SZ nr 76–77/2001z 4 października 2001 r.
Odporność na katastrofy
Witold Ponikło
Katastrofy dowolnego rodzaju – i takie jak terrorystyczny atak na World Trade Center w Nowym Jorku, i takie jak lipcowa powódź w Polsce – zawsze dotyczą systemu opieki zdrowotnej. Od sprawności tego systemu i możliwości jego działania w sytuacjach awaryjnych zależy efektywność pomocy medycznej. Po likwidacji skutków katastrofy i opadnięciu emocji sprawność pomocy medycznej staje się przedmiotem oceny władz i społeczeństwa. Ale można także oceniać przygotowanie do sytuacji nadzwyczajnych, zanim nastąpi hipotetyczne, katastrofalne zdarzenie. Jak wypadłaby taka ocena dla polskich szpitali?
Różne typy katastrof wymagają położenia akcentów na innego rodzaju elementy przygotowania:
- W przypadku dużej liczby poszkodowanych i poważnych, ale skoncentrowanych terytorialnie zniszczeń materialnych (np. katastrofy komunikacyjne), system opieki zdrowotnej musi być przygotowany na szybkie przyjęcie dużej liczby ofiar i udzielenie im pierwszej pomocy. Jej efektywność wynika wprost z wydolności systemu: logistyki, "pojemności" placówek opieki zdrowotnej oraz liczby i kwalifikacji personelu medycznego udzielającego pomocy. Poważnym ułatwieniem w przypadku takiej katastrofy jest zachowanie w sprawności całego systemu infrastruktury technicznej na obszarze działania szpitala.
- W przypadku katastrofy, która skutkuje niewielką liczbą poszkodowanych, ale poważnymi i rozległymi terytorialnie zniszczeniami materialnymi (np. powódź) – system opieki zdrowotnej musi być przygotowany na samodzielne działanie kluczowych placówek (szpitali) w warunkach dużego lub pełnego zniszczenia infrastruktury zewnętrznej (zasilanie w media, sieć drogowa, łączność) i utrudnionego uzupełniania czy wymiany personelu medycznego. W najgorszym przypadku szpital zdany jest wyłącznie na posiadane instalacje awaryjne oraz swój personel. Ułatwieniem jest tu niewielka liczba poszkodowanych, co oznacza, że szpital musi "tylko" utrzymać swoje normalne działanie lub zawęzić je w racjonalnych granicach.
- W najtrudniejszym przypadku, gdy wystąpią jednocześnie duża liczba poszkodowanych oraz poważne i rozległe terytorialnie zniszczenia materialne – jak ma to miejsce na przykład podczas trzęsienia ziemi – szpital musi być zdolny do udzielenia pomocy dużej liczbie poszkodowanych, działając wyłącznie w oparciu o własne zasoby materialne i ludzkie. W takiej sytuacji skuteczność pomocy medycznej udzielanej w szpitalu jest ściśle uzależniona od rodzaju, sprawności i wydolności awaryjnych systemów zasilania w media.
Pozostawiając zagadnienie udzielania pomocy medycznej wielkiej liczbie poszkodowanych specjalistów z dziedziny medycyny katastrof, warto rozpatrzyć możliwości działania polskich szpitali w sytuacji "odcięcia" od świata. Takie scenariusze i oceny możliwości utrzymania pełnej, a w funkcji czasu – częściowej działalności, przygotowywane są na przykład w szpitalach amerykańskich. Dostrzegając wszystkie różnice wynikające z poziomu wyposażenia technicznego szpitali w Ameryce, w państwach Unii Europejskiej i w Polsce, nie sposób nie zauważyć istotnych braków w polskich regulacjach prawnych. Braki te dotyczą funkcjonowania infrastruktury technicznej szpitali w warunkach normalnej eksploatacji, o sytuacjach kryzysowych nawet nie wspominając. Owe braki legislacyjne muszą być traktowane jako istotna słabość naszego systemu, a konsekwencją braku odpowiednich przepisów lub zaniechania egzekwowania istniejących są niedostatki wyposażenia polskich szpitali w systemy i urządzenia umożliwiające funkcjonowanie tych instytucji w sytuacjach awaryjnych.
