O potrzebie współpracy

Maciej Biardzki

Mniej więcej rok temu napisałem felieton pod tytułem „Granat w delikatnych rękach”, o napiętej sytuacji dotyczącej sporu o wynagrodzenia pielęgniarskie. Minął rok, temat pielęgniarek rządzący zaklajstrowali w sposób, delikatnie mówiąc, budzący kontrowersje, ale granat ujęły teraz nieco bardziej krzepkie ręce innych pracowników opieki zdrowotnej.

Od pewnego czasu w systemie opieki zdrowotnej rozpalił się kolejny konflikt. Chodzi o taryfikację świadczeń. Opracowywane przez AOTMiT projekty taryf są często krytykowane i przyjmowane jako kolejny przykład wszechwładzy urzędniczej, nie liczącej się z rzeczywistymi kosztami ponoszonymi przez szpitale.

„Nie ma róży bez ognia” – jak głosi tytuł znanej komedii Stanisława Barei. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji dokonuje wycen świadczeń opieki zdrowotnej na mocy ustawy od 1 stycznia 2015 roku. Jednak pierwsze ważne zmiany pojawiły się w pierwszej połowie 2016 roku i dotyczyły m.in. zmian wycen kardiologii interwencyjnej.
Wcześniejsza praktyka, w której wycen dokonywał płatnik – Narodowy Fundusz Zdrowia – budziła wiele wątpliwości. Podstawowym zarzutem było to, że ceny ustalała ta sama instytucja, która płaciła, będąc na dodatek jedynym płatnikiem (tzw. monopsonistą). Na dowód wad tej praktyki podnoszono przykłady świadczeń dobrze wycenianych i niedoszacowanych. Przykładem tych pierwszych była dynamicznie rozwijająca się kardiologia interwencyjna, tych drugich np. pediatria. Powodowało to także, że dynamicznie rozwijały się ośrodki, w tym prywatne, realizujące świadczenia dobrze taryfikowane, zaś problemy miały istniejące, acz niezbędne, ośrodki z taryfami niedoszacowanymi. Przeniesienie zadań taryfikacji do jednostki niezależnej było postulowane już w tzw. Planie Hausnera w 2004 roku. Jednak potrzeba było ponad dziesięciu lat, zanim to zadanie zlecono Agencji.

Idealnie dla szpitali by było, gdyby Agencja zajęła się na początku taryfami niedoszacowanymi, podnosząc je do poziomu zapewniającego pełną rentowność działalności. Spowodowałoby to jednak, przy istniejącym niedofinansowaniu systemu, zmniejszenie możliwości udzielania świadczeń. Jak można się domyślać, następstwem byłyby jeszcze dłuższe kolejki dla pacjentów. Przyjęto więc inną metodę – korekty świadczeń przeszacowanych, ale też zwiększania wycen świadczeń niedoszacowanych, starając się utrzymać w istniejącym budżecie. O ile obniżono więc taryfy np. dla kardiologii interwencyjnej, to w tym samym czasie podniesiono taryfy dla kardiologii zachowawczej i medycyny paliatywnej. Nikt jednak nie chwali Agencji za poprawy wycen, uznając to niemal za jej obowiązek. Obniżki wycen są za to powodem przeniesionego na poziom mediów ogólnopolskich konfliktu.

Skąd biorą się proponowane przez Agencję wyceny? Wynikają one z przyjętej przez Agencję metodologii, która opiera się w głównej mierze na analizie tzw. mikrokosztów sprawozdawanych Agencji przez szpitale. Szpitale przekazują Agencji swoje dane finansowo-księgowe, ale też tzw. karty kosztowe dotyczące poniesionych wydatków na leczenie pojedynczego pacjenta z określonym rozpoznaniem przy wykonaniu potrzebnych procedur medycznych. Oczywiście dane te są weryfikowane przez współpracujących z Agencją ekspertów, podwyższane np. o koszty inflacji pomiędzy okresem zebrania danych a wprowadzenia nowej taryfy. Czasami wprowadza się dodatkowo metodę podażowo-popytową, jeżeli wolą organizatora opieki zdrowotnej chce się zwiększyć lub zmniejszyć liczbę pewnych świadczeń bądź tworzy się na podstawie przekazanych danych modele tzw. jednostki optymalnej – wirtualnego modelu oddziału czy pracowni wykonującej określone świadczenia. Wszystko to jest zawarte na stronach internetowych Agencji.

W czym więc tkwi problem? Wydaje się, że konflikty są spowodowane przede wszystkim zbyt małą ilością przekazywanych Agencji danych, mimo że Agencja podpisuje ze szpitalami umowy na odpłatność za tę usługę. Dlatego też obecnie wprowadzany jest ustawowy obowiązek przekazywania tych informacji. Jest to oczywiście dodatkowe obciążenie dla służb finansowo-księgowych szpitali, zwłaszcza że wiele z nich nie liczy jeszcze kosztów na indywidualnego pacjenta. Pomijając jednak bezdyskusyjne korzyści z prowadzenia takiego rachunku kosztów dla samego szpitala, bez tego nie sposób będzie właściwie ustalać taryfy w skali całego kraju.

Zatem tylko współpraca wszystkich interesariuszy pozwoli na właściwy proces taryfikacji. W przeciwnym razie pozostanie tak, jak było do tej pory, co przecież wielu nie zadowalało. Na marginesie – kiedy jesienią 2016 roku Agencja opracowywała taryfy dla świadczeń TK i NMR, po raz kolejny zebrane dane uzyskano od zbyt małej liczby świadczeniodawców. Taryfa z tego powodu została odrzucona przez Radę ds. Taryfikacji, ale proponowana jej wysokość spowodowała, że do kolejnego naboru zgłosiło się ponad 100 podmiotów realizujących te usługi. Ba, niektóre prosiły o wydłużenie terminu, aby móc przekazać swoje wyliczenia.

Innym problemem jest kolejny poziom współpracy, którym jest składanie uwag do projektów taryf. Także jesienią 2016 roku Agencja przygotowała na podstawie przekazanych informacji nowy projekt taryf dla świadczeń związanych z ciążą i porodem. W trakcie prac nikt nie złożył uwag do projektów. Na posiedzeniu Rady, po rozmowach z ekspertami, zapadła decyzja o negatywnej opinii w związku z ponownie zbyt małą, zdaniem Rady, ilością danych, ale także z rekomendacją przebudowy całych dotychczasowych grup JGP w tej sekcji przy udziale odpowiednich towarzystw naukowych. Na trzy miesiące zapadła cisza, po czym rozpętała się burza medialna na temat negatywnie zaopiniowanych projektów, że doprowadzą one do upadku polskiej perinatologii. Na całe szczęście stan faktyczny wyjaśniono i po spotkaniu prezesa Agencji ze środowiskiem ginekologów mają się rozpocząć rekomendowane przez Radę prace. Można się zapytać, czy była to burza w szklance wody, czy istnieje tutaj większy problem.

Odpowiedź jest prosta – problem istnieje. Tym problemem jest właśnie współpraca wszystkich interesariuszy. Proces taryfikacji jest transparentny. Projekty taryf są konsultowane przed ich opiniowaniem przez Radę, a przede wszystkim przed ogłoszeniem obwieszczenia przez prezesa Agencji. Jeżeli w tok prac nad nowymi taryfami nie włączą się sami zainteresowani, to zawsze będzie można stawiać zarzuty o abstrakcyjności ich tworzenia. Ale to może być celem tylko dla tych, którzy niekoniecznie chcą, aby były one bardziej zgodne z rzeczywistością, niż to było do tej pory.