SZ nr 1–16/2023z 19 stycznia 2023 r.
OECD:
Polska, parias Europy?
Małgorzata Solecka
5 grudnia OECD i Komisja Europejska opublikowały raport „Health at a Glance. Europe 2022”. Lektura, z polskiego punktu widzenia, w niemal każdym wymiarze wstrząsająca – i być może dlatego nad raportem zapanowała grobowa, nomen omen, cisza. Gdyby został poddany publicznej debacie, mogłoby się okazać, nie po raz pierwszy zresztą, jak bardzo odklejona od rzeczywistości jest cała rządowa, ale akceptowana przez dużą część ekspertów, narracja na temat sytuacji ochrony zdrowia.
Raporty OECD od wielu lat są okazją do analizy sytuacji w poszczególnych systemach ochrony zdrowia i spojrzenia na krajowe problemy z szerszej perspektywy krajów wysoko rozwiniętych. Od pewnego czasu ukazują się one w rytmie dwuletnim, przeplatane raportami wydawanymi wspólnie z Komisją Europejską, poświęconymi krajom Starego Kontynentu – zarówno tymi, które tworzą UE-27, jak i tymi, które znajdują się poza wspólnotą. To, można zaryzykować tezę, jeszcze lepsza perspektywa, bo z krajami takimi jak Stany Zjednoczone, Japonia czy Korea Południowa na przykład Polsce (choć nie tylko) trudno znaleźć wiele punktów wspólnych. W myśl powiedzenia „bliższa ciału koszula” – na pewno bardziej racjonalnych, a na pewno owocnych, porównań można dokonywać, biorąc za punkt odniesienia kraje, z którymi łączy nas – choćby – sąsiedztwo czy członkostwo w UE.
Problem w tym, że niezależnie od punktu odniesienia Polska pozostaje w tym samym miejscu. Na pewno, jeśli chodzi o fundament systemu, czyli poziom finansowania. To prawda, że pieniądze nie decydują o wszystkim. Ale ich niedostatek z pewnością przesądza – o niemal wszystkim. Publikacja raportu OECD i Komisji Europejskiej przypadła zresztą, symbolicznie, na dzień, w którym senat – a konkretnie senacka Komisja Zdrowia, rozpoczął prace nad uchwaloną przez sejm ustawą, uszczuplającą nakłady publiczne na zdrowie w 2023 roku o ok. 13 mld zł. Strona rządowa, uzasadniając sensowność tego rozwiązania, wskazywała, że nakłady publiczne na ochronę zdrowia od kilku lat rosną, a ich dalszy wzrost nie jest przez nowelizację zagrożony, gdyż gwarantuje go tzw. ustawa 7 proc. PKB na zdrowie. Jednak raport jednoznacznie wskazuje, że te gwarancje są wyłącznie papierowe, a poziom finansowania zdrowia w Polsce pozostaje od lat na tym samym, budzącym zażenowanie, poziomie – nawet jeśli dokonuje się pewien postęp w kwotach przedstawianych nominalnie.
Najpierw wydatki na zdrowie (łączne, publiczne i prywatne) w przeliczeniu na głowę mieszkańca: średnia dla UE 3159 euro, polskie wydatki to 1591 euro – czyli dokładnie połowa. Wśród krajów wspólnoty zajmujemy piąte miejsce od końca, wyprzedzając jedynie Łotwę, Słowację, Bułgarię, Chorwację i Rumunię, jednak od ostatniego miejsca dzieli nas zaledwie 163 euro. Więcej od Polski wydają na zdrowie m.in. Litwa i Estonia, a od Czech (2649 euro) dzieli nas już cywilizacyjna przepaść. Poprawiać samopoczucie możemy sobie ewentualnie, patrząc na wydatki na zdrowie krajów takich jak Albania (473 euro), Północna Macedonia (867 euro) czy Turcja (908 euro). W 2020 roku najwięcej w UE wydały Niemcy (4831 euro), zaś w Europie – Szwajcaria (4997 euro). Trzecie miejsce zajmuje nienależąca do UE Norwegia (4582). Barierę 4 tys. euro przekraczają jeszcze Niderlandy, Austria i Szwecja, ale bardzo blisko niej są Dania i Luksemburg.
