Placebo, czyli rzut monetą

Ewa Biernacka

Proces terapii jest czymś bardziej złożonym, niż wynikać by to mogło ze stosowanych technik i właściwości chemicznych preparatów. Każda procedura medyczna ma rozbudowany kontekst społeczno-psychologiczny, a jej efekt to wypadkowa wielu zmiennych. Jedną z nich jest relacja pacjenta, lekarza – i leku.

Na ciężar gatunkowy tej relacji składa się m.in. sposób radzenia sobie pacjenta w sytuacji trudnej, odzwierciedlający jego „typ przywiązania” w dzieciństwie – upraszczając – mniej lub bardziej zależny, odważny czy unikający. Lekarz zaś zawsze działa i podejmuje decyzje w warunkach (częściowej czy skrajnej) niepewności – nigdy do końca nie może być absolutnie pewny ich słuszności (procedury i standardy vs indywidualny przypadek). U niego także dochodzą do głosu cechy osobowościowe, jak umiejscowienie kontroli (determinizm i rutyna vs jestem kowalem swego losu), potrzeba osiągnięć, autorytaryzm, makiawelizm, skłonność do ryzyka, typ motywacji czy odporność na stres. W ciężar gatunkowy sytuacji w gabinecie lekarskim należy też wliczyć psychologiczne mechanizmy obronne u pacjenta zdanego na emocje i stres, uzasadnione okolicznościami choroby. Często pojawiają się lęk czy agresja, a wiele czynników może wpłynąć na intensywność ich odczuwania. Dołączają do tego psychologiczne mechanizmy obronne, pomagające radzić sobie i adaptować do wyzwań emocjonalnych, działające przez modyfikowanie spostrzegania doświadczenia (racjonalizacja, minimalizowanie lub oddzielanie negatywnych, a maksymalizowanie pozytywnych emocji).
Reakcje pacjenta psychiatrycznego i wpływ leków na obniżenie poziomu lęku analizował psychiatra kanadyjski Brad Bowins. Podanie leków psychiatrycznych blokuje narastanie wzajemnie rozkręcającej się interakcji między negatywnymi myślami i negatywnymi emocjami w przypadkach depresji oraz lęku, a nawet sprawia, że poznawcze nastawienie pacjenta staje się mniej skupione na potencjalnych i rzeczywistych zagrożeniach, a bardziej na pozytywnych aspektach doświadczenia. Ekstrapolując te obserwacje, można sądzić, że działanie leków jest w pewnej mierze wspomagane przez empatycznego, budzącego zaufanie lekarza, sprawiającego, że chory będzie z nim współpracował. Aż 30 proc. efektu działania leku pochodzi z efektu placebo, a więc wiary w proponowane przez lekarza terapie. Podstawą tego efektu nie jest wiara pacjenta w sprawczą moc słowa, a w to, że otrzyma on skuteczny lek o udowodnionym działaniu – tłumaczy psychiatra dr Jakub Grabowski.

Wszystkie leki rejestrowane muszą bezwzględnie dawać efekt przewyższający placebo. W badaniach klinicznych dużo uwagi poświęca się próbie redukcji odpowiedzi na placebo. Badacze są w pewnym sensie zniechęceni do empatycznego podejścia lekarza, bo zbyt duży efekt placebo stanowi ryzyko, że lek nie przejdzie badań i nie wejdzie na rynek. Badacze mają możliwie obiektywnie oceniać stan pacjenta, a pacjenci muszą być poinformowani, żeby nie oczekiwali poprawy, tylko obserwowali swój stan – wyjaśnia psychiatra. W pewnym sensie relacja pacjent – lekarz zmienia się w relację badany – badacz (w terminologii angielskiej jest to jeszcze bardziej bezosobowe – używany jest termin subject – object). Liczy się, że dzięki temu pacjent np. nie będzie chciał zawyżać oceny swojego samopoczucia, żeby sprawić przyjemność lekarzowi.

