Onkologiczna alternatywa bez wyjścia

Zuzanna Dąbrowska

– Czy mam do leczenia eksperymentalnego kierować pacjenta, wiedząc, że może to spowodować, w razie niepowodzenia terapii, utratę możliwości leczenia refundowanego?

Z dr. n. med. Jakubem Żołnierkiem, onkologiem klinicznym z Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie rozmawia Zuzanna Dąbrowska.

Zuzanna Dąbrowska: Jak sprawić, by system ochrony zdrowia nadążał za postępem naukowym, dzięki czemu pacjenci nawet ciężko chorzy, mieliby większe szanse na przeżycie czy też lepsze życie przy nieuleczalnych chorobach?

Jakub Żołnierek: Dobrym przykładem do omówienia tej kwestii jest terapia stosowana w rozsianym raku nerki. To choroba specyficzna, wymagająca innego leczenia niż standardowa chemioterapia. Sprawdza się tu tylko leczenie ukierunkowane molekularnie. Stosowane w jej trakcie leki są kosztowne i z tego względu w Polsce finansowane w ramach specyficznej procedury – tzw. programów lekowych. Wszyscy chorzy, którzy nie spełniają kryteriów włączenia do takiego programu, nie otrzymują refundowanej terapii. Kolejny problem to fakt, iż leki, którymi dysponujemy obecnie w ramach refundacji, były, bez wątpienia, optymalnym postępowaniem dobrych parę lat temu. Dziś już nie jest to tak oczywiste. Postęp wiedzy jest coraz szybszy. Współcześnie wykorzystuje się nowoczesne leki o odmiennych mechanizmach działania. Są skuteczniejsze, a profil toksyczności umożliwia bezpieczne ich stosowanie. Co więcej, i co istotne, dziś w leczeniu raka nerki zaczyna się stosować schematy złożone. Ta strategia polega na jednoczasowym podawaniu dwóch czy trzech leków w ramach jednej linii leczenia. Co prawda schematy złożone w większości przypadków nadal testowane są w ramach badań klinicznych, ale już dziś wiemy, że w przypadku kilku takich połączeń lekowych, jest to postępowanie bezpieczne i może dawać znaczącą przewagę w stosunku do traktowanych dziś jako standard terapii. W przypadku pierwszym leki te nadal oczekują na decyzje dotyczące refundacji – krótko mówiąc, w Polsce są de facto niedostępne. W przypadku drugim – nie miejmy złudzeń – jeszcze przez lata nie będę dostępne.

Z.D.: Te badania prowadzą jednak firmy farmaceutyczne, które prezentują agresywną politykę marketingową, często stosując ostrą presję na płatnika, czyli NFZ i resort zdrowia. To budzi wątpliwości, bo przecież firmy pracują dla zysku?

J.Ż.: Koszty tych terapii są rzeczywiście bardzo wysokie. Pomimo tego, iż zdaję sobie sprawę z nakładów, jakie muszą ponieść koncerny farmaceutyczne na stworzenie leku i przeprowadzenie go przez cały proces zwieńczony rejestracją – nadal osobiście uważam, że koszty są zbyt wysokie. Mówimy przecież o leczeniu paliatywnym, czyli takim, którego celem nie jest wyleczenie – ponieważ pozostaje poza możliwościami tych leków. Głównym i spodziewanym efektem jest hamowanie postępu choroby i kontrolowanie jej na tyle, by objawy związane z rozsiewem nie były zbyt dolegliwe, a pozostawały możliwe do opanowania. Takie postępowanie umożliwia choremu swobodne funkcjonowanie w warunkach domowych, rodzinnych, a nierzadko – zawodowo czy społecznie. Niemniej to prawda – koszty takiej terapii są horrendalne. To kilkanaście tysięcy złotych za miesięczną kurację prowadzoną tak długo, jak lek jest dobrze tolerowany, a choroba nowotworowa nie postępuje. Tak więc, rozpoczynając leczenie u danego chorego, nie jesteśmy w stanie precyzyjnie przewidzieć, jak długo terapia będzie trwała. Nie jesteśmy zatem w stanie ustalić, jakie środki należałoby na ten cel zabezpieczyć... Nawet budżety państw bardzo bogatych mają kłopot z udźwignięciem takiego ciężaru. Rozwiązanie problemu nie jest proste i z pewnością wymaga kompleksowego podejścia. W tej sytuacji, niejedyną, ale atrakcyjną z punktu widzenia chorego oraz budżetu płatnika opcją, są terapie eksperymentalne.