Jak zmieniały się wydatki na zdrowie w przeliczeniu na głowę mieszkańca na przestrzeni lat 2013–2019 oraz w latach 2019–2020? Pierwszy okres to czas odbudowy po kryzysie finansowym i niemal we wszystkich krajach wystąpił wzrost nakładów – średnio dla całej UE wyniósł on 3 proc. W krajach wydających na zdrowie wcześniej wystarczająco dużo był najniższy (nawet mniej niż 1 proc. ponad inflację, która również w tym okresie nie była wysoka), natomiast w krajach naszego regionu, krajach biedniejszych i z gorszym finansowaniem, wzrost był wyraźnie wyższy – niemal lub ponad 7 proc. zanotowano w na Łotwie, Litwie i w Rumunii (7,8 proc.). Polska na tym tle też prezentowała się nieźle (4,9 proc.). Wniosek? Wzrost wydatków na zdrowie w Polsce był wyższy niż średnio w UE, jednak trudno go nazwać historycznym i bezprecedensowym. Wynikał raczej z nadganiania – w średnim tempie – wieloletnich zaniedbań, charakterystycznych dla całego regionu.
Zgoła inaczej przedstawia się jednak sytuacja dotycząca porównania lat 2019–2020. Polska jest jednym z trzech krajów (obok Słowacji i Belgii), w których wydatki na zdrowie per capita w 2020 roku spadły (-0,7 proc.). Średnio w UE wydatki w pierwszym roku pandemii zwiększyły się o 5,5 proc. Rekordowo wysoki wzrost zanotowała Bułgaria (niemal 20 proc.!), ale dwucyfrowe wzrosty wystąpiły też w Czechach (15,2 proc.) i na Węgrzech (11,4 proc.). Blisko 10 proc. zanotowały Irlandia i Estonia, a z krajów spoza UE – Wielka Brytania.
Co miało wpływ na poziom wydatków ogółem w pierwszym roku pandemii? Na spadku ważyło, bez wątpienia, ograniczenie planowego leczenia. Jednak pandemia wymusiła również konieczność uruchamiania nowych szpitali, rozbudowę oddziałów intensywnej terapii, wydatki na środki ochrony indywidualnej i dodatkową pracę personelu, testy i zakup szczepionek. Dlaczego więc Polska zaliczyła spadek? Być może do takiego wyniku przyczyniły się mniejsze niż w innych krajach nakłady na testy covidowe, choć wydaje się, że mógł zaważyć spadek prywatnych wydatków ponoszonych z kieszeni pacjentów. – Wydatki bieżące gospodarstw domowych i finansowane z dobrowolnych ubezpieczeń generalnie spadły ze względu na odraczanie leczenia i diagnostyki i zmniejszone zapotrzebowanie na planowe usługi zdrowotne i niechęć pacjentów do wizyt u lekarzy z obawy przed zakażeniem – czytamy w raporcie.
Jaki odsetek PKB stanowią wydatki na zdrowie? Łącznie, prywatne i publiczne, w Unii Europejskiej w 2020 roku – 10,9 proc., w Polsce – 6,5 proc. W tym zestawieniu zajmujemy trzecie, a tak naprawdę drugie miejsce od końca. Wyprzedzamy Rumunię (6,3 proc.) oraz Luksemburg (5,8 proc.) – ale ostatnie miejsce Luksemburga nie oddaje rzeczywistości, bo jest wynikiem z jednej strony bardzo wysokiego PKB, z drugiej – niewielkiej liczby mieszkańców i specyfiki tego mikropaństwa. Czechy, z którymi mamy zwyczaj się porównywać, w 2020 roku wydały na zdrowie 9,2 proc. PKB. Państwa bałtyckie – od 7,4 do 7,8 proc. To jednak nie koniec złych wiadomości: jeśli chodzi o wydatki publiczne jako odsetek PKB, zajmujemy ostatnie miejsce w UE – ok. 4,8 proc. Średnia UE to niemal 9 proc., zaś Czechy wydały w 2020 roku na zdrowie 8 proc. swojego PKB. Najwięcej na zdrowie wydały w pierwszym roku pandemii Niemcy i Francja (po ponad 12 proc.), podobne wyniki osiągnęły Wielka Brytania i Szwajcaria. Powyżej średniej unijnej ulokowały się jeszcze: Szwecja, Austria, Niderlandy i Belgia, a z krajów EFTA – Norwegia.