Z danych dostępnych autorowi wynika, że:
- Duża liczba polskich szpitali nie posiada dwustronnego zasilania w energię elektryczną. Oznacza to, że w szpitalach tych po prostu nie będzie dostępna energia elektryczna przy tak banalnym zdarzeniu, jak awaria sieci energetycznej. Gorzej, że w przypadku konieczności wykonania przeglądu sieci energetycznej lub transformatora (a więc działań, które powinny być przeprowadzane okresowo) szpital zasilany jednostronnie także zostanie pozbawiony dopływu energii elektrycznej. Nie trzeba nikogo przekonywać, że energia elektryczna jest kluczowym medium, bez którego funkcjonowanie szpitala jest niemożliwe, konieczne jest też utrzymanie zasilania – tak podstawowego, jak i awaryjnego – szpitalnego obiektu w inne media.
- Polskie szpitale wyposażone są w wystarczającą liczbę agregatów prądotwórczych. Oznacza to, że statystycznie wszystkie placówki wyposażone są przynajmniej w jeden taki agregat. Tę korzystną sytuację niweluje jednak fakt, że zdecydowana większość tych agregatów jest
włączana ręcznie. Włączanie ręczne oznacza – w najlepszym przypadku – wydłużenie czasu pomiędzy zanikiem zasilania sieciowego a podjęciem pracy przez agregat prądotwórczy. W przypadku skrajnym może być to jednoznaczne z niemożnością uruchomienia agregatu, np. wobec nieobecności w szpitalu odpowiednio wykwalifikowanego pracownika. Ten absurdalny scenariusz wcale nie jest niemożliwy w sytuacji głębokich cięć zatrudnienia personelu technicznego w szpitalach. Jednocześnie należy zauważyć, że nawet automatyczne uruchamianie agregatu – trwające od kilku do kilkudziesięciu sekund – nie zapewnia ciągłości zasilania w energię elektryczną dla krytycznych jednostek organizacyjnych szpitala – na przykład oddziału intensywnej opieki medycznej. Rozwiązaniem zapewniającym nieprzerwane zasilanie są tzw. zasilacze bezprzerwowe, nazywane popularnie UPS (od angielskiego skrótu), które dostarczają energii elektrycznej dla krytycznych urządzeń (np. respiratorów) od chwili zaniku zasilania z sieci energetycznej do czasu przejęcia obciążenia przez agregat. Ale system UPS wydaje się luksusem, jeżeli uzmysłowimy sobie, że poważna liczba polskich szpitali nie posiada rezerwowego zasilania elektrycznego sal operacyjnych!
Kolejnym przedmiotem zainteresowania, jaki nasuwa się w tym miejscu, jest kondycja techniczna agregatów. Nawet z pobieżnego przeglądu tych urządzeń w szpitalu wynika, że agregaty są urządzeniami starymi. Świadczy o tym również liczba agregatów uruchamianych ręcznie – systemy automatyki (włączające agregat bez udziału obsługi, natychmiast po zaniku zasilania z sieci energetycznej) są częścią urządzeń nowoczesnych.
Nie sposób także nie zauważyć, że uruchomienie agregatu wymaga zasilenia rozrusznika silnika spalinowego napędzającego agregat (pełna analogia z uruchamianiem silnika w samochodzie) ze sprawnego zespołu akumulatorów. Akumulatory charakteryzują się tym, że ich pojemność (zdolność do przechowywania energii elektrycznej) spada w funkcji czasu. Przy starych akumulatorach nawet drobne trudności w uruchomieniu silnika spalinowego doprowadzają do wyczerpania się dostępnego zapasu energii. Samochód z rozładowanym akumulatorem można niekiedy uruchomić "na pych". Ale agregat...?! Tymczasem pokusa, by "oszczędzać" na akumulatorach rozruchowych agregatu, jest wielka, a alibi przekonujące – kto pamięta, kiedy to ostatnim razem szpital był zasilany z generatora?
