SZ nr 1–16/2022z 20 stycznia 2022 r.
Odmitologizować otyłość
Halina Pilonis
– Większość Polaków uważa, że otyłość to efekt słabej woli. Gdyby podać im hormon głodu – grelinę i zablokować wydzielanie poposiłkowe hormonu sytości – GLP1, nie pohamowaliby się przed kompulsywnym jedzeniem i wciąż byliby głodni. I tak właśnie czują się chorzy na otyłość – mówił podczas konferencji Ekonomia dla Zdrowia prof. Mariusz Wyleżoł. Eksperci wyjaśniali, że otyłość jest chorobą, którą trzeba leczyć.
Fot. Thinkstock
– Najgorszą rzeczą nie jest to, że ta choroba jest społecznie wykluczona, ale że wykluczeni są chorzy. Skala powszechnej dyskryminacji i stygmatyzacji jest porażająca – mówił prof. Mariusz Wyleżoł, chirurg bariatra, kierownik Warszawskiego Centrum Kompleksowego Leczenia Otyłości i Chirurgii Bariatrycznej Szpitala Czerniakowskiego, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. Tymczasem nadmierną masę ciała ma połowa Polaków, a co czwarty choruje na otyłość. Nasze dzieci tyją najszybciej w Europie. Zajmujemy piąte miejsce na świecie pod względem liczby dzieci z nadmierną masą ciała. Dane OECD mówią, że jeśli nic nie zrobimy, to w 2050 r. tylko z powodu otyłości średnia długość życia spadnie u nas o 4 lata i jest to najgorszy wynik po Meksyku.
Najbardziej zaniedbana choroba
Prof. Paweł Bogdański, kierownik Katedry Leczenia Otyłości, Zaburzeń Metabolicznych i Dietetyki Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości podkreślał, że otyłość jest przewlekłą chorobą bez tendencji do samoistnego ustępowania, za to z tendencją do nawrotów oraz licznych powikłań i groźnych konsekwencji. – Otyłość jest jedną z najbardziej zaniedbanych chorób, a skala jej pandemii przyjęła bezprecedensowy rozmiar w historii ludzkości. Tymczasem wymaga ona profilaktyki i leczenia – ubolewał. Badania przeprowadzone w lutym br. wskazują, że ponad 80% Polaków nie postrzega otyłości jako choroby, tylko jako defekt kosmetyczny. Średni czas, który upływa, od momentu kiedy pacjent chorujący na otyłość chodzący do lekarza POZ lub specjalisty usłyszy od niego, że powinien leczyć otyłość wynosi 5 lat.
Otyłość to nie efekt braku silnej woli
– Przekonanie, że otyłość to wina słabej woli opiera się na braku wiedzy i utrwalanych stereotypach oraz lansowanych wypowiedziach pseudoekspertów. Tymczasem każdy specjalista w tej dziedzinie wie, że rozwój choroby otyłościowej nie jest wyborem pacjenta. Czy ktoś chciałby ważyć o dużo za dużo i doświadczać powikłań otyłości, jak cukrzyca typu drugiego, nadciśnienie tętnicze, zmiany zwyrodnieniowe stawów, nowotwory złośliwe i innych?– pytał prof. Mariusz Wyleżoł. Podkreślał, że nadmierne spożycie pokarmów przez chorych na otyłość nie jest wynikiem słabej woli, co wmawia się tym chorym, ale zaburzeń w neurohormonalnej regulacji spożycia pokarmów. – Jeśli tym, którzy obciążają chorych na otyłość winą za jej rozwój, podano by grelinę (hormon głodu), nie powstrzymaliby się przed kompulsywnym spożywaniem pokarmu. A gdyby zablokowano im wydzielanie poposiłkowe GLP1 (hormonu sytości), byliby cały czas głodni. Tak czują się chorzy na otyłość i to nie jest ich wybór – zaznaczył.