System raczej nieodporny…
Jednym z kluczowych wątków raportu są wnioski na temat odporności poszczególnych systemów ochrony zdrowia na kryzys. Odporność, jak podkreślają autorzy, oznacza zarówno gotowość do unikania wstrząsów, ich łagodzenia, jak i zdolność do odbudowy, gdy do wstrząsów dojdzie – i dostosowania systemu na przyszłość. Jak to wygląda w perspektywie pandemii? Jak Polska prezentowała się w latach 2020–2021 na tle innych krajów UE i Europy, jeśli chodzi o zdolność odpowiedzi na wyzwania pandemiczne? Raport skupia się na wybranych wskaźnikach, przez co ocena – nawet jeśli z konieczności uproszczona – wydaje się obiektywna.
Analiza odporności rozpoczyna się od szczepień, bo to one tylko w 2021 roku zapobiegły ponad 250 tys. zgonów we wszystkich krajach UE i umożliwiły, a na pewno ułatwiły otwarcie gospodarek, ale również powrót do w miarę normalnego funkcjonowania placówek zdrowotnych. Oczywiście najwięcej skorzystały kraje, które najwcześniej i w najpełniejszy sposób ochroniły szczepieniami grupy najbardziej wrażliwe. – Populacja osób starszych była traktowana priorytetowo przez wszystkie kraje. W pierwszej połowie 2021 r. średnio 68 proc. obywateli w wieku 60 i więcej lat ukończyło wstępny cykl szczepień. Odsetek ten wzrósł do 84 proc. do końca 2021 roku – czytamy w raporcie. To średnia dla UE. Były kraje – w UE i EFTA – które na koniec 2021 roku zaszczepiły powyżej 90 proc. populacji powyżej 60. roku życia. Na drugim biegunie znalazły się Łotwa (40 proc.), Rumunia (32 proc.) i Bułgaria (21 proc.). – Zaszczepienie całej populacji było kluczowe dla zminimalizowania ryzyka zgonów, ciężkiego przebiegu i komplikacji COVID-19. Dlatego po zapewnieniu priorytetowego dostępu dla grup szczególnie wrażliwych w pierwszej połowie 2021 roku, kraje europejskie przystąpiły do szczepienia całych populacji. Kraje, którym udało się wcześnie osiągnąć wysoki poziom zaszczepienia, jak Malta i Irlandia, zredukowały zgony o 70 proc.
Na koniec 2021 roku kraje UE zaszczepiły ponad 77 proc. dorosłej populacji. Wśród liderów raport wymienia Portugalię, Irlandię, Maltę i Danię, którym udało się zaszczepić ok. 90 proc. dorosłej populacji podstawowym schematem. – Kraje Europy Środkowo-Wschodniej, takie jak Bułgaria, Rumunia, Słowacja, Chorwacja i Polska zatrzymały się na koniec 2021 roku na poziomie poniżej 65 proc. dorosłej populacji – przypominają autorzy raportu.
Kolejny wskaźnik to wdrożenie teleporad, które w czasie pandemii z konieczności były kołem ratunkowym dla pacjentów – i systemu. Tu akurat Polska może mieć powody jeśli nie do dumy to na pewno do zadowolenia – nawet wbrew opinii czy stanowisku instytucji odpowiedzialnych za ochronę zdrowia. Raport zwraca uwagę, że poszczególne państwa bardzo szybko zaczęły dostosowywać przepisy do nowej rzeczywistości – niektóre dopiero na początku pandemii dopuściły w ogóle taką formę udzielania świadczeń, inne odstąpiły od warunku, że teleporada nie może być pierwszym kontaktem pacjenta z lekarzem. Wiele krajów zaczęło stymulować stosowanie teleporad przez ich finansowanie (np. Czechy, Węgry czy Estonia). Efekt? Liczba teleporad w pierwszym roku pandemii wzrosła w UE średnio o 20 proc. w stosunku do 2019 roku, przy czym rekordowo wysoki wzrost (ponad jedną trzecią) odnotowały Litwa i Hiszpania, podczas gdy w Czechach i Finlandii nie przekroczył on 10 proc. Raport stwierdza, że w trzech krajach – Polsce, Danii i Hiszpanii – wzrost teleporad był tak duży, że z nawiązką zrekompensował tąpnięcie liczby osobistych wizyt lekarskich.
