Polityka zdrowotna

Marcin Kautsch, Witold Ponikło

Pojęcie „polityka zdrowotna” robi ostatnio karierę. Pojawia się w wypowiedziach i publikacjach tym częściej, im gorzej oceniany jest przez społeczeństwo system opieki zdrowotnej. Czy w sytuacji, gdy blisko 80% społeczeństwa negatywnie ocenia zreformowaną służbę zdrowia można w ogóle mówić o polityce w zdrowiu? A może tylko – o jej braku lub wręcz klęsce? Czy negatywne oceny dotyczą organizacji służby zdrowia, czy też skuteczności jej działania? Czy są one wynikiem przypadkowych, subiektywnych odczuć i kreowania przez media czarnego obrazu rzeczywistości, czy też opierają się na wskaźnikach i danych liczbowych?

Realizacja profilaktyki w kraju lub regionie

Przy stałym wzroście kosztów leczenia profilaktyka jest niewątpliwie najefektywniejszym sposobem wpływania na stan zdrowia społeczeństwa. Polityka zdrowotna oznacza w tym wypadku identyfikację zagrożeń zdrowotnych i generowanie postaw oraz zachowań – zarówno indywidualnych, jak i społecznych – obniżających wspomniane zagrożenia.

Przykładem mogą być kampanie antynikotynowe realizowane z coraz większym powodzeniem, m.in. poprzez upowszechnienie mody na niepalenie. W Polsce spektakularnym sukcesem szeroko pojętej profilaktyki zdrowotnej jest wydłużanie się czasu życia mężczyzn i kobiet. Negatywne czynniki zdrowotne, występujące w wielkim nasileniu w latach 80. (stresy, niewłaściwe odżywianie, nikotynizm, nadużywanie alkoholu) zostały w znacznym stopniu zniwelowane w latach 90. (zdrowszy styl i warunki życia), przyczyniając się w ciągu ostatniej dekady do wzrostu długości życia o 3 lata. Profilaktyka zdrowotna okazała się efektywna przede wszystkim dlatego, że dotyczyła zagrożeń oczywistych, widocznych praktycznie dla całego społeczeństwa, a działania zapobiegawcze były stosunkowo łatwe do realizacji w nowej sytuacji ekonomicznej kraju, w której Polacy dostrzegli, że istnieje możliwość wyboru i sens wyborów innych niż dokonywane wcześniej.

Osiągnięcia profilaktyki są znacznie mniejsze, gdy dotyka ona zagrożeń mniej widocznych lub dotyczących wybranych grup społeczeństwa – wiekowych, zawodowych, lokalnych. Mimo wieloletnich działań, profilaktyka próchnicy zębów u dzieci kuleje, a fluoryzacja zębów w szkołach jest coraz rzadsza; podobnie – szczepienia profilaktyczne przeciw chorobom zakaźnym wieku dziecięcego, samokontrola piersi u kobiet. Pogorszył się dostęp do soli jodowanej, wiele do życia pozostawia profilaktyka osteoporozy czy badania profilaktyczne na jaskrę.

Wywołane jest to mechanizmem braku identyfikacji z problemem (mnie to nie dotyczy) lub brakiem wiary w sukces (to się nie uda). Politycy zdrowotni stają przed poważnym dylematem: czy w sytuacji powszechnego braku pieniędzy w systemach opieki zdrowotnej wolno je „marnować” na profilaktykę, której efekty widoczne będą dopiero w odległej przyszłości (długo po najbliższych wyborach – parlamentarnych, prezydenckich, lokalnych)? Ten dylemat jest szczególnie ostry, gdy czynniki ryzyka nie są oczywiste i wymagają prowadzenia dodatkowych badań. Dla jego rozstrzygnięcia często zaprzęga się matematykę i ekonomię, porównując, jaka – na przykład – jest cena przeżycia pacjentki z nowotworem piersi w przypadku wykrycia go dopiero przez lekarza, w porównaniu z wykryciem go przez samą kobietę.

Nie sposób nie zauważyć kluczowego wątku w całej tej sprawie, jak również we wszystkich innych, dotyczących zdrowia i nie tylko: decyzje są tym poprawniejsze, im dokładniejszymi danymi dysponujemy. Ci, którzy nimi dysponują, mogą mówić o tak wielkich sukcesach profilaktyki, jak 25-proc. spadek śmiertelności z powodu raka piersi u kobiet w Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii w ciągu ostatnich 20 lat. To jest bowiem namacalny „zysk” z profilaktyki: uratowane życie i zaoszczędzone pieniądze.

