POChP - niedoceniany problem społeczno-medyczny

Jan Zieliński

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) nie jest chorobą nową. Nowa natomiast jest nazwa dla dwu dobrze znanych chorób – przewlekłego zapalenia oskrzeli (PZO) i rozedmy płuc. Z małymi wyjątkami, obie choroby są spowodowane paleniem papierosów.

Obie występują jednocześnie w różnych u pojedynczych chorych proporcjach. W obu głównym następstwem jest postępujący spadek rezerw wentylacyjnych płuc. Najlepiej charakteryzuje go roczny spadek natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV1) wynoszący rocznie ponad 50 ml. U ludzi zdrowych roczny spadek FEV1 związany z naturalnym starzeniem się płuc wynosi 10-15 ml. Dlatego Amerykanie, w 1964 roku, zaproponowali nową, łączącą obie choroby nazwę. Wkrótce znalazła się ona w międzynarodowym spisie chorób, obecnie nosi numer J44.

Nowa nazwa przyjęła się powszechnie w USA i krajach Europy Zachodniej. W Polsce, przynajmniej jako przyczyna zgonu, POChP jest rozpoznawana bardzo rzadko. W dalszym ciągu rozpoznaje się PZO lub rozedmę (tab. 1 i ryc. 1).

POChP jest chorobą bardzo częstą. Badania epidemiologiczne przeprowadzone w Krakowie i Płocku wykazały, że co dziesiąty Polak po ukończeniu 30. roku życia choruje na POChP. Oznacza to, że ogółem w Polsce jest około 2 milionów chorych na POChP.

POChP jest częstym powodem hospitalizacji. Ogółem 3,6% chorych hospitalizowanych rocznie w Polsce to chorzy na POChP. Stanowi to 25% wszystkich przyjęć do szpitala z powodu chorób płuc. Liczba zgonów z powodu POChP i jej bezpośrednich powikłań (serce płucne) waha się między 14 a 15 tysiącami rocznie. Jest to czwarta, po chorobach serca i naczyń, nowotworach złośliwych i śmierciach z przyczyn gwałtownych – przyczyna zgonu w Polsce. Na POChP umiera w Polsce rocznie więcej chorych niż na wszystkie choroby wątroby i przewodu pokarmowego łącznie (tab. 2).

POChP stanowi bardzo poważne obciążenie społeczne. Powoduje przedwczesne inwalidztwo. Rocznie przyznaje się w Polsce około 20 tys. rent inwalidzkich z powodu przewlekłych chorób płuc. Większość z nich to renty z powodu POChP. Renty przyznaje się chorym, często w średnim wieku, między 50. a 60. rokiem życia. Oznacza to zmniejszanie produktywności oraz rosnące z roku na rok pośrednie i bezpośrednie koszty leczenia (w Polsce, niestety, brak wyliczeń społecznych obciążeń i kosztów choroby). W Stanach Zjednoczonych w 1993 r. pośrednie i bezpośrednie koszty leczenia POChP wynosiły 24 miliardy dolarów, czyli ponad 100 dolarów na głowę mieszkańca z niemowlętami łącznie. W Szwecji, kraju, w którym palących papierosy jest znacznie mniej, koszty społeczne i medyczne POChP wynosiły 33 dolary rocznie na głowę mieszkańca. W Wielkiej Brytanii roczne koszty leczenia chorego na POChP wynoszą 790 funtów, a chorego na astmę – 280 funtów.

Główną trudnością w opanowywaniu POChP jest jej podstępny charakter. Choroba rozwija się przez wiele lat, nie powodując żadnych objawów. Pierwszym objawem jest przewlekły kaszel, który przez palaczy papierosów jest lekceważony i traktowany nie jako objaw choroby, ale jako nieszkodliwe następstwo palenia. Chory pojawia się u lekarza zaniepokojony uczuciem duszności podczas wysiłku, który do niedawna wykonywał bez trudności. Niestety, duszność podczas wysiłku pojawia się dopiero w zaawansowanym okresie choroby, kiedy ponad połowa rezerw oddechowych płuc została bezpowrotnie utracona.

Rozpoznanie stawia się zwykle u chorych znajdujących się między 50. a 60. rokiem życia. Wkrótce po tym, zależnie od rodzaju wykonywanego zawodu, chory zmuszony jest przerwać pracę i starać się o rentę inwalidzką. Palacze papierosów rekrutują się głównie z warstw społecznych o najniższym stopniu wykształcenia, najczęściej spośród pracowników fizycznych. Ci przechodzą na rentę najwcześniej.

