SZ nr 27–48/2024z 30 czerwca 2024 r.
Pacjent geriatryczny to lekoman czy ofiara?
Anna Jarosz
Coraz częściej, w różnych mediach, możemy przeczytać, że seniorzy, czyli pacjenci geriatryczni, nadużywają leków. Podobno rekordzista przyjmował dziennie 40 różnych preparatów, zarówno tych zaordynowanych przez lekarzy, jak i dostępnych bez recepty. Cóż? Przecież seniorzy zazwyczaj cierpią na kilka schorzeń przewlekłych i dlatego zażywają wiele leków. Dość powszechna jest też opinia, że starsi ludzie są bardzo podatni na przekaz reklamowy i chętnie do swojego „lekospisu” wprowadzają suplementy i leki dostępne bez recepty. Ale czy za wielolekowością seniorów stoi tylko podporządkowywanie się kolejnym zaleceniom lekarskim i osobista chęć jak najdłuższego utrzymania się w dobrej formie
Według definicji pacjent w wieku geriatrycznym to osoba po 60. roku życia, której ciało ciągle się zmienia ze względu na postępujący proces starzenia się organizmu. Wraz z upływającym czasem osłabia się proces wchłaniania, zmniejsza się kwasowość soku żołądkowego, perystaltyka, zwalnia metabolizm wątroby, gorzej funkcjonują nerki. To tylko kilka przykładów zachodzących zmian, ale wszystko, co dzieje się w organizmie może mieć wpływ na to, jak zareagujemy na przyjmowane leki. Według danych statystycznych 15–20% hospitalizacji osób po 65. roku życia jest spowodowanych działaniami ubocznymi leków. Im więcej pacjent ich przyjmuje, tym wyższe ryzyko działań niepożądanych.
Chaos terapeutyczny
Większość seniorów leczy się u lekarzy pierwszego kontaktu, ale szukają pomocy również u różnych specjalistów. Idą do lekarza, bo pojawił się nowy problem, który pragną rozwiązać. Ale idą nieprzygotowani. Zazwyczaj nie mówią lekarzowi o swoich chorobach przewlekłych i przyjmowanych lekach. Lekarz nie pyta lub pyta bardzo rzadko. Jeśli rozpozna dolegliwość, wystawia receptę na kolejny lek i wszyscy uważają, że problem został rozwiązany. Czy na pewno? Następstwem takiego postępowania jest tzw. chaos terapeutyczny, który prowadzi między innymi do tego, że seniorzy przyjmują od 3 do ponad 10 leków dziennie. Przyjmowanie ośmiu leków dziennie wiąże się ze 100-proc. wystąpieniem interakcji [1, 2].
Warto wspomnieć jeszcze o jednym zagadnieniu, jakim jest kaskada lekowa. To pojęcie, które odnosi się do zjawiska przepisywania lub samodzielnego włączania nowych leków. Do powstawania kaskady lekowej dochodzi w wyniku leczenia różnych schorzeń przez lekarzy specjalistów, którzy nie zostali poinformowani o innych lekach stosowanych przez pacjenta. Liczbę stosowanych przez seniora leków należy ograniczyć nie tylko ze względu na możliwość wystąpienia interakcji, ale także ze względu na poprawę compliance, które prowadzi do skuteczniejszego leczenia.
Okiem farmakologa
Obwinianie pacjentów geriatrycznych o lekomanię jest nieuzasadnione, ponieważ większość z nich stara się przestrzegać zaleceń lekarskich. Owszem, zdarzają się osoby starsze nadużywające leków, podobnie jak są osoby objadające się słodyczami. Przy spotkaniu pacjenta z lekarzem ten pierwszy jest zupełnie bezbronny. Na wiarę przyjmuje wszystko, co lekarz mówi i zaleca. Większość pacjentów nie analizuje decyzji specjalisty, bo nie zna się na medycynie i nie wie, czym są interakcje między lekami. Nie dopytują, jak przyjmować lek i z czym go nie łączyć.
