SZ nr 27–48/2024z 30 czerwca 2024 r.
Pigułka dzień po, czyli w oczekiwaniu na zmianę
Małgorzata Solecka
Już w pierwszych tygodniach urzędowania minister zdrowia Izabela Leszczyna ogłosiła program „Bezpieczna, świadoma ja”, czyli – pakiet rozwiązań dla kobiet, związanych przede wszystkim ze zdrowiem prokreacyjnym. Po kilku miesiącach można byłoby już zacząć stawiać pytania o stan realizacji… gdyby było o co pytać.
Fakt, jest program finansowania leczenia niepłodności metodą in vitro – ruszył 1 czerwca i trudno sobie wyobrazić, co by się działo na poziomie politycznym, gdyby resort zdrowia w tym obszarze zaliczył jakąkolwiek wpadkę. – Zakładamy, że realizatorami mogą być podmioty zarówno prywatne, jak i publiczne. Wymieniam prywatne na początku, bo dzisiaj mamy 63 ośrodki, które wykonują takie procedury, z czego 60 to są ośrodki prywatne, a tylko trzy – publiczne. Mam nadzieję i chciałabym, żeby szpitale publiczne mające świetnych lekarzy, świetny sprzęt, także stawały do konkursu – mówiła minister w końcówce kwietnia, ogłaszając konkurs dla podmiotów, które chcą być realizatorami programu. Zgodnie z wyjaśnieniami realizator musi zapewnić dostęp do świadczeń finansowanych w ramach programu przez co najmniej sześć dni w tygodniu, stały nadzór embriologiczny nad laboratorium przez siedem dni w tygodniu, i telefoniczny dostęp dla uczestników programu również przez siedem dni w tygodniu.
Na początku drugiej dekady maja powinno być jasne, ile placówek przystąpi do programu, na który rząd już w tym roku zarezerwował pół miliarda złotych.
Ale lista sukcesów na polu zmian w obszarze praw reprodukcyjnych kobiet na in vitro się wyczerpuje. Dużo dłuższa jest natomiast lista wpadek lub – co najmniej – znaków zapytania.
Największy to kwestia antykoncepcji awaryjnej, która zaabsorbowała Ministerstwo Zdrowia na długie tygodnie, by w końcu objawić się w postaci legislacyjnego – i faktycznego – potworka. Gdy prezydent Andrzej Duda tuż przed Świętami Wielkanocnymi zawetował uchwaloną przez parlament nowelizację Prawa farmaceutycznego, zgodnie z którą pigułka „dzień po” miała być dostępna dla kobiet powyżej 15. roku życia bez recepty, nie tylko minister zdrowia, ale sam premier deklarowali, że rząd ma „plan B”. Ogłoszony 3 kwietnia spełniał jednak wszystkie kryteria żartu primaaprilisowego – a raczej spełniałby, gdyby sprawa nie była z kategorii tych najpoważniejszych. Nie ze względu na wagę środka, o który spierali się w sejmie politycy: gdyby dopuścić do debaty publicznej ekspertów, w tym konsultantów krajowych różnych dziedzin, prawdopodobnie zaprezentowaliby oni jednolite stanowisko, że najlepszym rozwiązaniem jest danie dostępu do tabletki wszystkim kobietom, które mogą legalnie uprawiać seks, a więc również niepełnoletnim po ukończeniu 15. roku życia. Jednak – z niezrozumiałych przyczyn – minister nie skorzystała z całego spektrum specjalistów, którzy mogliby ją wesprzeć na przykład podczas rozmów z Andrzejem Dudą (gdyby takie w ogóle były) i przynajmniej spróbować przekonać medycznym autorytetem głowę państwa do niewetowania ustawy. Zamiast tego sprawę postanowiono „załatwić” rozporządzeniem. W stylu, w którym swoje rozwiązania interesariuszom systemu – zawsze z dobrem pacjenta na ustach – narzucał Adam Niedzielski.
