Odejść od orzekania o winie

Krzysztof Boczek

Średnie odszkodowanie za zdarzenia medyczne w Polsce wyniosło ostatnio 40 tys. zł, a zadośćuczynienie – 100 tys. zł. W wojewódzkich komisjach tylko co 33 sprawa znajduje swój finał, a w sądach procesy toczą się latami. Sytuację więc trzeba zmienić. Autorzy raportu „Bezpieczny pacjent – kierunki koniecznych zmian systemowych” podpowiadają, jak to zrobić.

Fundacja Razem Dla Zdrowia wespół z izbami lekarzy, pielęgniarek, położnych i farmaceutów, przygotowała obszerny, bo aż 60-stronicowy raport nt. odszkodowań z tytułu zdarzeń medycznych w naszym kraju.

W 2017 roku Polacy otrzymali 13,5 mln zł rekompensat za błędy medyczne. Z jednej strony to bardzo mało w porównaniu z tym, co wypłacane jest np. w USA. Tam w pojedynczych przypadkach sumy rekompensat wynoszą nawet kilkaset mln dol. Ale te 13,5 mln zł to też... sporo – w ciągu 4 lat kwota odszkodowań w Polsce wzrosła o 70 proc. Dlaczego? Oprócz większej świadomości społecznej nt. praw pacjenta, dostępności do usług prawniczych, wzrost wynika także ze zmiany w prokuraturze – w ostatnich latach powołano w niej specjalne wydziały zdrowotne. W 2017 roku prokuratury w całym kraju prowadziły 5678 postępowań dotyczących błędów medycznych, tj. o 15 proc. więcej niż rok wcześniej.

Komisje i sądy

Do wojewódzkich komisji ds. orzekania o zdarzeniach medycznych wpływa rocznie około 1000 spraw, z czego orzeczenia są wydawane jedynie w przypadku ok. 150. W latach 2012–2015 odszkodowanie zostało przyjęte jedynie w... 100 przypadkach – czyli w 3 proc. wpływających do komisji spraw (sic!). W co 33 przypadku! I właściwie trudno się temu dziwić – kwoty proponowane w komisjach poszkodowanym były rażąco niskie – aż w 62 proc. nie przekraczały nawet 10 tys. zł (sic!).

Komisje nie spełniają więc swojej roli – większość spraw i tak trafia do sądów. A w nich liczba postępowań ciągle rośnie. W 2009 r. było ich 771, a 4 lata później ponad tysiąc. Według Rzecznika Praw Pacjenta obecnie do sądów trafia rocznie 1200 takich spraw. Ta liczba ma rosnąć. Około 20 proc. z tych postępowań kończy się rozpatrzeniem i przyznaniem odszkodowania – średnio 40 tys. zł – i/lub zadośćuczynienia – statystycznie 100 tys. zł.

Ale zanim to nastąpi, uczestnik procesu musi wykazać anielską wręcz cierpliwość – procesy sądowe trwają długo, bo przeciętnie aż 40 miesięcy. Z przewlekłości takich postępowań nie są zadowoleni ani pacjenci, ani lekarze, ani sądy.

Według autorów raportu obecne rozwiązania nie wspierają zaufania pacjentów do systemu opieki zdrowotnej, ani nie wymuszają poprawy bezpieczeństwa leczenia w szpitalach. Potrzebne są więc istotne zmiany.

Metamorfoza

Autorzy proponują takowe, przede wszystkim w systemie profilaktyki niepożądanych zdarzeń medycznych. Chcą, by w Polsce stworzyć „kulturę uczenia się na błędach i poprawiania bezpieczeństwa leczenia w placówkach medycznych”. Doświadczenia krajów Zachodu (patrz: ramka) wskazują, że dopiero wprowadzenie systemów zgłaszania zdarzeń medycznych może poprawić bezpieczeństwo w szpitalach. System taki ma zapewnić, że każdy błąd będzie odnotowany i wprowadzone będą działania naprawcze, aby tej pomyłki w przyszłości już nie powielać. – Podstawą do wprowadzenia tego mechanizmu jest odejście od orzekania o winie w przypadkach wystąpienia błędów medycznych – piszą autorzy raportu. Tylko to spowoduje, że personel medyczny, który najczęściej zgłasza tego typu wypadki, nie będzie się obawiał o konsekwencje karne czy zawodowe.

Temu mają towarzyszyć inne, koniecznie zmiany.