– Dla pacjenta geriatrycznego fachowy pracownik służby zdrowia jest jak św. Piotr, ponieważ daje nadzieję na przepustkę do dalszego życia – mówi dr n. farm. Leszek Borkowski, farmakolog kliniczny z Mazowieckiego Szpitala Bródnowskiego. – Stąd każda nasza niedbałość lub niedopatrzenie odbija się na geriatrycznym pacjencie. Pracuję jako farmakolog kliniczny w dużym warszawskim szpitalu. Z pacjentami mam do czynienia poprzez leki, które przyjmują. Jako farmaceuta nie diagnozuję, nie ustalam terapii pierwszego rzutu. Pojawiam się, gdy trzeba przy wielochorobowości, czyli wielolekowości pacjenta coś z czymś zamienić, zalecić inne dawkowanie, częstotliwość, wybrać leki na zaostrzenie przewlekłej niewydolności nerek, wątroby, zaproponować dodatkowe badania diagnostyki laboratoryjnej i radiologicznej itd.
– Każdy lek wymaga omówienia z pacjentem, aby mógł mądrze pomagać w terapii poprzez obserwacje zaczynających się działań niepożądanych, których usunięcie na początku jest banalnie proste w stosunku do późniejszych hospitalizacji. Jeśli ja źle pracuję, to nie zapytam pacjenta lub jego opiekunów o wyniki badań laboratoryjnych, leki przyjmowane przed przyjęciem do szpitala, nie zapytam o leki OTC czy o suplementy diety, cudowne zioła i mikstury kupowane na jarmarkach i targach razem z cielęciną, jajami i białym serem. Czasami pacjenci nie wiedzą, jakie leki stosują i informują mnie w sposób bardzo uproszczony, opisując kolor tabletki lub wielkość opakowania.
– Problem można by próbować rozwiązać przez przypisywanie centralne w systemie wszystkich leków kupowanych w aptece przez pacjenta – kontynuuje ekspert. Może NFZ wpuści te dane do swych systemów kontroli ordynacji. Często jestem pytany o to, czy seniorzy są lekomanami? Odpowiadam – nie. Pacjent geriatryczny jest zagubiony i źle zaopiekowany przeze mnie jako farmakologa. Już nie wyrzucam z szafek pacjentów „cudownych mikstur i wynalazków marketingowych z mediów, Internetu” itd. bo pisano na mnie skargi. Przepracowałem wiele lat w różnych szpitalach, jestem coraz bardziej zdystansowany. Teraz jedynie próbuję tłumaczyć, przekonywać. Pacjent czasami jest po mojej stronie, ale jego rodzina nie zawsze, a raczej przeciw, bo podobnie jak Goździkowa wiedzą lepiej.
Potrzebny przegląd lekowy
W kwietniu 2021 roku weszła w życie ustawa o zawodzie farmaceuty, w której zawód farmaceuty uznaje się za zawód medyczny. W planach jest wprowadzenie w życie usługi, którą nazwano przeglądem lekowym.
Przegląd lekowy ma być usługą farmaceutyczną, będącą częścią opieki farmaceutycznej. Farmaceuta w ramach takiej porady będzie sprawdzał, czy leki przyjmowane przez pacjenta nie wchodzą między sobą w istotne klinicznie interakcje. Środowisko farmaceutów bardzo liczy na ten projekt, zwłaszcza że pilotaż przeglądu lekowego wypadł bardzo korzystnie. Pilotaż wystartował na początku kwietnia 2022 roku, a wzięło w nim udział 75 odpowiednio przeszkolonych farmaceutów z całej Polski. Pilotaż objął 850 pacjentów. Podstawowym kryterium kwalifikującym do udziału w badaniu było przyjmowanie minimum 10 leków wydawanych na receptę i dostępnych bez recepty.