Efektywność i dostępność lecznictwa podstawowego i szpitalnego

Żaden system opieki zdrowotnej nie jest w stanie wyleczyć wszystkich pacjentów ze wszystkich schorzeń. Jednak zasadniczy procent pacjentów, po kontakcie z instytucjami opieki zdrowotnej, doświadcza wyleczenia lub powraca do takiego stanu zdrowia, który umożliwia życie zbliżone do prowadzonego przed chorobą. Skuteczność procesu terapii jest niezmiernie trudna do oceny. Jest jednak możliwa do kwantyfikacji, dokonywanej poprzez wyliczenie statystycznego kosztu leczenia pacjenta z danym schorzeniem. Da się tego dokonać mimo trudnego do zmierzenia subiektywnego zadowolenia pacjenta czy prób pomiaru jakości życia.

Ocena efektywności leczenia tylko z punktu widzenia kosztu prowadzi na oczywiste manowce logiczne – pacjent z zawałem serca, leczony podczas kilkutygodniowego pobytu w łóżku, jest niewątpliwie – w krótkim horyzoncie czasowym – pacjentem „tańszym” niż zawałowiec poddany angioplastyce czy operacji wszczepienia by-passów. Kosztowa efektywność leczenia musi być zatem rozpatrywana w bardzo odległej perspektywie czasowej i wtedy się okazuje, że intensywne, inwazyjne leczenie zawału, mimo wysokich kosztów, przynosi z reguły powrót pacjenta do normalnego życia, co oznacza poważne oszczędności dla społeczeństwa. Efektywność leczenia powinna być więc rozpatrywana raczej w aspekcie zbliżenia do pewnych standardów postępowania przy danym rozpoznaniu chorobowym. Oznacza to w praktyce coraz szersze stosowanie procedur zgodnych z zasadami medycyny opartej na faktach (evidence based medicine), standaryzację wyposażenia medycznego i stosowanych leków. I znowu, tak pojęta efektywność wiele kosztuje w fazie wdrażania, przynosząc oszczędności w dalszej perspektywie czasu. Dodatkowo, trzeba uwzględnić rehabilitację – jako integralny element procesu leczenia – której jakość w wielu wypadkach decyduje, czy leczenie oceniane jest jako skuteczne. Takie właśnie rozstrzygnięcia: terapia intensywna czy zachowawcza, rozmieszczenie terytorialne ośrodków kardiologii inwazyjnej, dystrybucja środków publicznych w kierunku terapii schorzeń uznanych za najistotniejsze z punktu widzenia ich liczby, konsekwencji i interesu społecznego są zadaniem decydentów – polityków zdrowotnych.

O sztuce schlebiania tłumom

Obliczenie i ponoszenie relatywnie wysokich kosztów wprowadzania systemów leczenia (a nie – finansowania poszczególnych fragmentów procesu terapeutycznego) oznacza, przy szczupłości środków, wspieranie tylko wybranych dziedzin medycyny (nie zaś wszystkich, po trochu). Natomiast konieczność uwzględniania horyzontu czasowego przekraczającego, i to znacząco, kadencję polityków – stanowi istotną przeszkodę w realizacji zadań w ochronie zdrowia.

Efektem jest polityka polegająca na schlebianiu gustom tłumów, lobby, które akurat jest najsilniejsze, jak również utrzymywaniu tychże lobby w stanie względnej równowagi. Dlatego zamiast decyzji opartych na kryteriach racjonalności mamy decyzje (choć znowu można by powątpiewać, czy w systemie ochrony zdrowia są ostatnio podejmowane jakiekolwiek decyzje) oparte na kryteriach popularności.

Próby podjęcia sensownych działań są więc duszone w zarodku. Natomiast zamykanie jednostek czy likwidacja pojedynczych łóżek są wymuszane decyzją kasy chorych (często absurdalną), a nie – wynikiem przemyślanych rozwiązań systemowych, mających na celu doprowadzenie do sytuacji, w której pieniądze kierowane do świadczeniodawców będą wykorzystane optymalnie.

Likwidacja jednostek (łóżek) nie jest zadaniem prostym. Brak zgody społecznej i systemowych rozwiązań tego problemu – a w zasadzie tworzenie atmosfery nie sprzyjającej takim krokom, umywanie rąk przez decydentów, gra na zwłokę – nie są tym, czego się oczekuje od osób ponoszących odpowiedzialność za funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia w Polsce (nawet jeżeli nie wynika to wprost z ustawowych kompetencji, to wszak nie sposób uciec od odpowiedzialności moralnej).