Powodów do dumy na pewno nie możemy mieć, jeśli chodzi o testowanie. Jednym z kluczowych wyzwań w czasie pandemii było utrzymanie kontroli nad szerzeniem się zakażeń, czego nie można byłoby osiągnąć bez wydolnego systemu testowania, którego fundamentem były i są laboratoria. Z danych ECDC wynika, że w styczniu 2021 roku, gdy Komisja Europejska wydała rekomendacje, by w każdym kraju członkowskim sekwencjonowaniu podlegało 5–10 proc. pozytywnych próbek, zdecydowana większość krajów nie była gotowa odpowiedzieć pozytywnie na to wezwanie: dziewiętnaście krajów sekwencjonowało mniej niż 1 proc. próbek. Sytuacja zmieniała się jednak dynamicznie i w ciągu 2021 roku sekwencjonowaniu w całej UE, Norwegii i Islandii poddano 1,8 mln potwierdzonych próbek – był to piętnastokrotny wzrost w stosunku do 2020 roku. Licząc w skali całej UE, osiągnięto poziom 7 proc., przy czym różnice między krajami najbardziej zaangażowanymi (Dania, 40 proc.) a zamykającymi stawkę są ogromne. Większość krajów UE nie osiągnęła poziomu 10 proc., a połowa (14) – minimalnego poziomu 5 proc. W tym Polska (2 proc.). Większość krajów nie zdołała też utrzymać sekwencjonowania przez cały 2021 rok. Tylko trzy kraje (Dania, Niderlandy i Hiszpania) sekwencjonowały próbki przez wszystkie 52 tygodnie, kolejnym czterem udało się to robić przez 50–51 tygodni. Polska zaraportowała sekwencjonowanie w 33 tygodniach, co jest wynikiem lepszym niż unijna średnia (26 tygodni), jednak polskim problemem – widocznym zwłaszcza w 2022 roku – przez cały okres pandemii była bardzo mała, a potem wręcz żadna, liczba sekwencjonowanych próbek.
Z trzech kolejnych wskaźników – łóżek intensywnej terapii, wdrażaniu EDM oraz wydatkom inwestycyjnym – warto przyjrzeć się bliżej temu trzeciemu. Choćby dlatego, że oficjalny przekaz sugerował i sugeruje, że rząd inwestuje w infrastrukturę ochrony zdrowia niebotyczne („bezprecedensowe”, „historyczne”) środki. Autorzy raportu stawiają sprawę jasno: – Nie ma wytycznych ani międzynarodowych standardów w sprawie optymalnego poziomu inwestycji kapitałowych w sektorze zdrowia. Niemniej odpowiedni poziom inwestycji ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia ciągłości opieki. Zbyt małe inwestycje mogą nadmiernie osłabić odporność systemu opieki zdrowotnej.
W 2020 roku kraje UE średnio przeznaczyły ok. 0,45 proc. swojego całkowitego PKB na wydatki kapitałowe w sektorze opieki zdrowotnej. Największym inwestorem były Niemcy, które alokowały aż 1,1 proc. swojego PKB. Na drugim biegunie znalazły się Czechy, Luksemburg, Grecja i Polska – z odsetkiem 0,2 proc. PKB. – Inwestycje kapitałowe w budynki, maszyny i technologie zmieniają się, odpowiadając nie tylko na pilne potrzeby, ale także na sytuację gospodarczą. Brak bieżących wydatków inwestycyjnych może prowadzić do narastających problemów i wyższych kosztów w przyszłości, w miarę pogarszania się stanu wyposażenia i urządzeń – przypominają eksperci, przywołując doświadczenia z nie tak odległej przeszłości: po znacznym spadku w następstwie kryzysu gospodarczego w latach 2008–2009 wydatki kapitałowe w sektorze zdrowia wzrosły w UE w latach 2013–2015, po czym znów nieco spadły. Pandemia COVID-19 wymusiła znaczący wzrost inwestycji, przynajmniej w niektórych krajach. Jedynym krajem, który systematycznie utrzymywał podwyższony poziom inwestycji, były Niemcy, które również systematycznie zwiększały udział bieżących wydatków na zdrowie w PKB – oczywiście tym realnym.
