Personalizacja szczepień przeciw grypie i strategie poprawy wyszczepialności populacji polskiej – dokąd powinien zmierzać krajowy program szczepień?

– W Polsce głównym problemem jest brak zainteresowania szczepieniami przeciwko grypie. Debata na temat rodzaju szczepionek przeciw grypie i ich porównywanie to temat drugoplanowy. Zwłaszcza że intensywne promowanie nowych preparatów może osłabiać zaufanie do tych już dostępnych – uważa Paweł Grzesiowski, Główny Inspektor Sanitarny. Prof. Robert Flisiak, powołany przez ministrę zdrowia Izabelę Leszczynę na szefa zespołu do spraw monitorowania i oceny zagrożeń związanych z chorobami zakaźnymi, wskazuje, że najważniejsza jest dziś poprawa poziomu wyszczepialności poprzez identyfikację i wdrażanie odpowiednich strategii i kierunków działań.

Obecnie w Polsce dostępne są szczepionki oparte na dwóch różnych technologiach, różniące się wielkością dawki antygenów: tzw. szczepionka o standardowej dawce antygenów oraz szczepionka z wysoką dawką antygenu (ang. high-dose), Standardowa szczepionka przeciw grypie jest bardzo dobrze znaną klinicystom technologią stosowaną od dziesięcioleci. Szczepionka wysokodawkowa jest znana w Stanach Zjednoczonych już od ponad 10 lat, jednak nie zdobyła zbyt dużego rynku, zdaniem dr. Grzesiowskiego. Profesor Marcin Czech, prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego, uważa, że z punktu widzenia organizatora i płatnika systemu opieki zdrowotnej, z uwagi na potencjalnie około czterokrotnie wyższą cenę, zmniejszenie liczby infekcji o 1 proc., możliwe dzięki zastosowaniu szczepionki wysokodawkowej przy 40% zwiększeniu budżetu refundacyjnego, jest mniej korzystne niż skoncentrowanie się na poprawie wyszczepialności tradycyjną szczepionką. Zdaniem ekspertów – uczestników debaty Personalizacja szczepień przeciw grypie i strategie poprawy wyszczepialności populacji polskiej – dokąd powinien zmierzać krajowy program szczepień?, która odbyła się w maju br., najważniejsze jest, aby edukować i zachęcać do szczepienia się przeciwko grypie.

Wysokodawkowe szczepionki przeciw grypie są wskazane dla szczególnych grup pacjentów. – U osoby szczepiącej się regularnie dawka standardowa powinna w zupełności wystarczyć. Z kolei w przypadku osób w podeszłym wieku, u których diagnozuje się choroby układu krążenia, istnieje uzasadnienie dla zastosowania wyższej dawki szczepionki przeciw grypie w celu szybkiego zabezpieczenia takiego pacjenta. Jednak ze względu na ryzyko działań niepożądanych, które mogą zniechęcać pacjentów do przyjmowania jakiejkolwiek szczepionki przeciw grypie w przyszłości, rozsądne jest zróżnicowanie podejścia w stosowaniu różnych typów szczepionek – wskazuje prof. Robert Flisiak, kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, prezydent Central European Hepatologic Collaboration oraz przewodniczący Polskiej Grupy Ekspertów HBV.

Brak rzeczywistych danych epidemiologicznych

Zgodnie z zaleceniami WHO docelowy odsetek wyszczepialności powinien utrzymywać się na poziomie 75% w grupach wysokiego ryzyka powikłań. Dane uśrednione Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (Seasonal influenza vaccination and antiviral use in EU/EEA Member States. An overview of vaccine recommendations for 2017–2018 and vaccination coverage rates for 2015–2016 and 2016–2017 influenza seasons. ECDC Technical report.) wskazują kraje, np. Irlandię czy Danię, które raportują wyszczepialność zbliżoną do poziomu docelowego WHO, a na drugim końcu państwa daleko odbiegające od tego wskaźnika, jak Polska, Łotwa i Estonia.

