SZ nr 93–100/2015z 10 grudnia 2015 r.
OECD: żadnych złudzeń
Małgorzata Solecka
We wszystkich państwach OECD, z wyjątkiem Grecji, USA i Polski, istnieje powszechny dostęp do służby zdrowia – piszą autorzy raportu „Health at a Glance”. Raportu, który w głowach polityków odpowiedzialnych za ochronę zdrowia powinien brzmieć jak syrena alarmowa. Bo lektura tego obszernego materiału nie pozostawia złudzeń: Polska ma jeden z najgorszych systemów ochrony zdrowia w grupie wysokorozwiniętych krajów europejskich.
Patrząc na wskaźniki zdrowotne – nie jest tragicznie. Pod względem średniej oczekiwanej długości życia Polska w grupie 44 krajów jest „średniakiem”, z wynikiem 77,1 lat. Ranking otwierają Japonia i Hiszpania, w których oczekiwana długość życia wynosi odpowiednio 83,4 lat i 83,2 lat. Na tej samej półce co Polska znajdują się Stany Zjednoczone, które na ochronę zdrowia, per capita, wydają niemal sześć razy więcej niż Polska (my – 1,5 tys. dol., USA – 8,7 tys. dol.). USA pod względem wydatków na zdrowie biją wszystkie pozostałe kraje OECD. Amerykański system ochrony zdrowia jest najbogatszy i… jednocześnie fatalnie oceniany przez ekspertów Organizacji. Autorzy raportu piszą wprost: inne kraje nie powinny wzorować się na systemie zdrowotnym USA, bo jest on niewydolny i zbyt drogi. Duża grupa mieszkańców USA nie jest objęta żadnym ubezpieczeniem, inni za swoje ubezpieczenie muszą płacić olbrzymie pieniądze. Dostępność do świadczeń zdrowotnych jest jednym z kryteriów, które poważnie rozwarstwiają społeczeństwo amerykańskie. Kraje takie jak USA czy Szwajcaria (6,3 tys. dol.) są oczywiście poza zasięgiem Polski. Ale średnia OECD to 3,4 tys. dol., a wydatki w sąsiednich Czechach przekraczają 2 tys. dolarów. Czechy stanowią dla Polski od lat punkt odniesienia, jeśli chodzi o poziom wydatków na zdrowie – jednak mimo wzrostu nakładów w ostatnich dziesięciu latach – nie udało się różnicy zniwelować. O ile w latach 2005 – 2009 Polska była jednym z liderów, bo wydatki na ochronę zdrowia wzrosły w tym czasie aż o 8,4 proc., przy średniej OECD na poziomie 3,4 proc., o tyle w kolejnych latach było już znacznie gorzej. W latach 2009 – 2013 wzrost wyniósł tylko 2,3 procent. Wprawdzie w OECD było to zaledwie 0,9 proc., jednak średnią tę obniżyły kraje, które zanotowały spadek nakładów (największy, ponad 7-proc., Grecja). Polska wytraciła dynamikę, która pozwoliłaby nadgonić zaległości – choćby do południowych sąsiadów.