Co to jest polityka zdrowotna?

Profilaktyka i skuteczne leczenie, odniesione do zdrowia całej populacji – oraz świadoma realizacja założonych celów (w skali kraju lub regionu) to właśnie polityka zdrowotna. W naszym kraju jest ona realizowana przez trzech głównych kreatorów: Ministerstwo Zdrowia, kasy chorych i samorządy (regionalne i powiatowe). Problem w tym, że realizacja polityki zdrowotnej w Polsce ma wiele słabych punktów:

• Wspólną cechą wskazanych wyżej kreatorów jest dystrybucja pieniędzy. Jednak dystrybucja ta jest niesatysfakcjonująca zarówno z punktu widzenia świadczeniodawców, czyli konsumentów tych pieniędzy, jak i  pacjentów. Mimo braku danych wskazujących na pogorszenie się stanu wskaźników zdrowotności społeczeństwa, panuje powszechne poczucie, że ilość pieniędzy w systemie opieki zdrowotnej jest niewystarczająca; coraz częściej opinia ta jest werbalizowana też przez czołowych polityków zdrowotnych.
  
• Dystrybucji pieniędzy nie towarzyszy jasne wytyczenie celów czy priorytetów zdrowotnych. W związku z tym nie wiadomo, czy pieniędzy jest rzeczywiście za mało, czy też są one wykorzystywane w sposób mało efektywny. Brytyjski system opieki zdrowotnej corocznie wskazuje cele planowane do osiągnięcia w założonym okresie (np. podwyższenie wskaźnika przeżycia osób po udarze mózgu i minimalizacja skutków tego zdarzenia). Ich realizacja jest zwykle związana z szeroką akcją profilaktyczną, wdrożeniem określonych rozwiązań logistycznych i organizacyjnych, a także stworzeniem zachęt do zakupu określonych technologii medycznych. Sygnałem wskazującym na podejmowanie tego typu działań w Polsce może być rządowy program poprawy jakości żywienia, o którym doniosły media, a którego celem jest poprawa stanu zdrowia ludzi osiągających wiek 70 lat. Program realizowany będzie przez następnych pięć lat.
  
• Brakuje formalnego powiązania faktycznych kreatorów polityki zdrowotnej. Obecnie można sobie wyobrazić, że każda z zainteresowanych instytucji prowadzi na danym terenie własną politykę zdrowotną, której skuteczność z racji rozproszenia celów i środków pozostawia wiele do życzenia. Za klasyczny przykład takiego postępowania może służyć uchylanie się kas chorych od finansowania profilaktyki czy ciche przyzwolenie na zawieranie kontraktów na usługi zdrowotne, które nie obejmują kosztów generowanych przez amortyzację.
  
• Brak standardów medycznych i sprzętowych, braki legislacyjne (np. obszar urządzeń medycznych jest prawdziwą „pustynią prawną”), bardzo liberalne podejście do egzekwowania przepisów lub wprowadzanie długich okresów przejściowych od czasu ich uchwalenia do obowiązywania – powodują bardzo ograniczone pojawianie się mechanizmów konkurencji na rynku usług medycznych, zaburzając realizację wytyczonych celów. Jak długo będą się w bólach rodzić łóżka opieki długoterminowej i nowe zakłady opiekuńcze, mimo oczywistego nadmiaru liczby łóżek krótkoterminowych, których dalsze funkcjonowanie jest wątpliwe, chociażby ze względu na braki w infrastrukturze technicznej szpitala?
  
• Brak równowagi między podmiotami funkcjonującymi w systemie. W każdym systemie ktoś jest słabszy, a ktoś silniejszy. Dysproporcje między płatnikiem a dostarczycielem usług są jednak tak duże, że niewielkie, zdawałoby się, błędy płatnika powodują trudne do wyobrażenia konsekwencje dla dostarczycieli usług. A przy niedojrzałości płatnika (kasy działają raptem od półtora roku) o błędy nietrudno.
  
• Chroniczne kłopoty z danymi – tak pod względem ich spektrum, jak i dostępu – opisującymi stan zdrowotności populacji, powodują, że pewne decyzje z obszaru polityki zdrowotnej nie mają rzetelnej podbudowy analitycznej. Ciekawe, czy kiedykolwiek doczekamy się pełnego wyjaśnienia powodów rezygnacji z systemu RUM, który z powodzeniem funkcjonował już na skalę lokalną, na przykład na Podlasiu.
  