…skutki opłakane
Pandemia skróciła średnią oczekiwaną długość życia w zdecydowanej większości krajów europejskich. Średnia długość życia w całej UE w 2021 roku była o rok krótsza niż w ostatnim roku przed pandemią. Różnica między krajami o najlepszym wskaźniku średniej długości życia dla obu płci (Szwecja, Hiszpania – 83 lata) i tymi o najgorszym (Bułgaria, Rumunia) przekroczyła już dziesięć lat. – Pandemia zwiększyła różnice, ponieważ spadek średniej długości życia był znacząco większy w krajach Europy Środkowo-Wschodniej, w których już przed pandemią wskaźnik był wyraźnie niższy – czytamy w raporcie. Średnia oczekiwana długość życia najbardziej skróciła się w latach 2019–2021 w Bułgarii – aż o 3,7 roku, podczas gdy w okresie 2010–2019 wskaźnik wzrósł jedynie o 1,3 roku. Słowacja ze spadkiem 3 lat i wzrostem w latach 2010–2019 na poziomie 2,2 zajęła drugie niechlubne miejsce. Trzecie przypadło Rumunii (odpowiednio 2,7 i 1,9 roku), czwarte – Polsce (2,4 i 1,6). Warto zauważyć, że trzy kraje nadbałtyckie obroniły się przed spadkiem poza 2010 rok: wskaźniki dla Łotwy to 2,3 i 2,6, Estonii – 2,1 i 3 lata, a Litwy – 2,0 i 3,2 (w latach 2010–2019 Litwa osiągnęła największy progres ze wszystkich krajów UE).
Tylko dwóm krajom – Luksemburgowi i Norwegii – udało się osiągnąć nieznaczne wydłużenie średniej długości życia, odpowiednio o 0,1 i 0,2 roku. O sukcesie mogą też mówić inne kraje skandynawskie, Malta i Szwajcaria – tam albo wskaźnik pozostał na przedpandemicznym poziomie, a jeśli się zmniejszył, to minimalnie (w Finlandii i Danii o 0,1 roku). Raport zwraca uwagę, że w niektórych krajach tąpnięcie wskaźnika średniej długości życia nastąpiło w 2020 roku (Belgia, Włochy, Hiszpania), ale były one w stanie odrobić większość strat w 2021 roku, redukując zarówno liczbę zgonów z powodu COVID-19, jak i śmiertelność ogółem. – Sytuacja ta nie dotyczyła jednak wielu krajów Europy Środkowo-Wschodniej, w których śmiertelność z powodu COVID-19 i innych przyczyn była wręcz wyższa w 2021 roku niż w 2020 roku, przekładając się na dalsze zmniejszenie średniej długości życia – czytamy.
Szczyt śmiertelności z powodu COVID-19, ale też wyższa śmiertelność w Europie ogółem, przypada na koniec 2020 i początek 2021 roku, w większości krajów UE śmiertelność ogółem po ubiegłorocznej wiosennej fali zaczęła wyraźnie się zmniejszać. – Wskaźniki nadumieralności każą jednak sądzić, że w wielu krajach śmiertelność z powodu COVID-19 była niedoszacowana ze względu na ograniczoną wydolność testowania oraz jakość raportowania przyczyn zgonów – czytamy w raporcie. Dlatego, jako bardziej wiarygodną dla oceny skutków pandemii, przyjmuje się nadmierną umieralność – która również pozwala ocenić pośrednie, jak i bezpośrednie skutki pandemii w obszarze zgonów. W całej UE nadumieralność od początku pandemii do końca czerwca 2022 roku była o 26 proc. wyższa niż zaraportowane zgony z powodu COVID-19, co przekłada się – jak czytamy – na ok. 300 tys. dodatkowych zgonów powiązanych z COVID-19. – Różnica między nadmiarowymi zgonami a zaraportowanymi zgonami z powodu COVID-19 jest szczególnie wysoka w Bułgarii, Rumunii, Polsce, Słowacji i Estonii, co wskazuje, że dane dotyczące COVID-19 w tych krajach zostały znacząco zaniżone. Dane dotyczące śmiertelności covidowej oraz zwłaszcza śmiertelności ogółem przeczą formułowanym, przez polityków obozu rządzącego, opiniom, jakoby Polska „w miarę obronną ręką” przeszła przez okres pandemii.