Ta mała częstotliwość i - zwykle – krótki czas korzystania z własnego zasilania szpitala powodują, że z reguły ignorowane są zagadnienia związane z zasilaniem silnika spalinowego agregatu w paliwo. Na ile godzin pracy silnika wystarcza zapas paliwa? Kiedy zbiornik paliwa był czyszczony (z tworzących się zanieczyszczeń stałych i gromadzącej się wody)? Czy doprowadzenie paliwa ze zbiornika do silnika nie jest narażone w zimie na działanie niskich temperatur (z oleju napędowego w niskich temperaturach wytrąca się wosk, blokując przepływ)? - Duża liczba polskich szpitali nie posiada rezerwowego zasilania w wodę, korzystając wyłącznie z przyłącza komunalnego. Tymczasem woda – zaraz po energii elektrycznej – warunkuje działanie szpitala. Jak długo może funkcjonować szpital bez wody? Ze względów technologicznych i sanitarnych jest to zwykle kilka, no najwyżej kilkanaście godzin. Faktem jest, że zasilanie w wodę z sieci komunalnej wykazuje wysoki poziom niezawodności, ale nawet ten fakt nie zwalnia z potrzeby posiadania awaryjnego zasilania. Szpitale, które są wyposażone we własne, awaryjne ujęcia wody, korzystają z nich bardzo rzadko lub wcale. Dzieje się tak dlatego, że własne ujęcie wymaga obsługi i oznacza ponoszenie przez szpital odpowiedzialności za wprowadzaną do instalacji jakość wody. Nie używane systematycznie ujęcie wody ulega zamuleniu, instalacja do czerpania zanieczyszczeń. Formalnie więc szpital ma ujęcie rezerwowe wody, ale tak naprawdę to go nie ma, bo woda nadaje się najwyżej do sanitariatów. Mimo generalnie niekorzystnego obrazu stanu zasilania awaryjnego w wodę, optymizmem może napawać znana autorowi inicjatywa dyrektora jednego ze szpitali, który policzył koszty własnego zasilania w wodę, porównał z fakturą wystawioną przez komunalne przedsiębiorstwo wodociągowe i zmienił konfigurację zasilania: korzysta z własnego ujęcia, a zasilanie komunalne traktuje jako awaryjne. I - przy tym oszczędza!
Zarysowany powyżej obraz możliwości funkcjonowania polskich szpitali w sytuacjach awaryjnych jest mało optymistyczny. Przy czym stosowane przez polskie szpitale rozwiązania zasilania awaryjnego w media są kosztem, który księgowy spisuje "na straty" – wypada mieć, ale pożytek z tego jest właściwie żaden!
Można już w naszym kraju znaleźć małe i duże przedsięwzięcia o charakterze medycznym, które od zaistnienia pomysłu aż do jego wdrożenia i realizacji oparte są na rachunku kosztów i zysków. Obaliły one mit, że brakuje w Polsce pieniędzy na nowe przedsięwzięcia. "Pieniądze są w bankach" – uznali autorzy tych inicjatyw, podejmując ryzyko inwestycji za środki z kredytów. Czy dyrektorzy szpitali nie powinni postępować podobnie również w przypadku zasilania awaryjnego?
Niektóre europejskie szpitale zdecydowały się na zainwestowanie we własną, niewielką siłownię energetyczną. Pomysł tylko na pierwszy rzut oka wydaje się absurdalny. Przecież w każdym szpitalu potrzebna jest para wodna i energia elektryczna. Wystarczy wygenerować więcej pary niż doraźnie potrzebuje szpital (sterylizacja, kuchnia) i zasilić nią turbinę, która z kolei napędzi generator elektryczny (nadmiar energii sprzedawany jest do sieci energetycznej). I już mamy własną energię elektryczną, dostępną w dowolnej chwili. Nie trzeba troszczyć się o agregat ani instalować UPS – gdy dojdzie do zaniku zasilania szpitala w energię elektryczną z sieci energetycznej, obciążenie bezzwłocznie przejmie własny generator.
Skala potrzeb w zakresie zasilania awaryjnego szpitali w Polsce jest olbrzymia. Trudno uwierzyć, że pewnego dnia do systemu opieki zdrowotnej wpompowane zostaną środki, umożliwiające szybkie podniesienie stanu tej infrastruktury na przyzwoity poziom. Na realizację mogą zatem liczyć przede wszystkim rozwiązania, które zawierają pierwiastek komercyjny.
Czy po modernizacji systemów ogrzewania w wielu szpitalach nie przyszła już pora, by zatroszczyć się o zasilanie awaryjne? Systemy awaryjnego zasilania szpitali wymagają radykalnych kroków naprawczych i rozległych inwestycji. Im wcześniej, tym lepiej!