Problem wielolekowości dotyczy w Polsce ponad 600 tys. chorych. Warto dodać, że już przy regularnym stosowaniu trzech leków ryzyko wystąpienia szkodliwych interakcji i działań niepożądanych przekracza 80%. Farmaceuci mają nadzieję, że przegląd lekowy będzie wpisany do koszyka świadczeń gwarantowanych w 2024 roku. Oby tak się stało.
Po nitce do kłębka
Dlaczego przegląd lekowy to bardzo ważna i potrzebna usługa? Przede wszystkim dlatego, że problem wielochorobowości i wielolekowości narasta, bo jesteśmy społeczeństwem, które się starzeje. Seniorzy przyjmują za dużo leków. Jak już mówiliśmy nie dlatego, że są lekomanami, ale dlatego, że nie mają właściwej opieki.
Aby pokazać na czym polega problem, poprosiliśmy doktora Leszka Borkowskiego (przypomnę, farmakologa klinicznego), aby przeanalizował leki przyjmowane przez konkretną osobę. Zapewniamy, to osoba z krwi i kości, a nie wymyślona na potrzeby tego artykułu.
– Pacjentka, seniorka z wielochorobowością, przyjmuje zbyt dużo preparatów, tych przepisanych przez lekarzy i tych dostępnych bez recepty, jak i suplementów, które podrzuciły dzieci, aby mamusia była zdrowsza – powiedział dr Borkowski. – Ale czasami większym problemem w ocenie farmakologicznej bywa nie liczba preparatów, a brak badań kontrolnych związanych z ordynowanymi lekami. O tym się mało mówi i pisze.
Przyjmowane przez naszą pacjentkę leki to: Nebilet, Tritace, Lacipil, Atorvasterol, Devikap, Trexan, Acidum folicum, Eutyrox, Polocard Helicid, Magne B6 Forte, Litorsal senior, Hepaslimin, Melatonina oraz Positivum w soboty i niedziele, bo przychodzą wnuki i synowa. Dość często różne leki przeciwbólowe NLPZ.
Nebilet – nebiwolol
Jeżeli w następstwie równoczesnego stosowania metotreksatu i nebiletu są lub pojawią się niewydolność lub zaburzenia czynności wątroby Nebilet staje się przeciwwskazany do stosowania.
Tritace – ramipryl
Zaleca się przyjmowanie produktu codziennie o tej samej porze dnia (pacjentka o tym nie wie). Dla pacjentów w podeszłym wieku dawki początkowe powinny być mniejsze i zwiększane bardzo powoli.
Uprzedzamy pacjenta, że opisywano występowanie kaszlu w trakcie stosowania inhibitorów ACE (Tritace). Typowo kaszel jest nieproduktywny, uporczywy i ustępuje po zaprzestaniu leczenia i nie ma potrzeby wkraczania z lekami przeciwkaszlowymi.
Lacipil – lacidipina
Przechowywać w temperaturze poniżej 30oC. W lecie w mieszkaniach nasłonecznionych mamy wyższe temperatury. Tabletki należy chronić od światła i wyjmować z blistra bezpośrednio przed przyjęciem. Lacipil należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby ze względu na możliwość nasilenia działania hipotensyjnego. Co ważne – nie jemy grejpfrutów i nie pijemy soków z nich. Jednoczesne stosowanie lacydypiny z kortykosteroidami może zmniejszać jej działanie hipotensyjne. Pacjentka korzysta z maści na bolące stawy, ale nie wie jakich i nie mam pewności czy nie korzysta z maści zawierających glikokortykosterydy.
Nebilet, Tritace, Lacipil to klasyczna terapia skojarzona – stara, ale stosowana dość powszechnie.
