IV Światowy Kongres Polonii Medycznej

Opieka zdrowotna w USA - Struktura i finansowanie

Chrisopher K. Kubik

W IV Światowym Kongresie Polonii Medycznej (Warszawa 1–4 czerwca br.), zorganizowanym przez Federację Polskich Towarzystw Medycznych na Obczyźnie oraz Naczelną Radę Lekarską, uczestniczyło ok. 300 lekarzy polskich i polskiego pochodzenia z Zachodu i Wschodu.


Fot. Thinkstock

Jak szacuje Federacja, poza Polską pracuje ok. 20 tys. polskich lekarzy. Ich związki z krajem, po przełomie 1989 r., coraz częściej mają charakter regularnych kontaktów zawodowych z lekarzami w Polsce. Podczas Kongresu wiceminister zdrowia Andrzej Ryś, w imieniu rządu RP, dziękował Polonii medycznej za jej pomoc służbie zdrowia w stanie wojennym, wkład w rozwój polskiej medycyny oraz wspieranie przemian systemu ochrony zdrowia. Poniżej – jeden z referatów wygłoszonych podczas sesji poświęconej finansowaniu i organizacji systemów ochrony zdrowia przez Christophera K. Kubika, członka Związku Lekarzy Polskich w Chicago.

Na świecie wyróżnia się cztery modele opieki zdrowotnej: systemy oparte na przedsiębiorczości reprezentowane przez Stany Zjednoczone, systemy oparte na zabezpieczeniach społecznych, najliczniej reprezentowane w Europie, których reprezentantami są między innymi Niemcy i Francja, systemy oparte na opiece całościowej, których przykładem jest Wielka Brytania i systemy socjalistyczne, których reprezentantem do niedawna była Polska.

System oparty na przedsiębiorczości charakteryzuje się tym, że głównymi jego elementami są instytucje prywatne, a częstym motywem działania jest zysk. Państwo, poprzez swoje instytucje publiczne i  finansowanie budżetowe, uzupełnia niejako luki pozostawione przez prywatną inicjatywę. Cechą charakterystyczną zabezpieczenia zdrowotnego obywateli jest fragmentaryczność i duże zróżnicowanie opieki, obecność wielu źródeł finansowania, olbrzymia dynamika i nowatorskość działania, przy równocześnie niekompletnym zabezpieczeniu zdrowotnym wszystkich mieszkańców kraju. Głównym i praktycznie jedynym reprezentantem takiego systemu są Stany Zjednoczone.

W Stanach Zjednoczonych nie istnieje przymus ubezpieczeniowy. Każdy obywatel może, ale nie musi wykupić ubezpieczenia na zdrowie. Czy to zrobi i ile w to zainwestuje, to już jego własna sprawa. Dlatego też 17% Amerykanów nie posiada ubezpieczenia zdrowotnego w ogóle, narażając się na niewyobrażalne wydatki finansowe w razie choroby.

Pozostała część społeczeństwa uzyskuje ubezpieczenie zdrowotne w różny sposób. Najczęściej poprzez pracodawcę, który dokłada swoją część do składek ubezpieczeniowych pracownika lub czasami płaci je w całości. Małe, kilkuosobowe zakłady pracy najczęściej nie oferują ubezpieczeń zdrowotnych. Pracownicy takich zakładów, a także osoby pracujące na własny rachunek muszą wykupić ubezpieczenie indywidualne we własnym zakresie. Składki ubezpieczeniowe są jednak wtedy wysokie. Dlatego też tacy ludzie decydują się często na niewykupienie ubezpieczenia w ogóle.

Osoby starsze, powyżej 65. roku życia, o ile przepracowały w Stanach Zjednoczonych co najmniej 10 lat, kwalifikują się do federalnego ubezpieczenia rządowego zwanego Medicare, które opłaca usługi lekarskie, ambulatoryjne i szpitalne. Ale nie w całości. Medicare nie płaci też za leki. Dopłata należy do pacjenta, który może, ale nie musi, wykupić ubezpieczenie dodatkowe. Medicare jest także ubezpieczeniem zdrowotnym dla ludzi młodszych, niezdolnych do pracy, ale dopiero po dwóch latach od ustalenia tej niezdolności.