1. Utworzenie funduszu odszkodowań za wypadki medyczne, z którego pokrywane byłyby wydatki związane z leczeniem poszkodowanych. Odszkodowania powinny szybko trafiać do ofiar i być na tyle wysokie, aby pokrywały koszty leczenia. Doświadczenia międzynarodowe wskazują, że pacjenci, u których naprawiono szkody i przywrócono ich do stanu zdrowia sprzed zdarzenia, nie występują o odszkodowania lub występują o ich niższy wymiar.
2. Przygotowanie szybkiej ścieżki diagnostyki i pomocy ofiarom działań niepożądanych oraz utworzenie ośrodków referencyjnych, które zajmowałyby się usuwaniem szkód, do jakich doszło w innych placówkach.
3. Uruchomienie otwartego publicznie (tj. dostępnego także dla pacjentów i ich krewnych) systemu zgłaszania zdarzeń niepożądanych, bez konieczności orzekania o winie. Taki centralny rejestr zdarzeń miałby być aktualizowany na bieżąco, zwłaszcza w kwestii ciężkich przypadków.
4. Podawanie do publicznej wiadomości informacji o zdarzeniach medycznych i programach naprawczych, jakie w związku z tym wprowadzono w tych placówkach.
5. Stworzenie zespołów zajmujących się analizą zdarzeń niepożądanych i wprowadzaniem programów naprawczych.
6. Monitorowanie skuteczności i jakości leczenia w placówkach medycznych, a na ich podstawie stworzenie ogólnopolskiego rankingu szpitali z możliwością sprawdzenia w jakiej placówce najlepiej leczy się daną jednostkę chorobową.
7. Wynagrodzenia personelu placówek oraz poziom ich dotowania z publicznych środków winny być uzależnione od opinii pacjentów / miejsca w rankingu placówki. Jednostki o wysokiej liczbie zdarzeń niepożądanych lub niespełniające wymogów w kwestii bezpieczeństwa pacjenta, nie powinny otrzymywać dofinansowania publicznego.

Efektem tych zmian byłoby zmniejszenie liczby wypadków medycznych i obniżenie związanych z nimi bardzo dużych kosztów dla systemu ochrony zdrowia. Placówki rywalizowałyby między sobą jakością swoich usług, określaną w wymierny i obiektywny sposób. Pacjenci mieliby możliwość wyboru placówki, opierając się na rzetelnych i wiarygodnych danych. Fundusze trafiałyby do lepszych jednostek, a gorsze zmuszone byłyby albo do poprawy swoich usług, lub traciłyby publiczne finansowanie. Te mechanizmy działają w wielu krajach rozwiniętych. Tam przynoszą efekty. Właściwie wszystkie ww. propozycje zmian cieszą się poparciem zarówno wśród pacjentów, jak i wśród lekarzy.

Już zaplanowane?

Raport opisuje także plany rządowe, jakie są ujęte w projekcie „Ustawa o jakości w ochronie zdrowia i bezpieczeństwie pacjenta” – w dużej mierze pokrywają się one z propozycjami zmian autorów raportu. Według zapowiedzi ta ustawa ma być gotowa do końca br.

Jednakże od stycznia 2017 do chwili obecnej znajduje się w „konsultacjach publicznych” – to nie wróży tej ustawie niczego dobrego .

Co projekt przewiduje? Między innymi od stycznia 2020 r. placówki lecznicze (najpierw szpitale, potem pozostałe jednostki) mają mieć wewnętrzny system monitorowania jakości leczenia i bezpieczeństwa pacjentów. W projekcie zapisano także iż od 1 lipca 2019 r., obowiązkowe będzie monitorowanie zdarzeń niepożądanych oraz zgłaszania ich do instytucji, która miałaby powstać: Agencji ds. Jakości Opieki Zdrowotnej i Bezpieczeństwa Pacjenta. Ta na podstawie zbieranych informacji ma tworzyć analizy i rekomendacje, przedstawiane w formie tzw. komunikatów bezpieczeństwa.

Tysiące błędów w szpitalach

Niepożądane zdarzenia w Europie dotyczą około 10 proc. chorych leczonych w szpitalach, a ok. ⅔ z nich to efekt niewłaściwej organizacji leczenia. W Polsce nie dysponujemy rejestrem zdarzeń niepożądanych, a Rada Europy zaleca je tworzyć.

Skalę zjawiska w naszym kraju można oszacować dzięki analizie jaką Centrum Monitorowania Jakości zleciło w losowo wybranej szpitalnej dokumentacji medycznej w 7 placówkach naszego kraju. Okazuje się, że zdarzenia niepożądane zidentyfikowano w 7,24 proc. badanych historii chorób, przy czym prawie ¼ z nich to były zdarzenia ciężkie. Przyczyną aż 70 proc. z tych incydentów było błędne postępowanie medyczne. Aż 84 proc. z nich można było uniknąć.

Co ciekawe, mimo iż potencjalnie pacjenci mogliby wytoczyć dziesiątki tysięcy spraw sądowych rocznie za niepożądane zdarzenia z winy placówek medycznych / ich personelu, to szpitale nie mają obowiązku ubezpieczania się od takich wypadków. Jeszcze ciekawsze jest, że w 2015 roku takowe OC miała zaledwie... jedna placówka w całym kraju (sic!).

JAKIE ZMIANY POPIERAJĄ ZAINTERESOWANI?