Choroba z największą liczbą powikłań
– Jeśli nie będziemy nic robić, ci pacjenci ustawią się niebawem w kolejkach do wielu innych specjalistów, którzy będą musieli leczyć powikłania otyłości. Nie znam drugiej innej choroby, która powodowałyby tyle innych schorzeń – ostrzegał prof. Bogdański.
Lista chorób i powikłań spowodowanych otyłością to ponad 200 pozycji. – Coraz więcej ekspertów twierdzi, że nie ma takiej choroby – jak cukrzyca typu drugiego. To klasyczne powikłanie otyłości. Ryzyko jej rozwoju u kobiet z BMI powyżej 35 wzrasta 90-krotnie. Ryzyko nadciśnienia tętniczego, na które choruje już 11 milionów Polaków u osoby otyłej wzrasta nawet 8-krotnie. Otyłość jest również czynnikiem ryzyka miażdżycy i jej klinicznych następstw: przedwczesnego udaru, przedwczesnego zawału serca, przedwczesnego zgonu sercowo-naczyniowego, zaburzeń rytmu serca. Kolejne pozycje na liście to rozpoznawana coraz częściej przewlekła niewydolność nerek, która będzie stanowiła olbrzymie wyzwanie dla systemu opieki zdrowotnej, niealkoholowe stłuszczenie wątroby, choroba zwyrodnieniowa stawów, problemy z zajściem w ciążę, powikłania ciąży i porodu, choroby nowotworowe. Otyłość jest niezależnym karcynogenem sprzyjającym rozwojowi raka jelita grubego, raka piersi, trzustki, przełyku, pęcherzyka żółciowego – wyliczał prof. Bogdański. Amerykańskie Towarzystwo Onkologiczne wśród trzech najważniejszych interwencji mających zapobiegać nowotworom wskazują prawidłową masę ciała obok aktywności fizycznej i właściwego odżywiania. To może zmniejszyć liczbę zachorowań na nowotwory o 50%. Otyłość wpływa też na zdrowie psychiczne.
Leczymy powikłania zamiast przyczyny
Amerykanie wyliczyli, że jeden dolar zainwestowany w profilaktykę otyłości zwraca się sześcioma dolarami. Profilaktyka, edukacja i leczenie otyłości to najlepsza decyzja w systemie opieki zdrowotnej. Tymczasem, jak wskazuje prof. Wyleżoł, otyłość to jedyna choroba, gdzie leczenie powikłań jest bardziej powszechne niż leczenie przyczynowe, co przeczy zasadom medycyny. – Chorym zwiększa się ilość jednostek insuliny podawanych na dobę do 300, gdy przy usunięciu trzustki podaje się zaledwie 40, bo jedynym celem terapii jest prawidłowe stężenie glukozy i hemoglobiny glikowanej. A choroba otyłościowa będąca przyczyną cukrzycy w tym czasie postępuje – mówił prof. Wyleżoł. Koszty leczenia cukrzycy typu drugiego i jej powikłań przekroczą wkrótce możliwości najzasobniejszych systemów zdrowotnych. Jeśli chcemy więc zapobiegać pandemii cukrzycy typu drugiego, trzeba rozpoznawać i leczyć chorobę otyłościową.
Nowoczesna farmakoterapia i chirurgia bariatryczna
Zwłaszcza że dziś mamy takie możliwości. Do chirurgii bariatrycznej dołączyła nowoczesna farmakoterapia i nie są to metody konkurencyjne, a wielu chorych może odnieść największą korzyść ze skojarzonego leczenia. – Mamy dziś dostępny liraglutyd – analog naturalnego hormonu jelitowego GLP-1 zarejestrowany do leczenia otyłości, który nie tylko pozwala na redukcję masy ciała, ale zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy typu drugiego, likwiduje stan przedcukrzycowy, poprawia parametry gospodarki lipidowej, redukuje ciśnienie tętnicze oraz zmniejsza ryzyko chorób sercowo-naczyniowych. Niebawem semaglutyd, który jest już stosowany we wskazaniu diabetologicznym, będzie miał rejestrację do leczenia otyłości – wymieniał prof. Bogdański. Dodał, że lekarze zamiast wdrożyć leczenie, często sugerują pacjentom, że powinni wziąć się za siebie.