Z.D.: Czyli jakie?

J.Ż.: Terapie eksperymentalne prowadzone są w ramach badań klinicznych, czyli eksperymentów medycznych z wykorzystaniem nowych leków albo tych, które już znamy, kojarzonych ze sobą w nowatorski sposób – np. poprzez podawanie w tym samym czasie dwóch czy kilku. W dobie medycyny opartej na faktach to etap konieczny do przejścia przez każdy lek lub procedurę, w ramach którego musi udowodnić swoją skuteczność i bezpieczeństwo, nim zostanie zarejestrowany i dopuszczony do stosowania w codziennej praktyce klinicznej. Każdy ze stosowanych współcześnie leków ukierunkowanych molekularnie w leczeniu rozsianego raka nerki przed rejestracją stosowany był w ramach badań klinicznych. I działo się tak nie dalej jak dekadę temu. Bez badań klinicznych nie byłoby postępu w medycynie i nie byłoby postępu w dziedzinie onkologii. Badania kliniczne prowadzone są wieloetapowo – w kilku tzw. fazach. Tylko najbardziej obiecujące terapie wchodzą na etap badań na ludziach. Tylko bezpieczne i skuteczne kończą ten proces. Problem, którego do dziś w Polsce nie rozwiązano, to kwestia umiejętnego połączenia – w często złożonym, wieloetapowym i długotrwałym procesie terapeutycznym chorych na nowotwory złośliwe – opcji zarejestrowanych z refundowanymi, a tychże – z metodami eksperymentalnymi. Dziś kryteria włączenia pacjenta do programów lekowych stoją temu na przeszkodzie. Zapisy są tak skonstruowane, że często uniemożliwiają włączenie chorego do terapii już refundowanej, jeśli ten przyjmował, na jakimś etapie, leczenie eksperymentalne. W walce tak nierównej, toczonej o życie ludzkie z tak groźnym przeciwnikiem jak rak, trzeba znaleźć mądre rozwiązanie
m.in. tej kwestii.

Z.D.: Przychodzi do Pana pacjent z rakiem nerki, wymagający leczenia, a Pan musi podjąć decyzję, czy włączyć go do terapii refundowanej, czy szukać możliwości potencjalnie skuteczniejszego leczenia w ramach terapii eksperymentalnej?

J.Ż.: Tak, dziś muszę podejmować takie decyzje – zerojedynkowe. I to w sytuacji, gdzie nikt i nic nie daje gwarancji na sukces i gdzie nic i nikt nie jest w stanie przewidzieć ewentualnej porażki. De facto decyzję taką musi podjąć sam chory. Moja rola polega na przedstawieniu mu opcji – w sposób możliwie rzetelny i bezstronny. Wspólnie dyskutujemy, czy powinno to być leczenie standardowe, refundowane – w Polsce dostępne wyłącznie w dwóch liniach, podczas gdy na świecie leczenie sekwencyjne raka nerki składa się z trzech czy czterech linii… Ja zdaję sobie przy tym sprawę z tego, czego możemy oczekiwać po takim leczeniu, na co liczyć, a czego pewnie nie osiągniemy. Czy z drugiej strony decydować się na leczenie w ramach badania klinicznego, znając tylko wstępne, choć obiecujące, konkurencyjne względem opcji standardowych i opracowane, często na sporej grupie chorych, wyniki. I to w sytuacji, gdzie powrotu do standardu nie będzie… Badanie kliniczne to eksperyment, który ma zweryfikować hipotezę badawczą o potencjalnej wyższości testowanego leczenia nad standardem. Czy mam do takiego leczenia kierować pacjenta, wiedząc, że może spowodować to, w razie niepowodzenia terapii, do której prędzej czy później przecież dojdzie, utratę możliwości leczenia refundowanego? To pytanie w rzeczywistości brzmi inaczej: z której opcji chory odniesie większą korzyść? To jest problem! Środowisko medyczne nie rozwiąże go samodzielnie. Rozmawiamy z pacjentami, z ich rodzinami, co nie jest łatwe z powodów omówionych wyżej i w sytuacji, gdy w warunkach polskich na konsultację specjalistyczną przewidzianych jest 15–20 minut.