Fundacja Razem Dla Zdrowia sprawdziła też, jak proponowane zmiany przyjęliby pacjenci oraz lekarze. Okazuje się, że prawie wszyscy uważają, iż ofiary wypadków w medycynie powinni otrzymywać pomoc medyczną niezbędną do przywrócenia im zdrowia. Tak twierdziło 98 proc. pytanych pacjentów oraz 94 proc. lekarzy. Mało tego – 86 proc. jednych i drugich uważało, że poszkodowani powinni mieć pierwszeństwo w dostępie do usług medycznych. Za stworzeniem odrębnego funduszu odszkodowań za wypadki medyczne głosowało 79 proc. pacjentów i 73 proc. medyków. Zaskakujące jest, że koncepcja przyznawania odszkodowań bez orzekania o winie znalazła większe poparcie wśród pacjentów (83 proc.) niż u lekarzy (52 proc.). Dla porównania – obecny system odszkodowań oparty na wskazywaniu i karaniu winnych popiera 67 proc. pacjentów i jedynie ⅓ lekarzy. Koncepcję stworzenia otwartego systemu zgłaszania zdarzeń niepożądanych, w którym informacje są przekazywane w sposób poufny, ale nie anonimowy, poparło aż 86 proc. pacjentów i 83 proc. medyków. Pomysł stworzenia centralnego rejestru zdarzeń niepożądanych, do którego mogłyby bezpośrednio wpływać zgłoszenia online popiera aż 91 proc. leczących się i 66 proc. doktorów. Ranking szpitali byłby mile widziany aż przez 98 proc. pacjentów i 88 proc. lekarzy.

Systemy zgłaszania zdarzeń medycznych na świecie

KANADA – kilka skoordynowanych, kompleksowych mechanizmów zbierania i analizowania informacji nt. bezpieczeństwa pacjentów, zarówno lokalnie, jak i regionalnie. Wolny od ryzyka prawnego dla pracowników służby zdrowia – to zachęca do zgłaszania błędów.

NIEMCY – internetowy system raportowania zdarzeń medycznych, który umożliwia lekarzom, specjalistom, pacjentom oraz ich krewnym anonimowe zgłaszanie błędów popełnionych przez personel medyczny. Po sprawdzeniu autentyczności, info o wydarzeniu trafia na stronę WWW. System stawia na uczenie się na błędach, a nie poszukiwanie winnych. Oddzielny, ale kompatybilny z ww. jest system monitorowania błędów popełnianych przez lekarzy rodzinnych. Systemy kontroluje kilka organizacji niezależnych od Ministerstwa Zdrowia. Najczęściej błędy zgłaszają nie pacjenci, a pracownicy służby zdrowia. Systemy raportowania o zdarzeniach medycznych w szpitalu są obowiązkowe.

HOLANDIA – zdarzenia medyczne można zgłaszać przez internetowy formularz, a większość szpitali ma dodatkowo własne, wewnętrzne systemy rejestracji wszystkich zgłoszonych zdarzeń. System zakłada pełną dobrowolność w zgłaszaniu, z pewnymi wyjątkami – pracownicy służby zdrowia są zobowiązani do informowania o poważnych incydentach do Inspekcji Medycznej. Centralny system rejestrowania błędów medycznych ma zasięg ogólnokrajowy.

DANIA – wszyscy pracownicy systemu opieki zdrowotnej zobligowani są do zgłaszania działań niepożądanych związanych: z lekami, zabiegami chirurgicznymi, procedurami inwazyjnymi oraz innymi poważnymi lub zagrożonymi powtórzeniem się. Pacjenci oraz ich krewni także mają możliwość zgłaszania incydentów. Wpływające do systemu zgłoszenia są poddawane kontroli. Osoba dokonująca zgłoszenia jest chroniona przed sankcjami – to zachęca do informowania najbardziej te osoby, które zawiniły w danej sytuacji.

SZWECJA – informacje o błędach medycznych zgłaszają pacjenci, ich krewni oraz pracownicy placówek medycznych. Wszyscy świadczeniodawcy, także prywatne placówki, muszą zgłaszać zdarzenia niepożądane Inspekcji Zdrowia i Opieki Społecznej. Ich pracownicy także są zobowiązani do zgłaszania pracodawcom zagrożeń związanych z niekorzystnymi zdarzeniami i incydentami, które spowodowały lub mogłyby powodować zdarzenia niepożądane. Pacjenci mogą też zgłaszać informacje o zdarzeniach medycznych online, tradycyjnie i do organizacji pacjenckich lub ogólnokrajowej firmy ubezpieczeniowej – LÖF.

WIELKA BRYTANIA – już od 2003 roku można tam online zgłaszać działania niepożądane. Pracownicy służby zdrowia mają taki obowiązek, a pacjenci i ich rodziny – możliwość. Zgłaszanie zdarzeń odbywa się na podstawie ich zdefiniowanej listy.