W Polsce z uwagi na konstrukcję systemu raportowania grypy i jej powikłań otrzymuje się „zgłaszalność”, wg prof. Flisiaka i prof. Czecha, a nie rzeczywistą zapadalność, stąd wnioskowanie na podstawie takich danych może być trudne. Brak rzeczywistych danych epidemiologicznych o konsekwencjach klinicznych grypy może stanowić jedną z pośrednich przyczyn niskiej wyszczepialności przeciwko grypie. Dr Paweł Grzesiowski wskazuje, że mała liczba powikłań i zgonów z powodu grypy w publicznie dostępnych statystykach wynika ze słabej diagnostyki i braku odpowiedniego kodowania rozpoznań w dokumentacji medycznej.

– Przypadki grypy są ukryte w systemie opieki zdrowotnej i raportowane przez różne oddziały pod postacią powikłań, np. kardiomiopatie z kardiologii, zapalenie płuc z pulmonologii itp. – uważa prof. Marcin Czech.

Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko, kierownik Zakładu Genetyki i Immunologii Klinicznej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc i wiceprezydent Europejskiego Towarzystwa Chorób Płuc (European Respiratory Society ERS), dodaje, że raportowana liczba zgonów z powodu grypy nie odzwierciedla rzeczywistej sytuacji. – Pacjenci hospitalizowani, na przykład na oddziałach kardiologicznych, często nie są diagnozowani pod kątem grypy, co uniemożliwia właściwe ustalenie przyczyn zgonu – wyjaśnia.

– Raportowanie zgonów z powodu grypy w Polsce to kompletna kompromitacja – uważa prof. Leszek Szenborn, kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego i Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu, były przewodniczący Polskiego Towarzystwa Wakcynologii, wiceprzewodniczący Polskiego Towarzystwa Pediatrii, wiceprzewodniczący Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych.

W programie grypowym prowadzonym od wielu lat średnio raportuje się jedynie kilkanaście zgonów na sezon. – A na przykład w sezonie grypowym na przełomie roku 2016 i 2017, gdy w Polsce, podobnie jak w innych krajach w Europie, wystąpił wzrost o 30% liczby zgonów w porównaniu do podobnego okresu z lat poprzednich, u nas przyczyn doszukiwano się w każdym innym czynniku, np. zanieczyszczeniu powietrza, tylko nie w zakażeniach wirusem grypy – mówi.

Wciąż lekceważymy grypę

Prof. Tomasz Dzieciątkowski, wirusolog, mikrobiolog z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego zwraca uwagę, że w Polsce wszystkie infekcje wirusów dróg oddechowych są zgłaszane do jednej puli. W efekcie rodzi to powszechne przekonanie w społeczeństwie, że grypa to łagodna choroba. Tymczasem zakażenia np. rinowirusami mogą mieć zupełnie inne konsekwencje niż zakażenie wirusem grypy.

Prof. Leszek Szenborn wskazuje, że grypa powinna być postrzegana nie tylko jako choroba, ale również jako czynnik komplikujący przebieg innych chorób przewlekłych.

Prof. Artur Mamcarz, kierownik III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, były przewodniczący Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, podkreśla, że grypa stanowi łagodną chorobę jedynie dla osób pozbawionych innych schorzeń. Dodaje, że pacjenci z schorzeniami kardiologicznymi, jak niewydolność serca, nadciśnienie płucne czy przebyty zawał serca, należą do grupy o bardzo wysokim ryzyku, dla których grypa staje się istotnym zagrożeniem zdrowotnym.

Prof. Tomasz Dzieciątkowski dodaje, że nierzadko pacjenci w wieku 30-40 lat trafiają na oddziały kardiologii z kardiomiopatiami spowodowanymi powikłaniami z niedoleczonej grypy.

Grypa poza zagrożeniem dla zdrowia i życia stanowi też duże obciążenie społeczne, są to koszty nieobecności w pracy, a nawet zamykania oddziałów szpitalnych. Prof. Chorostowska-Wynimko przytacza przykład ze swojego szpitala, gdzie z powodu ogniska grypy zamknięto dwie kliniki, co wiązało się z ogromnymi kosztami.