Atorvasterol – atorwastatyna
Atorvasterol jest stosowany jako uzupełnienie leczenia dietetycznego w celu obniżenia podwyższonego stężenia cholesterolu całkowitego, cholesterolu LDL, apolipoproteiny B i triglicerydów u dorosłych. Pacjentka nie ma i nie miała zaleconej żadnej diety, może powinna poradzić się dietetyka i zacząć od zmiany nawyków żywieniowych, tylko trzeba jej o tym powiedzieć. Przed rozpoczęciem leczenia Atorvasterolem pacjent powinien stosować standardową dietę ubogocholesterolową, którą należy kontynuować podczas leczenia. Stosowanie tego leku jest przeciwwskazane u pacjentów z czynną chorobą wątroby. Ponieważ Atorwasterol jest przeciwwskazany u pacjentów z czynną chorobą wątroby lub niewyjaśnioną, trwale zwiększoną aktywnością aminotransferaz w surowicy przekraczającą 3-krotnie górną granicę normy, rozumiem, że pacjentka przed ordynacją atorwastatyny miała zlecone i wykonane oznaczenie poziomu aminotransferaz z surowicy krwi. Pacjenci, u których stwierdzono zwiększenie aktywności aminotransferaz powinni być monitorowani aż do ustąpienia zaburzeń. W przypadku utrzymującego się zwiększenia aktywności aminotransferaz, większego niż trzykrotna wartość górnej granicy normy (GGN) zalecane jest zmniejszenie dawki lub odstawienie leku.
Należy nakazać pacjentowi niezwłoczne zgłaszanie wystąpienia bólów mięśniowych, kurczów lub osłabienia mięśni, zwłaszcza jeśli towarzyszy temu ogólne złe samopoczucie lub gorączka. Jeśli objawy te wystąpią u pacjenta przyjmującego atorwastatynę, należy oznaczyć aktywność kinazy kreatynowej. Jeśli jest ona istotnie podwyższona (> 5 razy GGN), produkt należy odstawić.
Devikap – cholekalcyferol
Mam nadzieję, że dawka i decyzja o ordynacji wynikała z określenia niskiego poziomu witaminy D3. Jeżeli Devikap przyjmowany jest na wszelki wypadek to trzeba go odstawić.
Trexan – metotreksat
Pewnie wskazaniem była choroba reumatyczna lub łuszczyca lub ciężkie łuszczycowe zapalenie stawów. Pacjenta należy poinformować o wszystkich zagrożeniach związanych z terapią, a lekarz powinien zwrócić szczególną uwagę na wystąpienie objawów toksyczności wobec wątroby, przeprowadzając próby czynnościowe wątroby przed rozpoczęciem leczenia z wykorzystaniem metotreksatu, a następnie powtarzając je w trakcie trwania terapii.
Pacjent senioralny przyjmujący metotreksat powinien przechodzić badania kontrolne w krótszych odstępach czasu obejmujące: morfologię, poziom kreatyniny, badanie jamy ustnej i gardła w celu wykluczenia zmian na błonach śluzowych. Należy poinformować pacjentów o ryzyku zapalenia płuc i pouczyć o konieczności skontaktowania się z lekarzem natychmiast po wystąpieniu uporczywego kaszlu lub utrzymującej się duszności.
U pacjentów z zaburzeniami oddechowymi, należy wziąć pod uwagę możliwość zakażenia Pneumocystis jiroveci. Jak występują zaburzenia czynności nerek, w tym łagodne, nie zaleca się jednoczesnego stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych, które okresowo aplikuje sobie sama pacjentka. Istnieje również prawdopodobieństwo wystąpienia zwiększonej toksyczności w przypadku małych dawek metotreksatu, stosowanych w skojarzeniu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. NLPZ mogą powodować uszkodzenie nerek.
Uprzedzamy pacjentów, że podczas leczenia metotreksatem należy unikać nadmiernego spożycia napojów zawierających kofeinę lub teofilinę (kawy, napojów gazowanych zawierających kofeinę, czarnej herbaty), ponieważ skuteczność metotreksatu może być zmniejszona.