Trudno wskazać, co najbardziej szokuje w forsowaniu rozporządzenia, wprowadzającego program pilotażowy, którego realizatorem będą apteki, polegający na tym, że kobiety zyskają możliwość uzyskania antykoncepcji awaryjnej bez konieczności posiadania recepty od lekarza, bo wypisze ją i wyda lek farmaceuta. Całą listę wad prawnych, prowadzących do konkluzji o niekonstytucyjności przepisów, przedstawił Rzecznik Praw Obywatelskich, który bynajmniej nie skupił się na budzącym najwięcej kontrowersji aspekcie granicy wieku (rozporządzenie umożliwia, w teorii, wydanie pigułki nastolatkom w wieku 15–18 lat bez wiedzy i zgody rodzica/opiekuna prawnego), ale sam zamysł, by materię ustawową regulować rozporządzeniem.
Ministerstwo nie tylko zlekceważyło opinię RPO, ale w raporcie z konsultacji publicznych wdało się z rzecznikiem w dość zawiłą, a jednocześnie zakończoną niespodziewanym „twistem” polemikę. Marcin Wiącek w swojej opinii analizował konsekwencje prawne uznania zadania, powierzonego farmaceutom – czyli wystawienia recepty, poprzedzonego rozmową z zainteresowaną kobietą, oraz wydania leku – za świadczenie zdrowotne lub usługę farmaceutyczną. Większość prawników oraz sami farmaceuci przez cały czas stali na stanowisku, że minister de facto powierza im wykonywanie świadczenia zdrowotnego (co rodzi konsekwencje w postaci niemożności obsłużenia osób niepełnoletnich bez wiedzy i zgody rodzica), podobny pogląd zaprezentował też RPO, ale ponieważ Ministerstwo Zdrowia, prezentując projekt rozporządzenia podkreślało wielokrotnie, że nie mamy do czynienia ze świadczeniem zdrowotnym tylko usługą farmaceutyczną, RPO przeanalizował też projektowane przepisy pod tym kątem – w obydwu przypadkach wnioski były takie same, i niekorzystne dla resortu zdrowia.
Odpowiedź Miodowej 15 daje do myślenia: – To projektodawca decyduje o takiej, a nie innej kwalifikacji czynności wykonywanych w pilotażu przez farmaceutę. W projekcie, w żadnym jego fragmencie nie wskazuje się, że przeprowadzany przez farmaceutę wywiad jest to wywiad farmaceutyczny (kategoria usługi farmaceutycznej), ani tym bardziej konsultacja farmaceutyczna (element składowy opieki farmaceutycznej, która z definicji stanowi świadczenie zdrowotne). W konsekwencji więc czynności wykonywane w programie nie mają stanowić świadczeń zdrowotnych z wszystkimi następstwami ew. teoretycznego przejęcia takiej kwalifikacji (świadczeń zdrowotnych). Czynności proponowane w projekcie do wykonywania w aptece przez farmaceutę względem pacjenta nie są ani świadczeniem zdrowotnym ani usługą farmaceutyczną.
Można śmiało założyć, że ten case trafi do podręczników prawa, ale przecież nie o teorię rzecz się rozbija. Tworzenie złego prawa, stojącego w sprzeczności z aktami wyższego rzędu, nie zmienia rzeczywistości. Po pierwsze, już w dniu publikacji raportu z konsultacji publicznych MZ (oraz Kancelaria Premiera) chwaliły się na platformie X, że program pilotażowy będzie realizowany… w ramach usługi farmaceutycznej (!). Po drugie, znacznie ważniejsze – są wszelkie przesłanki, by zakładać, że program okaże się fiaskiem. I nie chodzi tu o mikre zainteresowanie aptek w pierwszych dniach maja, kiedy NFZ (2 maja) ogłosił przyjmowanie wniosków. Stan na 7 maja – 101 aptek (na prawie 12 tysięcy działających) trudno uznać za miarodajny, można zakładać, że w kolejnych dniach i tygodniach dojdą kolejne (raczej setki niż tysiące). Rzecz w tym, że tuż po opublikowaniu rozporządzenia w sprawie programu, który przewiduje dostępność do antykoncepcji awaryjnej również dla osób niepełnoletnich bez zgody i wiedzy rodzica, samorząd farmaceutów wydał twardą rekomendację, by aptekarze jednak tych zgód wymagali. Ministerstwo Zdrowia zaś jest w tej sprawie bezradne i deklaruje, że nie będzie wyciągać żadnych konsekwencji. Mówiąc wprost: program w tej formie, w jakiej został zaprojektowany, zaistnieje na papierze, zaś faktycznie dostępność do pigułki będzie „uwolniona” dla osób pełnoletnich, co pokrywa się z wnioskami opozycji z prac parlamentarnych i ze stanowiskiem prezydenta Andrzeja Dudy.