Jeśli chory nie przestaje palić, to choroba nasila się nieubłaganie pomimo objawowego leczenia, prowadząc do przedwczesnego zgonu (ryc. 2). W końcowym okresie choroby, kiedy POChP znajduje się w stadium niewydolności oddychania i serca płucnego, leczenie jest kosztowne. Domowe leczenie tlenem, częste zaostrzenia wymagające hospitalizacji, stosowania kosztownych antybiotyków, a niekiedy wentylacji mechanicznej, pochłaniają znaczne fundusze ze skromnych budżetów kas chorych.

Największymi rezerwami oddechowymi człowiek zdrowy dysponuje między 20. a 30. rokiem życia. Później płuca zaczynają się starzeć. FEV1 obniża się każdego roku o 10-15 ml. Czynnościowo płuca starzeją się bardzo wolno. W wieku 80 lat człowiek dysponuje jeszcze ponad 70% rezerw oddechowych posiadanych w młodości. Główną cechą POChP jest przyspieszenie spadku FEV1 do więcej niż 40 ml rocznie. Spadek FEV1 jest tak szybki, że u osoby palącej papierosy od 20. roku życia, około 50. roku życia pojawia się duszność podczas wysiłku skłaniająca chorego do szukania pomocy lekarskiej. Wtedy stawia się rozpoznanie. Około 60. roku życia duszność jest tak duża, że powoduje inwalidztwo zawodowe i społeczne. Około 70. roku życia płuca są tak zniszczone, że nie pobierają dostatecznej ilości tlenu i chory umiera.

Jedynym sposobem odwrócenia tej niepokojącej sytuacji jest wczesne rozpoznawanie choroby i przekonanie chorego, aby trwale przestał palić. W Stanach Zjednoczonych przeprowadzono badania określane jako Lung Health Study. W kilkunastu ośrodkach USA masowymi badaniami spirometrycznymi wykryto około 6 tys. chorych na wczesną postać POChP. Około jednej trzeciej badanych przekonano do zaprzestania palenia. Następnie u wszystkich powtarzano spirometrię raz w roku przez 5 lat. Okazało się, że u chorych, którzy nie palili przez 5 lat, roczny spadek rezerw wentylacyjnych płuc (FEV1) był taki jak u osób zdrowych. U chorych, którzy kontynuowali palenie, roczny spadek FEV1 był szybki, typowy dla POChP.

Wczesne rozpoznawanie POChP powinno być podobne do rozpoznawania nadciśnienia tętniczego. Nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się najczęściej u chorych, których lekarz bada z powodu dolegliwości nie związanych z ciśnieniem krwi. Pomiar ciśnienia tętniczego jest obowiązującą częścią badania lekarskiego. POChP jest chorobą niewiele rzadszą od nadciśnienia tętniczego i również może być wstępnie rozpoznana za pomocą badania spirometrycznego.

Prosty spirometr mierzący dwie zmienne – natężoną pojemność życiową i natężoną objętość wydechową pierwszosekundową – pozwalające na wykrycie obturacji oskrzeli, czyli podstawowego objawu POChP – kosztuje około 1500 złotych. Badanie jest krótkie, łatwe i może być przeprowadzone w przychodni lub w domu chorego.

Uważam, że prosty spirometr powinien znajdować się w gabinecie każdego lekarza pierwszego kontaktu, tak jak jest tam od lat aparat do mierzenia ciśnienia tętniczego. Badanie spirometryczne należy wykonać u każdego palącego papierosy. U palaczy tytoniu, którzy ukończyli 40. rok życia, cechy obturacji oskrzeli stwierdza się u co czwartego badanego. Wykrycie obturacji oskrzeli powinno skłaniać do potwierdzenia rozpoznania choroby (patrz artykuł Pawła Śliwińskiego – "Rozpoznawanie..." str. 8) i rozpoczęcia energicznych działań antynikotynowych.

Wszystkich zainteresowanych rozpoczęciem wczesnego rozpoznawania POChP, którzy potrzebują rady i pomocy, proszę o kontakt. Oto adres:

Klinika Chorób Płuc
Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc
ul. Płocka 26, 01-138 Warszawa
tel. (022) 6912 144
fax: (022) 6912 454
email: j.zielinski@igichp.edu.pl