Do niedawna próby wytłumaczenia placebo ograniczone były do wskazania na oddziaływania psychologiczne. Tymczasem prace nad biologiczno-molekularnymi mechanizmami pamięci i uczenia się udowodniły, że w wyniku procesów uczenia się dochodzi do modyfikacji stanu synaps nerwowych w mózgu. Wiedza neurobiologiczna wyjaśnia dziś procesy obserwowane klinicznie, opisuje neurobiologiczne podstawy zjawisk – w kontekście placebo działanie systemów opioidowych i dopaminergicznych organizmu, trafnie dotąd obserwowane na poziomie fenomenologicznym. Kluczową rolę odgrywa warunkowanie oraz oczekiwanie uzyskania istotnej poprawy, z naciskiem na to drugie, które w połączeniu z określonym działaniem terapeutycznym wywiera większy wpływ na metabolizm mózgowy niż samo działanie terapeutyczne. Efekt taki, różny w zależności od schorzenia, obserwuje się średnio u ok. ⅓ pacjentów.

Faktem jest osobnicza podatność na placebo oraz wzrost podatności na placebo rzędu 7 proc. na dekadę.


Wydaje się, że są cechy osobowości, które w określonych warunkach sprzyjają odpowiedzi na placebo czy lepiej rokują w terapii. Na jedną z nich typuje się optymizm, rozumiany jako pewna wewnętrzna, intymna wartość – twierdzi Geers.
Skuteczność leku widzi się najczęściej w kontekście jego funkcji biologicznej, jednakże jego działanie ma poza farmakologicznym i psychodynamicznym także inny poziom – poziom transformacji tego działania w umyśle pacjenta w indywidualne symbole – pochodne jego relacji z lekiem na poziomie symbolicznym. Psychiatra Sławomir Murawiec opisał przypadek pacjenta leczonego fluoksetyną, który nadał zmianom obserwowanym u siebie w trakcie leczenia subiektywny wymiar zatrzymania procesu starzenia się i umierania oraz rozpoczęcia nowego życia.


Zbadań wynika, że do wystąpienia efektu placebo konieczne są oczekiwanie poprawy (zależne od doświadczeń, motywacji i wiary w wyleczenie) oraz perswazja słowna. W badaniu z 2003 Francesco Benedetti i wsp. udowodnili jej działanie. Wpływa ona (poza świadomością) na funkcje układów odpornościowego (moduluje oś podwzgórze – przysadka – nadnercza) i endokrynnego. Eksperymentalnie wyodrębniono struktury aktywacji w mózgu, związane z oczekiwaniem na poprawę pewną vs prawdopodobną. U osób zdrowych oczekiwanie nagrody czy poprawy (ustąpienie bólu) powoduje toniczną aktywację neuronów dopaminergicznych, największą, gdy szansa jest pół na pół – jak w rzucie monetą. W zwiększeniu aktywacji dopaminy rolę odgrywa samo oczekiwanie. Okryto i udowodniono rolę kory przedczołowej (hipoteza Basbaum i Fields, Krummenacher i wsp.) w modulacji czucia bólu oraz funkcji poznawczych, w tym oczekiwania poprawy. Wielu autorów podkreśla rolę dopaminergicznego układu nagrody, aktywowanego w tym przypadku. Stwierdzono też, że podanie placebo powoduje wzrost aktywności komórek dopaminergicznych w obszarze jądra półleżącego, podobnie jak po podaniu leków opioidowych.

Dane z badania efektu placebo w analgezji wskazały na rolę endogennych opioidów (efekt nie znikał po podaniu antagonisty receptora opioidów, naloksonu). W badaniach PET ujawniono, że gra tu także rolę aktywacja po podaniu placebo analgezji tych samych rejonów mózgu, co po podaniu opioidów.
Wydzielanie się dopaminy w układzie nagrody z jądra półleżącego – w trakcie oczekiwania na jedzenie, przyjemną aktywność fizyczną itp. – oraz odpowiedź placebo opisał m.in. Raúl de la Fuente-Fernández (2009). Najsilniejszą aktywację neuronów dopaminergicznych obserwował w przypadku niespodziewanego pojawienia się nagrody. Zarówno otrzymaniu nagrody, jak i jej nieotrzymaniu nie towarzyszy już toniczna aktywacja neuronów dopaminergicznych. Produkcję dopaminy zwiększa samo oczekiwanie.


