SZ nr 50–52/2000z 22 czerwca 2000 r.
Popromienne zapalenie jelit
Jacek Szmeja
Samo jelito grube rzadko jest zajęte procesem zmian popromiennych. Często współistnieją zmiany w jelicie cienkim. Morgenstern podaje, że krytyczną dawką energii promienistej, po której możemy spodziewać się wystąpienia zmian popromiennych w błonie śluzowej jelita, jest 4500cGy.
Fot. Thinkstock
W dobrych ośrodkach radioterapii odsetek poważnych powikłań wymagających reoperacji po leczeniu skojarzonym z powodu powstania zrostów, perforacji, przetok lub niedrożności jelit nie jest większy niż po samych zabiegach chirurgicznych i wynosi ok. 5%. Aby uniknąć wczesnych i późnych reakcji popromiennych, szczególnie ze strony jelita cienkiego, konieczna jest ścisła współpraca zespołu: chirurg–radioterapeuta podczas dokonywania wyboru chorych do leczenia skojarzonego.
Epidemiologia
Przy stosowaniu odpowiednich zasad radioterapii jelito grube ulega uszkodzeniu w około 15% wszystkich przypadków. Odbytnica, ze względu na swoje położenie, a także na stosowanie różnych typów radioterapii, jest najbardziej narażona na uszkodzenia wywołane energią promienistą. W swoim doniesieniu Allen-Mersch stwierdza, że po napromienianiu właśnie odbytnica jest najczęstszym miejscem zmian. De Cosse podaje, że na 100 przypadków zmian popromiennych w jelitach, 83 chorych miało uszkodzenie odbytnicy, u 34 z nich (42%) stwierdzono zaś zmiany w innych częściach jelit. W badaniach przeprowadzonych przez Gallanda i Spencera oraz Russella i Welcha stwierdzono uszkodzenie jelita cienkiego u połowy chorych leczonych z powodu napromienienia jelita grubego. Zmiany popromienne pojawiają się w długim okresie po radioterapii, nasilają się i postępują. U chorych powikłania takie mogą wystąpić w wiele lat po leczeniu choroby zasadniczej.
Patofizjologia
Można wyróżnić trzy okresy efektu napromieniania:
1) ostry – zmiany ograniczone do błony śluzowej,
2) podostry – głównie zmiany w błonie podśluzowej,
3) przewlekły – zajmujący wszystkie warstwy ściany jelita.
Ostre popromienne zapalenie jelit związane jest z uszkodzeniem szybko dzielących się komórek błony śluzowej przewodu pokarmowego. Zależnie od okresu, zmiany mogą być różne: od zapalenia błony śluzowej, krwawienia, obrzęku w ostrej fazie do niedokrwienia spowodowanego włóknieniem i zapaleniem błony wewnętrznej naczyń w fazie przewlekłej.
Objawy kliniczne
Popromienne powikłania wczesne:
a) związane z uszkodzeniem jelita cienkiego:
- biegunka,
- bóle brzucha,
- stany podgorączkowe;
b) związane z uszkodzeniem jelita grubego:
- uporczywe parcia na stolec,
- wydzielina śluzowo-krwista,
- objawy ostrego zapalenia błony śluzowej odbytnicy.
Popromienne powikłania późne – występują o wiele rzadziej od powikłań wczesnych i stwierdzane są w okresie 6–18 miesięcy po leczeniu. Związane są głównie z uszkodzeniem naczyń i najczęściej dotyczą jelita cienkiego. Do objawów popromiennego uszkodzenia w okresie późnym należą:
- przewlekła biegunka,
- częste wypróżnienia z towarzyszącym parciem na stolec,
- zapalenie jelita i odbytnicy,
- niedrożność jelita cienkiego,
- bolesność okolicy krocza i moszny,
- nietrzymanie moczu,
- zanikowe zapalenie błony śluzowej pęcherza moczowego z krwiomoczem.
Najczęstszymi powikłaniami związanymi z uszkodzeniem jelita cienkiego są stany zapalne, niedrożność i zrosty jelitowe, które u około 4–12% chorych wymagają zabiegów chirurgicznych. Na ogół średni odsetek powikłań późnych oceniany jest na 5%.
Według obowiązującej klasyfikacji EORTC/RTOG stopniowanie reakcji popromiennych przedstawia się następująco (zmiany dotyczą jelita cienkiego, okrężnicy i odbytnicy):
Powikłania wczesne:
0 – bez odczynu,
1 – zwiększona częstość lub zmiana konsystencji wypróżnień lub bóle w odbytnicy nie wymagające leczenia,
2 – biegunka ze stolcami śluzowymi, bóle ze strony odbytnicy i brzucha wymagające leczenia,
3 – śluzowa biegunka, krwawienia wymagające leczenia; odwodnienie – konieczność żywienia pozajelitowego,
4 – przetoki, perforacje, krwotoki wymagające przetoczeń krwi.
Powikłania późne:
1 – bez odczynu,
2 – niewielka biegunka (do 5 razy na dobę), mierne krwawienia i dolegliwości bólowe odbytnicy,
3 – krwawienia lub zwężenia wymagające leczenia chirurgicznego,
4 – martwica, perforacje i przetoki.
Rozpoznawanie
Objawy endoskopowe
W przypadku zmian dotyczących błony śluzowej odbytnicy i esicy rektoskopia może wykazać zatarcie rysunku naczyń, obrzęk, kontaktowe krwawienie i rozszerzenie drobnych naczyń. Mogą się również pojawić owrzodzenia i ziarniniaki. W późniejszym okresie może dojść do zaniku ściany odbytnicy, zwężenia lub przetok do pochwy albo pęcherza moczowego. W celu zbadania chorych, u których przypuszczamy, że istnieją zmiany popromienne w jelicie grubym, wykonuje się kolonoskopię, szczególnie w przypadku krwawień i zwężeń. Podczas endoskopii stwierdza się bladość śluzówki, rozszerzenie się drobnych naczyń w warstwie podsluzówkowej, łatwe pękanie, ziarniniaki.