Osoby biedne, będące na zasiłku społecznym, kwalifikują się do ubezpieczenia federalno-stanowego o nazwie Medicaid. Ubezpieczenie to pokrywa w całości rachunki lekarskie, ambulatoryjne i szpitalne, a także leki, ale opłaty dla świadczących te usługi są znacznie niższe niż w sektorze prywatnym. Do Medicaid nie kwalifikują się jednak wszyscy biedni, a kwalifikacje te różnią się w zależności od stanu, w którym pacjenci mieszkają.

Pracownicy administracji rządowej mają dużą możliwość wyboru prywatnych planów ubezpieczeniowych w ramach pakietu ubezpieczeń pracowniczych, a weterani i wojskowi mają swoje osobne systemy ochrony zdrowia. System ubezpieczeniowy od wypadków przy pracy (tzw. Worker’s Compensation) jest oddzielną strukturą ubezpieczeniową i obowiązuje w całym kraju, z kolei urazy wynikłe z wypadków samochodowych mają swoje osobne zabezpieczenie zdrowotne w postaci wykupionej polisy ubezpieczeniowej. Słowem – ubezpieczenie zdrowotne w Stanach Zjednoczonych jest konglomeratem kilku oddzielnych systemów asekuracyjnych, zawiadywanych przez kilkadziesiąt rządowych i kilka tysięcy prywatnych planów ubezpieczeniowych.

System ubezpieczeń zdrowotnych na przestrzeni ostatnich dziesięcioleci ukształtował kilka modeli ubezpieczeniowych. Tradycyjny i najstarszy jest model zwany indemnity, w którym kompania ubezpieczeniowa opłaca rachunki po wykonaniu usługi w wysokości żądanej przez wykonującego usługę, a uznanej za rozsądną. Drugim modelem jest tzw. PPO, czyli Preferred Provider Organization, w którym świadczący opiekę zdrowotną godzą się na niższe, ustalone umową opłaty w zamian za korzystanie z zakontraktowanej puli pacjentów. Trzecim, najbardziej restrykcyjnym modelem ubezpieczeniowym jest tzw. HMO, czyli Health Maintenance Organization, w którym prowadzące opiekę zdrowotną instytucje i profesjonaliści godzą się na zapewnienie kompleksowej ochrony zdrowia dla zakontraktowanej puli subskrybentów danego planu ubezpieczeniowego w zamian za odgórnie ustaloną opłatę. Te dwa ostatnie modele ubezpieczeniowe noszą miano opieki zarządzanej, po angielsku managed care, gdyż jak nazwa wskazuje, opieka ta jest zarządzana przez kompanie ubezpieczeniowe, czyli płatników usług zdrowotnych, a nie przez tych, którzy realizują usługi.

Inwazja opieki zarządzanej w ostatnim okresie przeobraziła znacznie strukturę ochrony zdrowia w Stanach Zjednoczonych. Aby bowiem sprostać wymaganiom całościowej ochrony zdrowia w ramach HMO, szpitale zaczęły się łączyć w wieloczłonowe kompleksy, poszerzając infrastrukturę opieki ambulatoryjnej. Wzrosła tym samym konkurencyjność placówek leczniczych, a lekarze utracili dotychczasową swobodę w działalności diagnostycznej i leczniczej.

Struktura amerykańskiej opieki zdrowotnej regulowana jest przez liczne ustawy egzekwowane przez agencje rządowe. Department of Health and Human Services (odpowiednik polskiego ministerstwa zdrowia) poprzez swoje agencje zawiaduje systemem zdrowia publicznego oraz – w ograniczonym zakresie – kontroluje działalność sektora prywatnego. Potężnymi czynnikami kontrolującymi jakość opieki zdrowotnej są: z jednej strony groźba cofnięcia funduszy rządowych w ramach Medicare, a z drugiej strony – obawa przed skarżeniem za zaniedbania z powództwa cywilnego.