W jakim jesteśmy miejscu, jeśli chodzi o poziom finansowania ochrony zdrowia, jeszcze lepiej pokazuje wskaźnik, jaki procent PKB przeznaczamy na zdrowie. Polska zajmuje 36. miejsce na 44 krajów. Łączne, publiczne i prywatne nakłady na zdrowie wynoszą w krajach OECD średnio 8,9 procent. W Polsce – 6,4 proc., z czego tylko 4,8 proc. to pieniądze publiczne. W Czechach łączne wydatki na zdrowie wynoszą 7,1 proc. PKB, z czego 6 proc. pochodzi z pieniędzy publicznych. Nowy minister zdrowia zapowiada, w imieniu Prawa i Sprawiedliwości, że w najbliższych latach właśnie tyle – 6 proc. PKB – będziemy przeznaczać na zdrowie. Jednak w exposé premier Beaty Szydło w ogóle nie było mowy o wzroście finansowania ochrony zdrowia. Mimo fatalnie niskiego finansowania systemu, w kilku obszarach, które OECD wzięło pod lupę, Polska ma powody do zadowolenia, nawet do dumy. Jednym z nich jest niska śmiertelność noworodków – pod tym względem nie odstajemy od średniej OECD. Nasze noworodki rodzą się też z dobrą masą urodzeniową – czyli mają szansę na zdrowy rozwój. Niższy niż w wielu innych krajach mamy odsetek dzieci otyłych – niestety, ten wskaźnik w każdym kolejnym raporcie będzie się prawdopodobnie pogarszał, bo Polska należy do liderów niechlubnego rankingu tempa, w jakim tyją dzieci i młodzież. Mamy też całkiem dobre osiągnięcia w zakresie leczenia chorób układu krążenia – widać, jak działają pieniądze, publiczne i prywatne, zainwestowane w kardiologię i kardiochirurgię. Dla przeciwwagi – w kontekście choćby pakietu onkologicznego, który nie przyniósł placówkom żadnych dodatkowych pieniędzy, co więcej – wiele z nich pogrążył w problemach finansowych – leczenie chorób nowotworowych jest na dramatycznym poziomie. Mamy jeden z najwyższych wskaźników śmiertelności w chorobach nowotworowych. Kolejny wątek związany bezpośrednio z finansami, to wydatki na leki. Raport OECD brzmi jednoznacznie: wysyp nowych terapii, a także znaczące zwiększenie wolumenu leków, które przyjmują mieszkańcy krajów wysokorozwiniętych grozi niekontrolowaną eksplozją kosztów systemów ochrony zdrowia lub – ograniczeniem dostępności do leczenia z powodów ekonomicznych. Leki to obszar, w którym wydatki prywatne (z kieszeni pacjenta lub z prywatnych polis) są procentowo największe. Już w tej chwili kraje OECD wydają 20 proc. budżetu przeznaczonego na zdrowie właśnie na leki. Średnia dla OECD to 515 dolarów. Na jednym biegunie są Stany Zjednoczone (ponad tysiąc dolarów) na drugim – Dania, w której na leki wydaje się 240 dolarów per capita. Wydatki w Polsce to 326 dolarów. To, co najbardziej rzuca się jednak w oczy, to struktura finansowania. W krajach OECD państwo dopłaca do leków średnio 57 proc., w Polsce z pieniędzy publicznych pokrywana jest niespełna 1/3 wydatków na leki (32 proc.). Resztę pacjenci finansują z własnej kieszeni. Stany Zjednoczone, Kanada i Polska – te kraje przodują pod względem udziału prywatnych źródeł finansowania konsumpcji leków. Jednak o ile w USA i Kanadzie dużą część wydatków pokrywają polisy ubezpieczeniowe, w Polsce ubezpieczeń nie ma – pacjenci płacą wprost z kieszeni.
Jeśli Polska nie podejmie kroków, by uporządkować i zmienić system refundacji leków, będzie jeszcze gorzej. Raport OECD zwraca uwagę, że od dekady wydatki prywatne na leki rosną we wszystkich krajach szybciej niż nakłady publiczne. W Polsce na ewidentnie wadliwy system refundacji leków nakłada się jeszcze jedno zjawisko – jesteśmy rekordzistą pod względem konsumpcji leków OTC.
„Systemy opieki zdrowotnej nie radzą sobie ze zmianami demograficznymi, starzeniem się społeczeństw i coraz większą liczbą osób chorujących przewlekle” – piszą autorzy raportu, analizując dynamikę wzrostu wydatków na leki. W sposób skokowy zwiększa się konsumpcja leków. Wolumen leków zażywanych na nadciśnienie, cukrzycę i depresję od początku 2000 roku podwoił się, w przypadku leków obniżających cholesterol – mamy do czynienia z potrojeniem. Leki na nadciśnienie, niegdyś zażywane przez ostatnich kilka, kilkanaście lat życia, w tej chwili nierzadko przepisywane są już czterdziestolatkom.