Psychiatra David V. Forrest uważa, że w farmakoterapii w psychiatrii istotne są takie czynniki, jak charakter pacjenta i jego cechy osobowościowe. Opisał on, w jaki sposób stosunek pacjenta do leków i do lekarza jest przefiltrowany przez jego cechy osobowościowe. I tak np. pacjenci obsesyjni przykładają wagę do lekarstwa jako mierzalnego przejawu wartości wiedzy lekarza. Chcą wierzyć, że są sprawcami poprawy. Dla pacjentów histrionicznych, tabletki to magiczne dawki dostarczane im przez ich lekarza – bohatera przybywającego z pomocą. Działanie niepożądane leku zaburza im ten idealny wizerunek. Mogą wykazywać większy efekt placebo. Pacjentów o typie osobowości paranoidalnej trzeba uprzedzać o efektach leczenia i działaniach niepożądanych leków, ale nie wywierać presji na ich przyjmowanie. Pacjenci depresyjni są spragnieni ciepła emocjonalnego, opieki, karmienia, leki zaś są częścią tego oczekiwania. Pacjenci fobiczni potrzebują leków, ale także prowadzenia przez lekarza, któremu ufają. Współpraca w leczeniu to jeden z aspektów ich zależności. Leki traktują jak fetysze, przez które inkorporują osobę lekarza jako przewodnika w życiu, co daje im poczucie bezpieczeństwa. Osoby o cechach schizoidalnych mogą nie podzielać założeń terapeutycznych lekarza, np. być wyciągani z narzuconej sobie samym izolacji. Ich reakcje placebo i nocebo mogą być osłabiane przez nieprzewidywalne idiosynkratyczne reakcje na leki i niską podatność na sugestię. Pacjenci narcystyczni docenią wybranie przez lekarza leku najnowszego, najdroższego itp. Początkowo efekty terapii i atmosfera wzajemnego sukcesu z wysokim poziomem reakcji placebo są wyolbrzymione. Potem lekarz spada z piedestału, a zapisane przez niego leki „przestają działać”.


Tak się dzieje, jeżeli lekarz podejmuje decyzje (świadomie lub nie) na podstawie cech osobowości pacjenta, a nie profilu leku dobranego do objawów – tłumaczy dr Grabowski. Czasami nawet zamożnemu narcystycznemu przedsiębiorcy trzeba przepisać lek za 5 zł, bo taki jest dla niego najlepszy. Praktycy doskonale zdają sobie sprawę z iluzji szybkiej poprawy w psychiatrii (zwłaszcza w odniesieniu do depresji i zaburzeń lękowych), jeżeli stan pacjenta poprawia się zbyt szybko – po 1–2 tygodniach od włączenia leków przeciwdepresyjnych z grupy SSRI, często po 5–6 tygodniach nie ma po niej śladu. Wówczas, w kolejnych dniach, to nie leki przestają działać, tylko efekt placebo. Psychiatrzy patrzą podejrzliwie na pacjentów deklarujących taką ekspresową poprawę. Jak się wydaje, w depresji najlepiej wydają się rokować pacjenci, u których po 3–4 tygodniach pojawia się niewielka lub umiarkowana odpowiedź na lek, a więc ci, u których nie występuje odpowiedź na placebo. To obserwacja praktyczna, niepoparta badaniem – zastrzega dr Grabowski. Inną obserwacją – dodaje – jest to, że pacjenci dotychczas nieleczeni psychiatrycznie są bardziej podatni na efekt placebo. I wyjaśnia, że nie spotkał się dotąd z reakcją na placebo u pacjenta w kolejnym epizodzie depresji nawracającej. Sądzi ponadto, iż pacjenci histrioniczni, anankaści, wydają się być bardziej narażeni na efekt nocebo. Czym ten efekt jest, opisuje przypadek pewnego pacjenta, który uczestniczył w badaniu klinicznym leku na depresję i zażył badaną substancję w dużej ilości w celach samobójczych. Trafił do szpitala w stanie rozwijającego się wstrząsu, ze spadkiem ciśnienia wymagającym podawania dożylnie płynów. Kiedy po pilnym „odślepieniu” pacjenta w badaniu poinformowano go, że przyjętą substancją było placebo, wszystkie parametry szybko wróciły do normy – opowiada dr Grabowski.

W nakreślonej tu problematyce elementów skuteczności terapii w kontekście obserwacji klinicznych i badań neurobiologicznych – najbardziej sugestywne jest oczekiwanie poprawy, najintensywniejsze, gdy szansa jest pół na pół – jak w rzucie monetą. Podobno, jeśli nie znamy wyniku, to spodziewamy się raczej czegoś dobrego…

Najpopularniejsze artykuły