Zdecydowana większość usług zdrowotnych świadczona jest przez instytucje i osoby prywatne, chociaż otrzymują one dużą część środków ze źródeł publicznych. Jedynie szpitale rządowe (federalne, stanowe lub miejskie), sieć usług ambulatoryjnych z nimi związana, system wojskowej służby zdrowia oraz dla weteranów, instytucje badawczo-lecznicze działające w ramach National Institutes of Health oraz osoby zatrudnione w wyżej wymienionych instytucjach to sensu stricto instytucje i pracownicy rządowi, odpowiednik narodowej służby zdrowia w Wielkiej Brytanii czy do niedawna służby zdrowia w Polsce. Reszta instytucji leczniczych i zatrudnionych tam profesjonalistów (a takich jest przeważająca większość) to przedsiębiorcy prywatni, pracujący na własną rękę. Znaczna większość szpitali amerykańskich ma charakter prywatny, typu non profit, w których zysk nie jest rozdzielany wśród udziałowców, lecz zużywany na dalszy rozwój instytucji. Dotyczy to również wielu innych instytucji i organizacji związanych ze służbą zdrowia, które należą do sektora prywatnego.

Pozostała część sektora prywatnego to instytucje działające dla zysku (for profit). Jest to sieć szpitali, związane z nimi, a także niezależne ośrodki opieki ambulatoryjnej, Nursing Homes, laboratoria diagnostyczne, grupowe i indywidualne praktyki lekarskie, tysiące mniejszych i większych kompanii ubezpieczeniowych, cały przemysł farmaceutyczny i olbrzymia gałąź zakładów produkujących na potrzeby opieki zdrowotnej. Ta olbrzymia liczba instytucji i osób prowadzących w ramach służby zdrowia swoją działalność dla zysku jest potężną siłą napędową całego amerykańskiego systemu opieki zdrowotnej. Konkurencja, walka o rynek, specyficzny dla opieki zdrowotnej marketing i reklama, dostępność najnowocześniejszej technologii, bogaty wystrój architektoniczny, zaopatrzenie materiałowe i wysoka jakość usług w instytucjach leczniczych, nowatorstwo i inwencja w działaniu, chęć przypodobania się pacjentom/klientom i sprostania ich gustom, to widoczne cechy systemu zdrowotnego, w którym motywem działania jest zysk.

Lekarze amerykańscy są jedną z najlepiej zarabiających grup zawodowych w Stanach Zjednoczonych. Jest ich ponad 600 tys., z czego prawie 5% stanowią lekarze osteopaci. Co czwarty lekarz jest wykształcony poza granicami Stanów Zjednoczonych. Liczba lekarzy w stosunku do populacji kraju daje proporcję 240 lekarzy na 100 tys. mieszkańców. 126 uczelni medycznych kształci około 17 tys. studentów. Dentystów jest ok. 150 tys., co daje proporcję około 60 stomatologów na 100 tys. mieszkańców. Pielęgniarek jest ponad 1,6 mln, czyli ok. 560 na 100 tys. mieszkańców, a farmaceutów jest około 160 tys. Personel medyczny i wszyscy zatrudnieni w ochronie zdrowia to armia kilku milionów pracowników służby zdrowia. W Stanach Zjednoczonych jest szereg popularnych zawodów leczniczych nie znanych w Polsce, takich jak podiatrists – czyli lekarze chorób stóp, chiropraktycy – czyli kręgarze, albo też optometryści reprezentujący zawód pośredni między okulistami i optykami.

