rozwoju w jelicie cienkim przerzutów czerniaka złośliwego (50% chorych zmarłych z powodu czerniaka), raka płuc i innych.
Na zakończenie należy raz jeszcze podkreślić, że nowotwory jelita cienkiego, dzięki takim cechom, jak rzadkość występowania, brak specyficznych objawów i ograniczone możliwości diagnozowania tego odcinka przewodu pokarmowego – są często przyczyną opóźnień w procesie diagnostycznym i trudności w leczeniu.