Z.D.: Tym bardziej że pacjent reaguje na terapie indywidualnie…

J.Ż.: Tak. Omawiając skuteczność poszczególnych opcji terapeutycznych, operujemy prawdopodobieństwem uzyskania przez chorego korzyści z tego czy innego leczenia. Mówimy o statystyce i posługujemy się nią, chcąc szacować szanse na powodzenie. Statystyka mówi o pewnych prawidłowościach obserwowanych pod wpływem naszego działania na dużych grupach pacjentów. Nigdy nie wiemy, jak u danego chorego dany preparat się sprawdzi. Nie dysponujemy żadnymi testami, dzięki którym moglibyśmy ustalić, który z dostępnych leków przyniesie największą korzyść konkretnemu choremu. To jest kwestia wyborów podejmowanych w dużej mierze na podstawie doświadczenia i wyczucia lekarza.

Z.D.: Co z tym zrobić? Trzeba zmienić przepisy?

J.Ż.: Natury nowotworu nie zmienimy i nie znajdziemy cudownego sposobu przenoszenia danych statystycznych na konkretny przypadek indywidualnego chorego. Ale możemy próbować ułatwić sobie życie, eliminując pewne dylematy. Formalnie i prawnie. Ustawy zmieniać się nie muszą. W moim odczuciu chodzi raczej o zapisy w zarządzeniach prezesa NFZ i porozumienie z Ministerstwem Zdrowia. To są bowiem podmioty, które ustalają kryteria refundacji leczenia przeciwnowotworowego. Chodzi o stworzenie takich warunków finansowania leczenia, które nie będą zamykały drogi powrotu choremu decydującemu się na leczenie eksperymentalne do refundowanego leczenia standardowego prowadzonego w ramach programów lekowych (droga w przeciwnym kierunku jest zwykle otwarta). Funkcjonowanie w dotychczasowym systemie jest anachronizmem i tak dalece idącym uproszczeniem rzeczywistości, że jest wręcz szkodliwe dla chorych. To uproszczenie ułatwia pracę urzędom, ale nie służy choremu.

Z.D.: Ale leczenie eksperymentalne jest finansowane przez koncerny farmaceutyczne. Państwowy płatnik może się obawiać, że będzie pośrednio ubezpieczał firmy od złych skutków eksperymentów i dokładał się w ten sposób do ich badań.

J.Ż.: Ta kwestia wymaga szerszego omówienia. Tak, z żalem muszę przyznać, że leczenie eksperymentalne w Polsce finansowane jest niemal wyłącznie przez koncerny farmaceutyczne. Stwierdzam to z żalem, ponieważ pewnie na palcach jednej ręki można policzyć badania kliniczne, które prowadzone z inicjatywy placówek naukowo-badawczych czy ośrodków klinicznych w naszym kraju, przyniosły jakiś przełom w onkologii. To źle świadczy o stanie naszej nauki i obnaża brak funkcjonalnie sprawnego systemu finansowania takich aktywności w 40-milionowym państwie. Swego rodzaju hipokryzją jest też roztaczanie wokół badań klinicznych aury mafijnego biznesu. Czyni się tak, chyba dlatego że łatwiej jest kontestować tego typu przedsięwzięcia w sytuacji, gdy nie potrafi się przeprowadzić ich samodzielnie i niezależnie od przemysłu farmaceutycznego.
A przeprowadzenie badania klinicznego to naprawdę skomplikowane zadanie. Nie wchodząc w szczegóły, a tylko przedstawiając perspektywę klinicysty, wspomnę, że prowadzi się je tam gdzie istnieje taka potrzeba. Są nowotwory, które – jak rak jądra – z powodzeniem mogą być leczone za pomocą klasycznej, względnie taniej chemioterapii. Tutaj badania kliniczne nie są prowadzone na taką skalę jak np. w czerniaku, raku płuca czy raku nerki – gdzie efekty leczenia wyglądają blado i trzeba szukać coraz skuteczniejszych i/lub lepiej tolerowanych opcji terapeutycznych.

Z.D.: Jak to działa?