Autorzy raportu zwracają też uwagę, jak drożeją nowoczesne terapie. Na rynek wchodzą (lub wejdą w najbliższym czasie) leki stosowane przez niewielu, w skali globalnej, pacjentów, ale których koszt potrafi przekroczyć milion dolarów rocznie. Nie trzeba jednak aż tak drogich terapii, by pokazać skalę zjawiska. Jeszcze dziesięć lat temu miesięczna terapia onkologiczna w ramach programu Medicare kosztowała 5 tysięcy dolarów. Dziś kosztuje – 10 tysięcy. Nowoczesne leki na stwardnienie rozsiane kosztują kilka razy więcej niż te, stosowane u pacjentów jeszcze w latach 90.
Pieniądze nie gwarantują sprawnego systemu ochrony zdrowia, ale ich niedostatek odbija się na każdym elemencie systemu. W Polsce dramatycznie to widać w obszarze kapitału ludzkiego – czyli pracowników ochrony zdrowia, lekarzy i pielęgniarek. Polska jest jednym z niewielu krajów OECD, w których liczba lekarzy od roku 2000 nie wzrosła. 2,2 lekarzy na tysiąc mieszkańców – tak powitaliśmy XXI wiek, i taki wskaźnik nadal mamy. Średnia OECD to 3,3 lekarzy na tysiąc mieszkańców (rok 2000 – 3). Wielka Brytania, która w 2000 roku miała wskaźnik 2, w tej chwili może się pochwalić wskaźnikiem 2,8.
Autorzy raportu podkreślają to, o czym środowiska lekarskie mówią w Polsce przynajmniej od dekady: lekarze też się starzeją. Na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat odsetek lekarzy powyżej 55. roku życia zwiększył się z 20 do 33 procent. Większość krajów OECD już w pierwszych latach XXI w. zdecydowała się na radykalne zwiększenie liczby miejsc na kierunkach lekarskich. Średnia liczba absolwentów medycyny w krajach OECD to 11,5 na 100 tys. mieszkańców. Liderem rankingu jest Irlandia (20,3). Polska może „pochwalić się” wskaźnikiem 9,9, tymczasem np. Czechy mają wskaźnik 12,7. Warto podkreślić, że w ostatnich trzynastu latach liczba absolwentów medycyny w Polsce wzrosła o blisko 50 proc. Problemem jest to, że ten wzrost zaczął się dopiero w 2007 roku – mamy potężne opóźnienie w stosunku do innych krajów.
Kolejny czynnik – decydujący o liczbie lekarzy pracujących w danym kraju – to migracja. Nie tylko Polski (i nie Polski przede wszystkim) dotyczy to zjawisko. W raporcie OECD czytamy, że „w ostatnich latach zdecydowanie zwiększyła się siła, z jaką kraje wysokorozwinięte i najzamożniejsze «wysysają» specjalistów z krajów o mniejszym potencjale”.
Największa liczba lekarzy wykształconych za granicą pracuje w USA (200 tysięcy). Na drugim miejscu (48 tysięcy) jest Wielka Brytania – w przypadku tego drugiego kraju to migracja lekarzy, ściąganie specjalistów z innych krajów, pomogła znacząco poprawić wskaźniki – i jednocześnie dostępność lekarzy dla pacjentów. Do Stanów Zjednoczonych migrują przede wszystkim lekarze wykształceni w Azji, tylko 11 proc. pochodzi z krajów Unii Europejskiej. Podobnie wygląda sytuacja w Wielkiej Brytanii – co trzeci lekarz imigrant pochodzi z Indii, 18 proc. – z krajów UE, 11 proc. – z Pakistanu.
Z raportu OECD wynika też, że na przestrzeni lat 2005 – 2013, mimo kryzysu finansowego, zarobki lekarzy rosły – w różnym tempie, ale we wszystkich krajach. Szybciej rosły przy tym zarobki specjalistów niż lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (GP, lekarze rodzinni). Danych z Polski, dotyczących tego, ile lekarze zarabiają, nie ma.
Są za to dane dotyczące obciążenia obowiązkami. Statystycznie jeden lekarz w Polsce udziela średnio 3168 porad rocznie. To nie jest rekord. Wśród krajów OECD nie do pobicia są Koreańczycy (6732 porady rocznie) oraz Japończycy (5633). Ale wyprzedzają nas również Węgrzy – 3646 porad rocznie.