Spełnianie każdego życzenia pacjenta, by w przypadku choroby lub nawet podejrzenia choroby przebadać go „od stóp do głów”, jest praktycznie niemożliwe. Zbankrutowałoby szybko nawet najbogatsze państwo, nawet Stany Zjednoczone. Zakres oferowanych i przepisywanych usług zdrowotnych zależy w dużej mierze od lekarza zlecającego badania i sposobu leczenia. Zarówno jednak pacjenci, jak i lekarze podlegają nałożonym przez system limitom ograniczającym i racjonującym badania diagnostyczne i leczenie. W warunkach amerykańskich tym limitem jest możliwość płatnicza pacjenta. W USA nie mamy do czynienia z brakiem usług czy technologii medycznych. Wręcz przeciwnie, jest ich nadmiar. Dla chcących i mogących płacić nie ma tutaj żadnych ograniczeń. Stroną, która ogranicza płatności za usługi, jest kompania ubezpieczeniowa pacjenta. Nadzoruje ona celowość ordynowanych przez lekarzy zabiegów, terapii i leków. Kontrola taka jest szczególnie nasilona w przypadku opieki zarządzanej, czyli planów PPO i HMO. Ubezpieczenia rządowe (Medicare, Medicaid) w mniejszym stopniu prowadzą opiekę zarządzaną, ale za to płacą mniej szpitalom i lekarzom za usługi niż ubezpieczenia prywatne. Charakterystyczne dla innych systemów opieki zdrowotnej racjonowanie usług poprzez ograniczenia budżetowe nie ma w Stanach Zjednoczonych praktycznie miejsca, stąd też notuje się w tym kraju najszybszy ze wszystkich państw wzrost wydatków na opiekę zdrowotną.

Finansowanie ochrony zdrowia w Stanach Zjednoczonych pochodzi w około 56% z funduszy prywatnych (kompanie ubezpieczeniowe, organizacje charytatywne, sami pacjenci), a w około 44% z funduszy publicznych, czyli rządowych różnego szczebla (Medicare, Medicaid, weterańska i wojskowa służba zdrowia oraz ubezpieczenia federalne). Amerykański system opieki zdrowotnej jest najdroższy na świecie, zarówno pod względem ilości wydawanych pieniędzy (1,1 tryliona dolarów), jak i w proporcji nakładów do dochodu narodowego – prawie 14%. Wydatki na opiekę zdrowotną wynoszą obecnie ponad 3,5 tysiąca dolarów na głowę rocznie. Wydatki na służbę zdrowia rosną od wielu lat znacznie szybciej niż inflacja, co powoduje, że pochłaniają one coraz większą część dochodu narodowego.

Lekarze są opłacani za usługę bezpośrednio przez pacjentów w gotówce, pośrednio poprzez prywatne i rządowe instytucje ubezpieczeniowe, bądź w formie opłaty za usługę, bądź jako opłata kapitacyjna w pewnych planach ubezpieczeniowych, a także w ramach uzgodnionej w umowie o pracę pensji.

Około 47% dochodu lekarzy pochodzi z prywatnych kompanii ubezpieczeniowych pacjentów, 23% z Medicare, 5% z Medicaid, 7% z innych funduszy publicznych, a 18% od samych pacjentów.

Fakt, że większość instytucji leczniczych i profesjonalistów prowadzących opiekę zdrowotną nie jest finansowana z budżetu rządowego i ma wolną rękę w działaniu, wytwarza charakterystyczny dla Stanów Zjednoczonych „duch przedsiębiorczości”. Znaczna decentralizacja systemu powoduje, że o rynek usług zdrowotnych walczą ze sobą instytucje i profesjonaliści służby zdrowia tworzący wspólnie jedną siódmą amerykańskiej ekonomii.

Christopher K. Kubik, M.D., M.J., M.P.H. jest lekarzem rodzinnym praktykującym w Chicago, USA. Absolwent AM w Krakowie, Loyola University School of Law w Chicago i Loma Linda University School of Public Health.

Najpopularniejsze artykuły