Farmakoterapię stosuje się też, aby obniżyć masę ciała pacjenta i móc zakwalifikować go do operacji, a także do leczenia pooperacyjnego, aby poprawić wyniki metaboliczne oraz jako leczenie pierwszorzutowe u pacjentów, którzy po kilku latach od operacji znów się do niej kwalifikują.
Jak powinno wyglądać leczenie otyłości?
Prof. Mariusz Wyleżoł opowiadał, jak dziś wygląda ścieżka pacjenta z otyłością. Liczne jej powikłania powodują, że chory trafia do poradni diabetologicznej. Diabetolog stwierdza nadciśnienie i kieruje go do poradni hipertensjologicznej. Pojawia się podejrzenie choroby nerek, więc pacjent musi odwiedzić poradnię nefrologiczną, a ponieważ ma owrzodzenie na podudziach, musi iść do poradni chirurgicznej. Chcąc schudnąć, odwiedzi może też dietetyka i psychologa. Tymczasem najlepsze efekty leczenia otyłości przyniosłaby kompleksowość postępowania i opieka zespołu wielodyscyplinarnego nad chorym. Takim modelowym przykładem jest Warszawskie Centrum Kompleksowego Leczenia Otyłości i Chirurgii Bariatrycznej Szpitala Czerniakowskiego, gdzie pacjenci mogą liczyć też na wsparcie dietetyka, który pełni rolę edukatora i psychologa.
Inwestycja w zdrowie i ochrona wydolności systemu
Specjaliści podkreślali, że skuteczne zapobieganie i leczenie otyłości jest opłacalne. Przypomnieli, że otyli chorujący na COVID-19 mieli zwiększone ryzyko hospitalizacji o 130%, trafienia na oddział intensywnej opieki zdrowotnej o 74%, a zgonu o 47%. Ekspert systemu ochrony zdrowia dr Jakub Gierczyński poinformował, że według NFZ nadwaga i otyłość odpowiadają rocznie za 14% zgonów, co stanowi 75 tysięcy i 12% utraty lat przeżytych w zdrowiu. – Leczenie otyłości jest nie tylko naszym obowiązkiem wobec chorych, ale także koniecznością chronienia wydolności systemu opieki zdrowotnej – podkreślał. Raport Instytutu Fundacji Republikańskiej z 2021 r. szacuje koszty bezpośrednie nadwagi i otyłości na 5 mld zł, a koszty utraty produktywności na 10 mld zł. Jednostka chorobowa E66, czyli otyłość – według ZUS – w 2020 r. była odpowiedzialna za 135 tysięcy dni absencji chorobowej.
Dr Jakub Gierczyński przypomniał o pilotażu KOS-BAR, czyli programie kompleksowej opieki medycznej nad pacjentami chorymi na otyłość olbrzymią leczoną chirurgicznie, który realizować ma 15 ośrodków. – Środki z opłaty cukrowej zainwestowane w ten program to najlepsza inwestycja. Co prawda, opłata cukrowa szacowana była na 3 mld zł w 2021 r., a wyniosła tylko 800 mln zł, ale to oznacza, że wpłynęła na mniejszą konsumpcję słodzonych napojów – zaznaczył. Przypomniał też, że dziś kryteria refundacyjne GLP1 we wskazaniach diabetologicznych są zbyt restrykcyjne. Bariera BMI > 35 powoduje, że trzeba najpierw dopuścić do tego, aby pacjent przytył, a potem zacząć go leczyć. Tymczasem w innych krajach jest to BMI > 30.