Zbyt mała liczba lekarzy, i zbyt duże obciążenie tych, którzy pracują, obowiązkami biurokratycznymi to główne (choć nie jedyne) przyczyny innego zjawiska, które kładzie się cieniem na naszym systemie ochrony zdrowia. Polscy lekarze wypadli najgorzej ze wszystkich (w badaniu tym uczestniczyła mniej niż połowa krajów) w ocenach pacjentów, których zapytano: czy lekarz poświęca im wystarczająco dużo czasu, czy tłumaczy kwestie medyczne w zrozumiały sposób, czy daje pacjentowi możliwość zadawania pytań i dzielenia się wątpliwościami oraz czy włącza pacjenta w proces podejmowania decyzji terapeutycznych. Polska we wszystkich zestawieniach znalazła się na ostatnim miejscu, a od krajów, które lądowały na miejscu przedostatnim dzieli nas ogromna przepaść.
Najlepiej wypadli polscy lekarze pod względem udzielania chorym jasnych i zrozumiałych wyjaśnień – 69,5 proc. pacjentów dobrze oceniło swojego lekarza prowadzącego. Najlepiej to nie znaczy – dobrze! W Szwecji, która zajęła przedostatnie miejsce, pozytywnych odpowiedzi było ponad 81 proc. Belgowie (97,8 proc.), mieszkańcy Luksemburga (97,5 proc.), Portugalczycy (96,3 proc.), Japończycy (96,3 proc.) i Czesi (96,2 proc.) – niemal wszyscy wystawiają swoim lekarzom pozytywne oceny. Średnia OECD 19 wyniosła 87,9 procent. 60 proc. polskich pacjentów uważa, że lekarz poświęca im wystarczającą ilość czasu. I znów – w przedostatniej Szwecji takiej odpowiedzi udzieliło ponad 78 proc. pacjentów. Od liderów (tych samych, z podobnym odsetkiem odpowiedzi pozytywnych) dzieli nas przepaść.
Mniej niż połowa polskich pacjentów (47,9 proc.) czuje się włączona przez lekarza w proces podejmowania decyzji dotyczących leczenia. W tym zestawieniu najlepiej wypadły kraje Beneluksu: Luksemburg i Belgia. Czechy znalazły się relatywnie nisko, tuż powyżej średniej (81,8 proc.). Najmniej pozytywnych odpowiedzi (ok. 33 proc.) pacjenci udzielili na pytanie dotyczące możliwości zadawania lekarzom pytań. W przedostatniej Japonii takiej odpowiedzi udzieliło ponad 69 proc. badanych. Najlepiej – znów – wypadli lekarze z Belgii (97,7 proc.), Luksemburga (95,3 proc.), Szwajcarii (94,4 proc.), Czech (94 proc.) oraz Niemiec (94 proc.). Średnia dla krajów OECD uwzględnionych w tym zestawieniu to 85 procent. Czy można się pocieszać uwagą, zawartą w konkluzji tego podrozdziału raportu, że w stosunku do 2010 roku, w którym też takie badanie było przeprowadzone, Polska odnotowała „powolny progres”?
Dramatyczny brak pielęgniarek
Mamy za mało lekarzy, natomiast jeśli chodzi o liczbę pielęgniarek – sytuacja wręcz zagraża bezpieczeństwu pacjentów. Pod względem liczby pielęgniarek w przeliczeniu na 1000 mieszkańców liderem jest Szwajcaria (17,4), niewiele gorszy wskaźnik ma Norwegia (16,7). Średnia OECD to 9,1. Liczba pielęgniarek w Polsce (5,3) jest jedną z najniższych. Mamy też dramatycznie mało absolwentów studiów pielęgniarskich – przy średniej OECD 47 na 1000 mieszkańców w Polsce jest ich 36. Zagrożeniem jest migracja zarobkowa: co dziesiąta pielęgniarka we Włoszech to Polka, również w Wielkiej Brytanii kilka procent pielęgniarek pochodzi znad Wisły.