Izabela Leszczyna idzie w zaparte i twierdzi, że odpowiedzialność za to ponoszą władze samorządu aptekarskiego, podzielające pogląd Andrzeja Dudy na temat antykoncepcji awaryjnej (prezydent nazwał pigułkę „bombą hormonalną”). Nic bardziej mylnego, rzecz dotyczy z jednej strony bezpieczeństwa prawnego (widmo pozwów ze strony rodziców, którzy post factum dowiadują się z Internetowego Konta Pacjenta o wydaniu córce tabletki), z drugiej – i to chyba jeszcze ważniejszy argument – wątpliwości ubezpieczycieli co do zakresu ochrony w ramach dotychczasowych polis (obydwie sprawy oczywiście się ze sobą wiążą).
– To nie jest rozwiązanie idealne, ale w obecnych realiach politycznych, przy tym prezydencie, jedyne możliwe – mówiła Izabela Leszczyna przedstawiając projekt rozporządzenia. Nieidealne – na pewno. Czy „jedyne możliwe”?
Dalekie od ideału są też postępy w sprawach dotyczących aborcji. Sejm skierował cztery projekty ustaw (dwa Lewicy, jeden KO i jeden Trzeciej Drogi) do prac w Komisji Nadzwyczajnej, i fakt, że trzeba uznać to za sukces (konkretnie, że za sukces trzeba uznać nieodrzucenie żadnego z projektów, a w wersji najbardziej pesymistycznej, trzech projektów zakładających liberalizację przepisów poza granice tzw. kompromisu aborcyjnego) wiele mówi o układzie sił w sejmie i nastrojach w Koalicji 15 X, w której klub PSL prezentuje poglądy – w sprawach liberalizacji przepisów aborcyjnych – zdecydowanie konserwatywne (dość powiedzieć, że nie tylko część posłów PSL głosowała za odrzuceniem projektów Lewicy i KO w pierwszym czytaniu, ale większość klubu, łącznie z liderem Władysławem Kosiniakiem-Kamyszem, wstrzymała się od głosu, czyli projektów nie poparła).
Ponieważ los ewentualnej ustawy do wyborów prezydenckich jest praktycznie przesądzony (co nie znaczy, że prace nad nią nie będą trwały, wysłuchanie publiczne, jakie zaplanowano na maj, będzie początkiem merytorycznych obrad komisji, w której głosy zwolenników i przeciwników liberalizacji rozkładają się praktycznie 50:50), realną zmianę ma przynieść rozporządzenie, dyscyplinujące szpitale działające na podstawie kontraktu z NFZ, by zapewniały kobietom, w których przypadku aborcja jest prawnie dopuszczalna, realny dostęp do tego świadczenia. Wydanie takiego rozporządzenia również zostało zapowiedziane pod koniec stycznia, projekt został opublikowany w marcu, na początku maja resort przedstawił raport z konsultacji publicznych, z którego wynika, że po stronie świadczeniodawców wszystkich poziomów, od szpitali powiatowych po kliniczne, nowe przepisy budzą po pierwsze ogromne obawy (głównie powodowane wizją kar finansowych, aż do zerwania kontraktu na ginekologię i położnictwo), z drugiej – poczucie, że to na poziomie szpitali (a nie przepisów ustawy) mają być rozwiązane problemy wynikające z braku precyzji przepisów regulujących klauzulę sumienia. Ponieważ resort praktycznie żadnych uwag nie uwzględnił, rozporządzenie wejdzie w życie w wersji zaproponowanej przez urzędników.
Jakie konsekwencje – dla szpitali, dla systemu, dla najbardziej zainteresowanych, czyli kobiet ciężarnych – przyniesie nowe prawo? Czy rok 2024 zdąży się zapisać jako rok przełomu w obszarze praw reprodukcyjnych kobiet czy będzie raczej okresem oczekiwania na zmianę?