Raport analizuje też sytuację, jeśli chodzi o główne przyczyny zgonów. Wiadomo nie od dziś, że dużo wyższa śmiertelność w Europie Środkowo-Wschodniej jeszcze przed pandemią spowodowana była znacząco wyższymi statystykami zgonów z powodu chorób układu krążenia. Polska nie wypada na tym tle źle: wskaźnik 137 (zgonów na 100 tys. mieszkańców) z powodu zawału niedokrwiennego mięśnia sercowego plasuje nas w środkowej części stawki. Niechlubnymi liderami w tej statystyce są Litwa, Węgry, Łotwa i Słowacja (na Litwie wskaźnik jest trzykrotnie wyższy niż w Polsce). Na drugim biegunie są kraje takie jak Francja (45), Holandia (52) czy Hiszpania (55). Dość podobnie przedstawia się sytuacja w udarach mózgu: tu również Polska jest w środku peletonu (87), choć zdecydowanie powyżej unijnej średniej (75). O kilka długości wyprzedzamy Łotwę, Bułgarię czy Rumunię (najwyższy wskaźnik, 311), ale pozostajemy daleko w tyle za liderami, czyli Francją i Luksemburgiem.
Raport przypomina, że redukcja śmiertelności z powodu chorób układu krążenia od dekady lat 70. XX wieku była głównym motorem napędowym wydłużania średniej oczekiwanej długości życia. Jednak już przed pandemią, w ostatnim dziesięcioleciu, ten proces wyraźnie zwolnił, również w krajach Europy Zachodniej. Powód? Znacząco więcej czynników ryzyka – takich jak niewłaściwa dieta czy brak aktywności fizycznej, przekładające się na otyłość i inne choroby przewlekłe. Tutaj kluczowa jest, jak wskazuje OECD i KE, kwestia edukacji. – W większości krajów europejskich istnieją znaczne nierówności społeczno-ekonomiczne w śmiertelności z powodu chorób układu krążenia – podkreśla raport, zwracając uwagę, że największym czynnikiem różnicującym jest poziom wykształcenia – zwłaszcza w krajach takich jak Węgry, Litwa, Polska i Słowacja. Autorzy raportu przyznają też, że choć nie ma jeszcze danych za 2020 rok, wiadomo, że pandemia zakłóciła w znaczący sposób dostępność leczenia w obszarze chorób układu krążenia – zarówno planowego, jak i przypadków pilnych, co z pewnością odbije się na statystykach. W tej chwili zaś, również z powodu powikłań po COVID-19, popyt na świadczenia zdrowotne w obszarze szeroko rozumianej kardiologii znacząco wzrośnie (pytanie, jak to przełoży się na dostępność do nich, a co za tym idzie – na odłożoną w czasie śmiertelność).
Nowotwory, jako druga przyczyna zgonów, są dla całej UE rosnącym problemem, a Europejski Plan Walki z Rakiem ma pomóc po pierwsze w zbudowaniu mocnych podstaw profilaktyki, po drugie – takich ścieżek leczenia, które znacząco zmniejszą śmiertelność (będzie to możliwe, jeśli choroby będą wykrywane na wczesnych stadiach). Raport wskazuje na duże różnice między śmiertelnością mężczyzn i kobiet z powodu nowotworów, a także bardzo duże różnice w śmiertelności między poszczególnymi krajami.
Najniższymi statystykami zgonów z powodu nowotworów mogą się pochwalić Cypr, Finlandia, Szwecja, Hiszpania i Malta, zaś najwyższe dotyczą Węgier, Chorwacji, Słowacji, Łotwy, Słowenii i Polski. Podobnie jak w przypadku chorób układu krążenia występują ogromne różnice między grupami społecznymi o wysokim i niskim poziomie wykształcenia. Wysokie wykształcenie przekłada się bowiem na wyraźną redukcję czynników ryzyka (palenie papierosów, otyłość, spożycie alkoholu). Podobnie jak w przypadku chorób układu krążenia, eksperci nie mają wątpliwości, że z powodu choćby zatrzymania programów badań przesiewowych można się spodziewać w kolejnych latach większej liczby przypadków nowotworów w bardziej zaawansowanych stadiach.