Kwas foliowy (acidum folicum)
Przed rozpoczęciem suplementacji kwasu foliowego zaleca się sprawdzenie stężenia witaminy B12, zwłaszcza u dorosłych w wieku powyżej 50 lat, ponieważ przyjmowanie kwasu foliowego może maskować niedobór witaminy B12. Jego dodanie do Trexanu jest zasadne.
Euthyrox – lewotyroksyna
Zaleca się określenie indywidualnej dawki dobowej na podstawie wyników badań laboratoryjnych i oceny klinicznej. Pojedynczą dawkę dobową przyjmować rano, na czczo, pół godziny przed śniadaniem, najlepiej z niewielką ilością płynu, np. pół szklanki wody. To ważna, ale nie zawsze przestrzegana reguła przyjmowania Euthyroxu.
Polocard – kwas acetylosalicylowy
W opublikowanym w 2022 r. stanowisku ekspertów amerykańskich dotyczącym stosowania kwasu acetylosalicylowego w prewencji choroby sercowo-naczyniowej nie zaleca się osobom > 60. roku życia jego przyjmowania w celu prewencji pierwotnej choroby sercowo-naczyniowej. Hamuje on czynność płytek krwi, przez co zwiększa ryzyko krwawień poza przewodem pokarmowym. Ryzyka krwawień mogą być błahe, ale także zagrażające życiu, w tym wewnątrzczaszkowych udarów krwotocznych mózgu. Uważam, że prewencyjne stosowanie kwasu acetylosalicylowego w prewencji chorób sercowo-naczyniowych u niektórych pacjentów jest dyskusyjne w odniesieniu do ryzyka krwawień.
Polcard zmniejsza przeciwnadciśnieniowe działanie Tritace, czyli oba leki nie powinny być stosowane razem. Uwaga: Polcard jest przeciwwskazany do jednoczesnego stosowania z metotreksatem (Trexan).
Helicid – omeprazol
Omeprazol, podobnie jak wszystkie leki hamujące żołądkowe wydzielanie kwasu solnego, może zmniejszać wchłanianie witaminy B12 (cyjanokobalaminy) ze względu na hipo- lub achlorhydrię. Należy brać to pod uwagę u pacjentów ze zmniejszonymi rezerwami ustrojowymi lub z czynnikami ryzyka sprzyjającymi zmniejszeniu wchłaniania witaminy B12 podczas długotrwałego leczenia. Jeżeli przyjmowany jest na podstawie słabych wskazań lub prewencyjnie to należy go odstawić.
Magne B6 Forte – magnez i pirydoksyna (witamina B6)
Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z umiarkowaną niewydolnością nerek ze względu na ryzyko wystąpienia wysokiego stężenia magnezu we krwi. Bez określenia poziomu niedoboru magnezu i pirydoksyny Magne B6 Forte kwalifikuje się do odstawienia.
Podsumowując swoją ocenę stosowania przez pacjentkę wielu preparatów Leszek Borkowski sugeruje odstawić: Hepaslimin, Litorsal Senior, Melatoninę, Positivum, Polocard. Atorvasterol, Devikap, Helicid przyjmować po wykonaniu badań diagnostycznych, które potwierdzą taką konieczność. Zasadne wydaje się przyjmowanie wyłącznie leków takich jak: Nebilet, Tritace, Lacipil, Trexan, Acidum folicum.
Z tego pobieżnego przeglądu farmakologicznego jasno wynika, że u pacjentki, która przyjmowała 19 różnych medykamentów listę można ograniczyć do 5 preparatów!
Wracając na chwilę do pilotażu przeglądu lekowego warto wdrożyć go jak najszybciej, aby opisanych sytuacji było jak najmniej. Miejmy nadzieję, że tak będzie.
Przypisy:
1. A. Borzym, Zasady farmakoterapii w wieku podeszłym.
2. D. Ksiądzyna, A. Szeląg, Specyfika farmakoterapii pacjentów w podeszłym wieku.