SZ nr 85–92/2015z 5 listopada 2015 r.
Pierwsze taryfy z AOTMiT
Aleksandra Kurowska
Przez lata mówiono, że NFZ nie powinien sam wyceniać świadczeń, za które płaci. Pierwsze zewnętrzne wyceny są już opublikowane. Dotyczą psychiatrii i leczenia uzależnień. Agencja uznała, że w psychiatrii powinny wzrosnąć średnio o jedną piątą.
Wraz z wyprowadzeniem taryfikacji, od 2015 r., do AOTMiT powstała szansa na zmiany. Psychiatrią zajęto się w pierwszej kolejności, gdyż była szczególnie niedoszacowana, a na dodatek struktura udzielania świadczeń jest archaiczna. Zamiast opieki ambulatoryjnej, jak na Zachodzie, mamy głównie wielkie szpitale, których stan techniczny i wygląd są takie, że nawet zdrowa osoba może wpaść w depresję.
Założenie przy taryfikacji było takie, że dane o kosztach świadczeń muszą pochodzić przynajmniej z 10 proc. placówek. Akurat w psychiatrii udział w wycenie był ewidentnie w ich interesie, ale dodatkowo zaplanowano dla nich zapłatę (do 2 mln zł). Mimo to, chętnych brakowało. To było duże zaskoczenie. Szpitale tłumaczyły, że nie mają do tego ludzi, procedur, systemu IT. Wiele nie liczy szczegółowo kosztów. Spośród 900 placówek, po przedłużaniu terminu, wysłaniu w lipcu kolejnych zaproszeń, udało się osiągnąć zakładane minimum. Ostatecznie dane zgodziło się przesłać niespełna 170 placówek. Były to zestawienia niejednorodne, niepełne. Część świadczeń nie została wyceniona, gdyż nie było do nich żadnych danych. – Każda jednostka ma inny system księgowy i liczy koszty w inny sposób lub w ogóle tego nie robi. Sami również borykamy się z problemem braku zaawansowanych narzędzi, które dopiero będą budowane przez CSIOZ – mówi nam Katarzyna Jagodzińska-Kalinowska, dyrektor biura prezesa AOTMiT. – Zapowiadana od lat informatyzacja i opublikowane rozporządzenie w sprawie standardu rachunku kosztów powinny rozwiać wiele wątpliwości.
Co udało się ustalić? Na podstawie zebranych informacji okazało się, że cena podstawowej porady psychiatrycznej powinna wzrosnąć z 75 zł do 90 zł, a cena porady dla dzieci ze 106 do 230 zł. Stawki za wizyty domowe i leczenie chorych na autyzm wzrosną o 70–80 proc. W hospitalizacji za „osobodzień” na oddziale psychiatrycznym NFZ ma płacić 216 zł (teraz płaci 150–180 zł).
Spadki będą dotyczyć niewielkiej części procedur, m.in. sesji psychoterapii grupowej – o 30 proc., do 18 zł za pacjenta oraz finansowanie łóżek psychogeriatrycznych. O jedną piątą. Będzie opłacało się je przekształcić w zwykłe, tylko czy to kierunek zgodny z trendami demograficznymi?
– Wydanie taryfy świadczeń poprzedziło opracowanie metodologii taryfikacji, pozyskanie świadczeniodawców, którzy przekazali dane kosztowe, analiza tych danych, wybór ekspertów, zebranie ich opinii, prace analityczne i szczegółowe konsultacje z Radą ds. Taryfikacji. Mimo że w niektórych obszarach nie udało się w pełni zebrać szerokiego materiału o kosztach świadczeń, wysoko oceniam zarówno samo opracowanie jak i pracę zespołu taryfikacji, który działa zaledwie od stycznia bieżącego roku – mówi Robert Mołdach, wiceprzewodniczący Rady ds. Taryfikacji.
Dodaje, że Agencja z pewnością będzie doskonaliła metodologię wyceny, podnosiła kompletność i reprezentatywność zebranych danych. Ale do tego potrzebna jest większa otwartość i gotowość dzielenia się wiarygodnymi danymi.
Dzienne oddziały rehabilitacji do likwidacji?
Czy i ile zyskają placówki psychiatryczne w praktyce? Spytaliśmy o to kilkanaście z nich, ale nie były pewne lub nie odpowiedziały w ogóle. Na naszą prośbę odpowiedział Szpital Bielański im. ks. Jerzego Popiełuszki w Warszawie. Skalkulował na podstawie liczby i rodzaju udzielanych świadczeń, jak zmieni się jego kontrakt. Szpital ten, jak większość placówek, nie brał udziału w wycenach AOTMiT, gdyż zaproponowane warunki umowy uznał za niekorzystne i trudne do realizacji.
Po wprowadzeniu zmian opublikowanych przez Agencję, kontrakt na oddział psychiatryczny wzrośnie o 20 proc., ale będzie to nadal za mało, aby pokryć koszty funkcjonowania. Kontrakt na oddział dzienny rehabilitacji psychiatrycznej zmniejszy się o 52 proc., czyli nowe finansowanie będzie na poziomie 48 proc. obecnego. Teraz jest już na granicy rentowności. Po zmianie będzie bardzo nierentowny. Z kolei kontrakt w Poradni Zdrowia Psychicznego wzrośnie o 8 proc. i pokryje koszty funkcjonowania. Zbilansuje się też Zespół Leczenia Środowiskowego, któremu kontrakt wzrośnie o 12 proc.