Bariery poprawy wyszczepialności

Zdaniem prof. Artura Mamcarza system szczepienia przeciwko grypie w Polsce jest skomplikowany i istnieje szereg czynników powodujących, że pacjent z niego rezygnuje. – Rozwiązaniem optymalizującym drogę pacjenta do szczepienia i uproszczenie komunikacji jest organizacja szczepienia tak, aby cała procedura odbyła się w jednym miejscu, dogodnym dla pacjenta, np. w dowolnym gabinecie, przychodni lub w aptece – twierdzi prof. Marcin Czech. Sensowym rozwiązaniem jest zmiana prawa umożliwiająca farmaceucie wystawianie recepty na szczepienie dla osób objętych refundacją lub umożliwienie szczepienia w ośrodkach POZ albo u dowolnego lekarza w gabinecie, gdzie szczepionki i tak są dostarczane w ramach programu szczepień dzieci. Dr Paweł Grzesiowski przypomina, że szczepionka jest lekiem i trudno mówić o usunięciu recept na szczepionki w celu poprawy ich dostępności. – Musiałby zakupioną przez rząd szczepionkę dystrybuować Sanepid lub byłaby ona wydawana w aptece bez recepty przy pełnej refundacji – informuje.

Według prof. Joanny Chorostowskiej-Wynimko eliminacja bariery logistycznej poprzez włączenie farmaceutów do szczepień jest stosunkowo łatwa do osiągnięcia. Również dobrym pomysłem byłoby premiowanie lekarzy za osiągnięcie określonego odsetka wyszczepienia grup ryzyka wśród swoich pacjentów, podobnie jak jest w Wielkiej Brytanii. Również uzupełnienie wytycznych wystawianych przez lekarzy ambulatoryjnej opieki specjalistycznej odnośnie do leczenia choroby przewlekłej o wskazania do zastosowania szczepień, w tym sezonowych szczepień przeciwko grypie, wysyłanych do lekarzy rodzinnych.

Retoryka antyszczepionkowa

Kluczem do poprawy poziomu wyszczepialności jest poprawa percepcji szczepionki poprzez aktywne poruszanie tego tematu, zadawanie pytań i kompleksowe na nie odpowiadanie, co w efekcie podnosi świadomość potrzeby jej podania i przyjęcia, twierdzi prof. Szenborn.

Prof. Mamcarz zaznacza, że osiągnięcie przez Holandię wysokiego odsetku wyszczepialności to kilkudziesięcioletni proces wspólnej pracy służby zdrowia, rządu oraz instytucji edukacyjnych w celu kształtowania postaw społeczeństwa. – Słowacja stanowi odwrotny przykład, gdzie w wyniku intensywnej kampanii antyszczepionkowej wskaźnik wyszczepialności spadł z 15–20% do 7–10% – ubolewa. Jego zdaniem, udostępnianie dużej przestrzeni retoryce antyszczepionkowej skutkuje tym, że osoby, które wahają się co do szczepień, rezygnują z nich. Zasadne jest ograniczanie wpływu ruchów antyszczepionkowych. Niestety ruchy antyszczepionkowe często posługują się przekazem emocjonalnym, a środowisko medyczne i naukowe musi stać na gruncie faktów i posługiwać się wyważonymi komunikatami. Ważna jest więc próba dotarcia do emocji społecznych.

Profesorowie Flisiak i Szenborn zgodnie podkreślają, że kluczowa jest edukacja społeczeństwa już na etapie edukacji szkolnej i nauczanie na temat kultury zdrowego życia oraz środowiska lekarzy poprzez kształcenie podyplomowe podczas specjalizacji, czy dokształcanie pracowników ochrony zdrowia średniego i niższego szczebla za pośrednictwem systemu o szerokim dotarciu.

Profesor Marcin Czech wskazuje, że w Polsce edukacja przyszłych lekarzy na temat wakcynologii jest niepełna i niezorganizowana. Profesor Rober Flisiak dodaje, że kluczowa pozostaje też edukacja podyplomowa w okresie specjalizacji. – Elementy wakcynologii powinny się znaleźć na wszystkich specjalizacjach, w obrębie których dana szczepionka jest refundowana – postuluje. Profesor Szenborn dodaje, że ważna jest nie tylko edukacja studentów medycyny, ale również dzieci na wszystkich szczeblach.