J.Ż.: Propozycja badania klinicznego po opracowaniu protokołu trafia na wstępie do konkretnego ośrodka (szpitala) i tam oceniana jest pod względem merytorycznym, sprawdzana pod kątem atrakcyjności dla potencjalnego pacjenta. Jeśli badanie kliniczne ma być prowadzone, powinno oferować rozwiązanie jakiegoś konkretnego problemu klinicznego. W gestii ośrodka badawczego leży negocjacja kontraktu na prowadzenie badania klinicznego. W kolejnym etapie protokół oceniany jest przez Centralną Ewidencję Badań Klinicznych oraz, wraz z wynegocjowanym kontraktem, oceniany przez Komisję Bioetyki. Ta, pozostając niezależna i w składzie regulowanym ustawą, oczekuje obrony takiego projektu przez badacza (lekarza nadzorującego prace zespołu badawczego w danym ośrodku). Jeśli badanie uzyska akceptację i wszelkie pozwolenia na jego przeprowadzenie na terenie Polski, zespół badawczy przejdzie wszystkie niezbędne szkolenia i zgromadzi wymagane certyfikaty, chorzy mogą być włączani do badania i zostać poddani określonemu leczeniu.
Państwowy płatnik nie łoży na prowadzenie badań klinicznych – tylko weryfikuje dane z nich pochodzące. Płatnik też nie płaci, a przynajmniej zgodnie z prawem nie powinien płacić za leczenie powikłań powodowanych przez terapie eksperymentalne. Weryfikacji tego stanu służą przecież kontrole w placówkach prowadzących badania kliniczne. Środki na leczenie takich powikłań powinny być zapisane – a w placówkach, w których badania kliniczne prowadzę, są zapisywane – w kontrakcie na prowadzenie takowego. Trzeba to jasno podkreślić, że zgodnie z prawem obowiązującym w Polsce i innych krajach Unii Europejskiej wszystkie procedury związane z prowadzeniem badania klinicznego finansowane są przez sponsora badania. W naszym kraju zwykle jest nim, jak wykazano wyżej, koncern farmaceutyczny.

Z.D.: Który płaci lepiej niż państwowy system?

J.Ż.: Kolejny mit, który trzeba odczarować, to mit badania klinicznego jako świetnego interesu dla prowadzącego je lekarza. Prawdą jest, że zespół badawczy, w skład którego wchodzą lekarze, pielęgniarki, farmaceuci, koordynatorzy, jest z tytułu prowadzenia badania klinicznego dodatkowo wynagradzany. Osobiście prowadzę badania kliniczne od dwudziestu lat i przyznaję, że w latach 90. były to stawki bardzo atrakcyjne – bo bardzo zbliżone do wynagrodzenia personelu medycznego w Europie Zachodniej. Od tego czasu wiele się jednak zmieniło. Obecnie proponowane przez sponsorów wynagrodzenia czasem nie równoważą wysiłków, jakie trzeba włożyć w prowadzenie samego badania. To przecież nie tylko zwykła praca lekarska, ale też drobiazgowe kwalifikowanie chorego do leczenia, prowadzenie terapii eksperymentalnej będącej leczeniem większego ryzyka niż standardowe – którego toksyczność nie w pełni została oceniona, pomijając już fakt jak zawsze indywidualnej tolerancji leczenia przez poszczególnych chorych. To liczne szkolenia, udział w spotkaniach, skrupulatne prowadzenie dokumentacji, która podlega częstej i systematycznej kontroli, to raportowanie danych dotyczących toksyczności i oceny skuteczności, odpowiedzi na liczne zapytania ze strony firmy monitorującej czy sponsora itd. To wreszcie pozostawanie w gotowości 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu, każdorazowo przez okres kilkunastu, kilkudziesięciu miesięcy. Nad jednym pacjentem pracuje kilka osób. Dziś coraz trudniej znaleźć mi osoby zainteresowane prowadzeniem badań klinicznych. Zresztą nie bez powodu przesuwają się one za naszą wschodnią granicę. Dlatego tego typu stwierdzenia mnie irytują. Ktoś, kto je rozpowszechnia, albo nie ma zielonego pojęcia o tym, na czym polega prowadzenie badań klinicznych, albo, ze znanych tylko sobie względów, świadczy nieprawdę. Choć jako strona, mogę być posądzany o brak obiektywizmu w tej kwestii, to jednak nadal pozostaję bliżej chorych i bliżej problemu niż ktokolwiek z urzędników mających wpływ na podejmowanie potrzebnych tu decyzji. Niech to będzie usprawiedliwieniem być może zbyt emocjonalnego tonu wypowiedzi.

Z.D.: Może, aby poprawić sytuację, potrzebny jest jednak większy nadzór państwa nad badaniami klinicznymi?

J.Ż.: Może tak. Nie mam gotowego rozwiązania. Kwestię tę należałoby rozwiązać kompleksowo – w gronie kilku osób reprezentujących wszystkie strony, które są zorientowane w problematyce i które mogą podejmować stosowne decyzje. Ze strony środowiska onkologicznego reprezentatywne byłyby pewnie osoby Konsultanta Krajowego w dziedzinie Onkologii i delegowanej przez Zarząd Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej. Wszystko powinno odbyć się przy jak największej, uzasadnionej i akceptowalnej przez wszystkie strony, transparentności.