Objawy radiologiczne
Jelito cienkie jest szczególnie wrażliwe na działanie energii promienistej. Po napromienieniu jelita dawką 4500 cGy zmiany mogą wystąpić po roku, a także po kilkunastu latach. Uszkodzenie dotyczy głównie naczyń jelita, w których rozwija się popromienne zapalenie błony wewnętrznej, prowadzące w konsekwencji do ich zwężeń i zarośnięcia. Błona śluzowa może wykazywać powierzchowne ubytki oraz objawy nacieczenia zapalnego, obejmującego również błonę podśluzową. Ściana jelita jest pogrubiała wskutek obrzęku i zwłóknienia.
W obrazie radiologicznym uzyskanym drogą pasażu jelitowego daje się zauważyć pogrubiałą ścianę jelita, z objawami usztywnienia. Pętle jelita są nieelastyczne, nie wykazują perystaltyki. W przypadku dużego uszkodzenia może dojść do zwężenia światła jelit. Fałdy błony śluzowej są proste, pogrubiałe, ze ściśniętymi, wąskimi przestrzeniami między nimi. Wskutek włóknienia może wystąpić zbieżność fałdów, zwykle przy brzegu krezkowym jelita. W obrębie jelita grubego spostrzega się zmiany spastyczne. Najczęściej zmiany występują w esicy, odbytnicy oraz w jelicie krętym. Badania angiograficzne pokazują tętnicze i żylne nieprawidłowości, zgrubienia i ogniskowe zwężenia naczyń ściany jelita oraz zagęszczenie sieci naczyniowej krezki.
Leczenie zachowawcze popromiennego zapalenia jelit
Powikłania popromienne wczesne, występujące podczas radioterapii, najczęściej szybko przemijają i ustępują w kilka tygodni od zakończenia napromieniania. Leczenie wymaga odpowiedniej lekkiej i łatwo wchłanialnej diety bezresztkowej i właściwego nawodnienia. Objawy łagodzą leki przeciwbiegunkowe, na przykład difenoksylat (Lomotil, Reasec), loperamid (Imodium), Tanalbina, ew. T-ra Opii, Ondansetron. Błona śluzowa jelita ulega wygojeniu w 1–3 miesięcy od zakończenia radioterapii. W przypadku wystąpienia zaburzeń dysurycznych ulgę może przynieść podanie fenazopirydyny (Nefrectil).
W popromiennym zapaleniu jelita grubego dobry wynik daje podawanie preparatów sulfosalazopiryny w tabletkach, czopkach lub wlewie doodbytniczym.
Leczenie chirurgiczne
Najczęstszym wskazaniem do zabiegu operacyjnego u chorych ze zmianami popromiennymi jest obecność przetoki do pęcherza moczowego lub pochwy, a także do skóry i odcinków przewodu pokarmowego. Także objawy niedrożności wymagają leczenia chirurgicznego. Przed operacją należy prześledzić całe jelito, w celu potwierdzenia zmian popromiennych w innych odcinkach, a także wykluczyć wznowę procesu nowotworowego. Ważna też jest ocena układu moczowego. Podejrzenie zwężeń moczowodu wymaga wykonania cystoskopii i pielografii wstecznej. Dodatkowo pomocne jest wprowadzenie cewników moczowodowych na czas operacji.
Rodzaj zabiegu operacyjnego zależy od wysokości zmian, stanu ogólnego chorego, rozległości zmian popromiennych określonych podczas operacji.
Można wykonać następujące zabiegi: pierwotne zamknięcie przetoki, wycięcie, zespolenie omijające, wyłączenie i wykonanie stomii (ileostomii lub kolostomii).
Morgenstern podaje następujące zasady, które powinny być przestrzegane u chorych ze zmianami popromiennymi:
- operować tylko ze wskazań bezwzględnych,
- osiągnąć optymalny stan odżywienia chorego przed zabiegiem operacyjnym,
- stosować odpowiednią antybiotykoterapię przed i po operacji,
- lepiej wykonywać wycięcie niż zespolenie omijające,
- lepiej wyciąć niż zamykać przetokę,
- ograniczyć uwalnianie zrostów,
- wykonać pewne zespolenie,
- sprawdzić szczelność zespolenia,
- opóźnić odżywianie doustne po operacji,
- unikać wykonywania stomii w zmienionym popromiennie odcinku jelit.
Podsumowanie
Leczenie powikłań po napromienianiu powinno się odbywać w ośrodkach dysponujących odpowiednim doświadczeniem. Coraz szersze stosowanie radioterapii w leczeniu schorzeń nowotworowych narządów jamy brzusznej i miednicy zwiększa liczbę chorych z popromiennym zapaleniem jelit. W przypadku leczenia chirurgicznego potrzebne jest doświadczenie chirurga który, niezależnie od ogólnie przyjętych zasad, powinien indywidualizować sposób postępowania chirurgicznego.
Najczęstszym powikłaniem leczenia chirurgicznego, zwłaszcza zabiegów polegających na wycięciu odcinkowym jelit oraz zaopatrzeniu przetok, jest występowanie nieszczelności zespoleń oraz nawrotów przetok zaopatrzonych chirurgicznie. Około 10% chorych umiera z powodu powikłań po napromienieniu, 20% zaś – z powodu wznowy procesu nowotworowego.