– Należy pilnie zmienić wycenę dziennych świadczeń rehabilitacji psychiatrycznej. Obecna taryfikacja, jeżeli zostanie wprowadzona w życie, spowoduje ich likwidację – alarmuje
dr hab. n. med. Maria Załuska, specjalista psychiatra ze Szpitala Bielańskiego. Podkreśla, że są to oddziały niezbędne, ponieważ udzielają świadczeń pozaszpitalnych najciężej chorym psychicznie, wymagającym codziennego podawania im leków i kontaktu z lekarzem oraz intensywnych oddziaływań rehabilitacyjnych i psychospołecznych, takich jak treningi i terapia poznawczo-behawioralna czy terapia zajęciowa. – Działają we współpracy z placówkami oparcia społecznego i są ważnym elementem sieci środowiskowej opieki psychiatrycznej – dodaje dr Załuska.
Eksperci obawiają się, że i tak taryfy nie wejdą zbyt szybko w życie, bo trzeba na nie dodatkowych pieniędzy. Budżet Funduszu na 2016 r. jest już zatwierdzony. NFZ ma obowiązek uwzględnić w planie finansowym wszystkie taryfy opublikowane w BIP AOTMiT do 30 czerwca roku poprzedniego (wynika to z przepisów, które jednak do 1 stycznia 2016 r. mają vacatio legis, więc sytuacja jest niejasna). Agencja miała zmieścić się z wycenami w czasie, ale opóźnienie wyniknęło z małej liczby współpracujących placówek.
Co następne do taryfikacji?
– Teraz pracujemy nad taryfą dla opieki paliatywnej i hospicyjnej. Następnym tematem będzie terapia protonowa nowotworów (planowany termin wydania taryfy to połowa listopada). W tym roku zakończymy również wycenę dla procedur wysokospecjalistycznych w kardiochirurgii dziecięcej, radioterapii paliatywnej i pielęgniarskiej opieki długoterminowej – zapowiada Jagodzińska-Kalinowska z AOTMiT.
Jestem ciekawa, jakie będą efekty? Nieoficjalnie od samego początku mówiono, że bilans zmian nie może bić w NFZ. I poza niedoszacowanymi procedurami są też takie, które w opinii większości ekspertów i decydentów są aż nadto dobrze płatne. Czy placówki, np. kardiochirurgiczne, będą w takiej sytuacji chciały przekazać rzetelne dane? Ciekawe też jak zachowa się NFZ, dla którego obowiązuje uwzględnienie taryf, ale proponowane wyceny w postaci konkretnych kwot wcale nie są wiążące.
Z Jerzym Gryglewiczem, ekspertem ds. ochrony zdrowia z Uczelni Łazarskiego rozmawia Aleksandra Kurowska
A.K.: Jak ocenia Pan zmiany w wycenach w psychiatrii?
J.G.: Wycena świadczeń gwarantowanych w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień jest pierwszym obwieszczeniem prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Ma kluczowe znaczenie dla organizacji leczenia psychiatrycznego w Polsce oraz w sposób istotny wpływa na cały sektor ochrony zdrowia, gdyż wprowadza nową metodologię liczenia kosztów świadczeń i wyznaczanie tzw. taryf opartych na odniesieniu do świadczenia bazowego. W przypadku psychiatrii wyznaczono jako świadczenie bazowe poradę lekarską diagnostyczną o wartości 90 zł.
A.K.: Czy placówki faktycznie na tym skorzystają?
J.G.: Psychiatria jest dziedziną, która w Polsce jest szczególnie niedofinansowana. W zatwierdzonym planie finansowym NFZ na 2016 r. wydatki na całość leczenia psychiatrycznego wynoszą 2,5 mld zł, co stanowi zaledwie 3,4 proc. wydatków NFZ na wszystkie świadczenia. W innych państwach Unii Europejskiej wydatki na leczenie psychiatryczne stanowią średnio około 7 proc. wydatków na cały sektor ochrony zdrowia.
Propozycja AOTMiT zakłada wzrost wartości większości świadczeń realizowanych obecnie w ramach umowy z NFZ. Przyjmuję się, że wprowadzenie tych rozwiązań zwiększy wydatki NFZ o 500–600 mln zł. Tak istotna zmiana w finansowaniu wymagałaby nowelizacji planu finansowego NFZ. Wydaje się, że realna data wprowadzenia tych zmian to dopiero 2017 rok.
A.K.: Na ile może to załatwić problemy finansowe i organizacyjne szpitali, oddziałów, poradni psychiatrycznych?
J.G.: W Polsce obecnie świadczenia psychiatryczne realizują 134 szpitale psychiatryczne i 970 poradni zdrowia psychicznego. Na pewno zmiany spowodują wzrost rentowności zarówno szpitali jak i poradni.
Niestety, znaczący wzrost wyceny świadczeń w leczeniu szpitalnym może utrzymać archaiczny model leczenia w Polsce, oparty głównie na leczeniu szpitalnym kosztem psychiatrii środowiskowej. Pomimo że psychiatria środowiskowa osiąga w Polsce lepsze efekty w leczeniu i zapobieganiu wykluczeniu społecznemu pacjentów, ze względu na niski poziom finansowania jest bardzo słabo zorganizowana.
A.K.: Jakie wnioski z przebiegu wycen w psychiatrii powinniśmy wyciągnąć na przyszłość?
J.G.: Należy założyć, że także w przyszłości obwieszczenia Agencji będą wykazywać znaczące niedofinansowanie większości procedur medycznych, co w sposób jednoznaczny potwierdzi, że wydatki publiczne w Polsce na ochronę zdrowia powinny ulec znaczącemu zwiększeniu.