Z.D.: Jak sami pacjenci, często przecież starsi, reagują na możliwość leczenia eksperymentalnego?

J.Ż.: Spotykałem się z postawami nieufności i obawy, ale muszę powiedzieć, że w moim doświadczeniu zawodowym nie jest to częste. Przeważa jednak żywe zainteresowanie takimi propozycjami, ponieważ rzeczywiście zwykle oferują one dużo więcej niż dostępne opcje leczenia standardowego. Jeżeli znajdziemy czas na rzetelne wyjaśnienie choremu wszelkich okoliczności związanych z decyzją, jaką musi podjąć, jeśli pacjent ma czas na przemyślenie propozycji, zapoznanie się z tzw. formularzem świadomej zgody, to zwykle nieufność ustępuje zainteresowaniu. Wspomniany formularz świadomej zgody to zwykle obszerny dokument, który w sposób przystępny tłumaczy choremu, na czym polegają założenia proponowanego badania klinicznego, jakie procedury są w jego ramach wykonywane, jakie są potencjalne zagrożenia wiążące się z udziałem w badaniu, ale i jakie są potencjalne korzyści kliniczne mogące wyniknąć z proponowanego leczenia eksperymentalnego. Chory musi mieć czas na przedyskutowanie decyzji z rodziną i bliskimi. Zachęcamy pacjenta do omówienia kwestii ewentualnego poddania się terapii eksperymentalnej z lekarzem (członkiem rodziny lub lekarzem rodzinnym), do aktywnego poszukiwania informacji o proponowanym leczeniu w Internecie. Dopiero na kolejnym spotkaniu omawiamy ewentualne wątpliwości, z jakimi chory wraca po zapoznaniu się z formularzem świadomej zgody i dyskusjach w gronie bliskich. Podpisanie dokumentu w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach rozpoczyna formalnie udział chorego w badaniu i umożliwia rozpoczęcie tzw. okresu skryningu – czyli wykonanie badań pracownianych, które pozwolą ustalić, czy chory może zostać zakwalifikowany do proponowanego leczenia eksperymentalnego. Chory w dowolnym momencie trwania badania może wycofać swoją zgodę na udział w nim.

Z.D.: A jak pacjent może dotrzeć do najwłaściwszej dla niego terapii?

J.Ż.: Z inicjatywy Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej powstał specjalny portal informacyjny, który pozwala chorym i ich rodzinom szukającym opcji terapeutycznej na znalezienie ośrodków klinicznych prowadzących odpowiednie badania kliniczne. Portal już funkcjonuje. Liczymy na to, że ta inicjatywa ograniczy konieczność wędrówek pacjentów po całej Polsce w poszukiwaniu pomocy. Ma to przyspieszyć dotarcie chorego do osoby odpowiedzialnej za rekrutację chorych do badania, następnie w trakcie konsultacji – ustalić możliwość podjęcia leczenia u danego pacjenta.

Z.D.: W systemie jest wciąż za mało pieniędzy?

J.Ż.: Mam wrażenie, że środki, które efektywnie docierają do ośrodków prowadzących diagnostykę i leczenie onkologiczne chorego z nowotworem, od pierwszego z nim spotkania są po prostu za małe. Nie rozumiem sposobu finansowania procedur ryczałtowo czy w pakietach. Zwykle są one tak skonstruowane, by wydawać pieniędzy jak najmniej bez względu na to, jakie procedury powinny być wykonane u konkretnego chorego w ramach rzeczonej diagnostyki czy terapii. To finansowanie jest mało skuteczne i niedoszacowane. Bo leczenie onkologiczne tańsze raczej nie będzie. Wręcz przeciwnie – będzie drożeć ze względu na starzenie się społeczeństwa i większą częstość zachorowań na nowotwory złośliwe, wyższą skuteczność leczenia i wydłużenie życia chorych na raka (rosnąca populacja wymagająca dalszego leczenia), złożoność procedur, koszty badań obrazowych czy molekularnych, koszt leków i stosowania ich w skojarzeniach itd. Mamy tu do czynienia z oczywistym konfliktem interesów między sprzedającymi a płatnikiem. Oczywiście negocjacje z firmami powinny być prowadzone w sposób twardy i transparentny. Chcemy jednak rozwoju, chcemy leków ukierunkowanych molekularnie i oczekujemy medycyny spersonalizowanej. Musi więc rosnąć pula środków przeznaczana na jednego pacjenta.

A system nie nadąża.

Najpopularniejsze artykuły