• Pomijanie w działaniach związanych z funkcjonowaniem systemu grup zawodowych, mających zasadniczy wpływ na jego funkcjonowanie – to jest „białego personelu”. Można bronić takiej linii postępowania, argumentować, że lekarze i pielęgniarki mają swoje grzeszki i to właśnie oni przyczyniali się do błędów poprzedniego okresu. Trudno zatem „winnych” pytać teraz o zdanie. Tylko jak bez nich wprowadzać zmiany w systemie?
  
• Z drugiej strony – dwuznaczne jest kontestowanie zmian przez liderów środowiska lekarskiego, czego przykładem był zjazd lekarzy w Mikołajkach.
  

Nie może być tak, że reformatorzy obrażają się na osoby, które tak naprawdę – poprzez wypisywanie skierowań, recept itp. – rządzą systemem, odsuwając je na boczny tor. Odsunięci wyrażają zadowolenie, stojąc z boku z irracjonalnym poczuciem złośliwej satysfakcji („A nie mówiliśmy, że to nie może się udać?”) i patrzą na to, co się wyprawia w systemie. Lekarz przecież się wyżywi, póki będzie miał zapewniony dostęp do pacjentów, no i oczywiście sprzętu wysokiej klasy?...

Do czego służy?

Powyższą listę można jeszcze rozszerzać, udowadniając sobie nawzajem nieudacznictwo, grzechy zaniechania i szereg innych uchybień. Tylko – po co? Przywoływany tu często brytyjski system opieki zdrowotnej jest również krytykowany za uchybienia i niespójności prowadzonej polityki. Jednak pomiędzy naszymi krajami istnieje zasadnicza różnica, sprowadzająca się nie (tylko) do ilości pieniędzy w systemie, ale przede wszystkim – do integralności działań zmierzających do realizacji celów zdrowotnych, wytyczonych w oparciu o analizy danych opisujących zdrowie populacji. Zatem wszelkie toczone tam dyskusje oparte są na danych wynikających z evidence based medicine, oceny technologii medycznych czy ogólnie dostępnych danych o kosztach leczenia. Odpowiedź na pytanie: „po co mielibyśmy robić politykę zdrowotną?” brzmi zatem następująco:

• Mając mało pieniędzy w systemie opieki zdrowotnej, nie możemy sobie pozwalać na luksus improwizacji, brak priorytetów i tym samym brak polityki zdrowotnej.
  
• Tylko czytelna, szeroko aprobowana polityka zdrowotna może spowodować racjonalizację wydatków i eliminację zjawisk wynikających z lobbyingu, partykularnych ambicji oraz braku wyobraźni co do skutków, jakie pojedyncze decyzje przyniosą systemowi.
  
• Brak polityki zdrowotnej otwiera nieograniczone pole do krytyki systemu opieki zdrowotnej, przyczyniając się do generowania frustracji zarówno wśród pacjentów, jak i wśród personelu medycznego.
  

I kto ją powinien robić?

Główna rola Ministerstwa Zdrowia w jej kreowaniu jest niepodważalna. To ono, w porozumieniu z samorządami terytorialnymi i zawodowymi oraz kasami chorych, powinno kształtować politykę zdrowotną w skali kraju, przygotowywać standardy postępowania i wyposażenia. To Ministerstwo Zdrowia poprzez inwestowanie w procedury wysokospecjalistyczne i szpitale uniwersyteckie, dla których jest organem założycielskim, powinno wyznaczać poziom opieki zdrowotnej. I poprzez ustawy i rozporządzenia czuwać nad jakością i bezpieczeństwem procesu terapeutycznego. Nie w roli superpolicjanta, ale doświadczonego, świadomego swej rangi i możliwości partnera dla organów samorządowych. W roli instytucji wpływającej poprzez akty legislacyjne na kasy chorych oraz inicjatora profilaktyki zdrowotnej i organu generującego szeroko pojęte standardy opieki medycznej.

I wtedy niezadowolonym z systemu opieki zdrowotnej, politycy zdrowotni będą mogli powiedzieć: Prowadzimy określoną politykę zdrowotną. Jej celem jest uzyskanie takich a nie innych celów. Wszyscy o tym wiedzą. Możemy dyskutować o Waszym niezadowoleniu. Ale czy wynika ono z faktycznego pogorszenia się zdrowia społeczeństwa? Czy z opryskliwego traktowania skutecznie leczonych pacjentów? Dyskutujemy zaś dlatego, że wybraliście nas i powierzyliście nam opiekę nad systemem.

Autorzy są pracownikami Instytutu Zdrowia Publicznego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego i Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

Najpopularniejsze artykuły