Rodzaje szczepionek

W Polsce, poza standardową szczepionką, dostępna jest również szczepionka zawierająca wysoką dawką antygenu (ang. high-dose), która – zgodnie ze wskazaniami klinicznymi i rejestracyjnymi – jest dedykowana pacjentom w wieku powyżej 60 i 65 lat. Minister dr Paweł Grzesiowski podkreśla, że skuteczność szczepionek u osób powyżej 60–65 roku życia i z chorobami współistniejącymi jest niższa i mniej satysfakcjonująca w porównaniu do reszty populacji. – Aby minimalizować ten problem, stosuje się różne metody, np. tworząc szczepionki adjuwantowe (zawierające elementy wzmacniające odpowiedź immunologiczną). Jego zdaniem jest to lepsze rozwiązanie od zwiększania dawki antygenów. Drugim sposobem jest stosowanie szczepionek atenuowanych, tzw. żywych, jednak nie są one w Europie dostępne dla dorosłych. Trzeci sposób to właśnie zwiększanie dawki antygenów, co nie jest nową technologią. Zebrane do tej pory dane na jej temat wskazują na pewne korzyści u pacjentów, m.in. redukcję liczby ciężkich zachorowań i hospitalizacji. Pytanie natomiast, w jakim zakresie, co trudno ocenić ze względu na zbyt duże różnice pomiędzy badaniami – informuje. Jego zdaniem jednak, debata na temat rodzaju szczepionek i promowanie nowego typu w efekcie może zmniejszyć wyszczepialność. Dodaje, że jeśli zostanie wykazane, że szczepionka typu high-dose jest lepsza dla określonych pacjentów z grup ryzyka, następstwem powinno być objęcie ją refundacją. 30 proc. krajów europejskich zdecydowało się wprowadzić częściową lub całkowitą refundację szczepionki wysokodawkowej, ale Francja wycofała w tym roku jej refundację. – Priorytetem powinno być wprowadzenie zmian w systemie, które zwiększą bardzo niski poziom wyszczepialności populacji, a wybór typu szczepionki powinien stanowić kwestię wtórną – podsumowuje prof. Tomasz Dzieciątkowski.

Rekomendacje ekspertów

Poziom wyszczepienia rośnie wraz z poziomem wiedzy na temat szczepień, twierdzi prof. Dzieciątkowski i informowanie ludzi o skutkach społecznych szczepień pozwala, według prof. Szenborna, zrozumieć, jakie oni sami, ale i inni odnoszą korzyści z takich działań profilaktycznych.

Spójne poglądy lekarzy i personelu są niezwykle ważne i decydują o powodzeniu programów szczepień i całe środowisko medyczne powinno jednogłośnie podkreślać wagę szczepień, uważa prof. Chorostowska-Wynimko. Drobne zmiany w systemie i nawet niewielkie inwestycje mogą skutkować wysokim wzrostem odstetka wyszczepialności w Polsce.

Profesor Robert Flisiak, podsumowując dyskusję podkreśla, że faktyczna sytuacja epidemiologiczna dotycząca zakażeń wirusem grypy w Polsce nie jest znana – istnieje zgłaszalność, a nie rzeczywista zapadalność. To zafałszowuje obraz zagrożenia. Jednak główną barierą ograniczającą liczbę szczepień jest logistyka, czyli dostępność procedury. Kluczowa jest także edukacja społeczeństwa oraz lekarzy poprzez kształcenie podyplomowe oraz dokształcanie i szkolenie pracowników ochrony zdrowia. Eksperci sugerują też, że standardem terapeutycznym powinno być ujęcie zalecenie szczepienia przeciw grypie w karcie informacyjnej pacjentów wypisywanych ze szpitali. – Polityka zdrowotna państwa powinna być stablina i przewidywalna i państwo musi sobie uświadomić, że jeśli nie inwestuje w profilaktykę, więcej środków wyda na kadry ochrony zdrowia oraz infrastrukturę medyczną – wskazuje prof. Robert Flisiak. Podkreśla, że przy rozmowach o nowych szczepionkach należy unikać dyskredytowania wcześniejszych wersji, ponieważ może to wpłynąć negatywnie na wyszczepialność. – Producenci szczepionek powinni natomiast wykazywać większą elastyczność i lepiej dostosowywać się do zmieniających się warunków rynkowych oraz sytuacji epidemiologicznych – rekomenduje.