SZ nr 88–89/2000z 9 listopada 2000 r.
Postępowanie w udarze mózgu
Anna Członkowska
Leczenie w okresie ostrym
Chory z klinicznym podejrzeniem udaru mózgu (nagłe, ogniskowe, rzadziej rozlane zaburzenie czynności mózgu występujące bez innej ewidentnej przyczyny niż naczyniowa) musi być natychmiast diagnozowany i leczony w szpitalu. Diagnostyka i leczenie w pierwszych dniach udaru, zanim dojdzie do ustabilizowania stanu ogólnego i neurologicznego, powinny odbywać się w „pododdziale udarowym” lub pod kierunkiem „zespołu udarowego”.
Natychmiast po przyjęciu powinna być wykonana ocena podstawowych czynności życiowych (ciśnienie krwi, tętno, oddech, saturacja, ciepłota ciała), ocena stanu neurologicznego i ogólnego, badania laboratoryjne: cukier we krwi, hematokryt, leukocytoza (z rozmazem), elektrolity, enzymy sercowe, podstawowe testy koagulacyjne (INR, APTT). CT głowy powinno być wykonane przy przyjęciu lub w najbliższym możliwym terminie, a w ciągu 24 godzin – rtg klatki piersiowej, EKG; u osób nieprzytomnych z urazem głowy – rtg kręgosłupa szyjnego.
Do czasu ustabilizowania stanu ogólnego i neurologicznego konieczne jest całodobowe monitorowanie podstawowych czynności życiowych, powtarzanie – w razie konieczności – badań laboratoryjnych i EKG.
Podstawowe elementy postępowania leczniczego dotyczą w zasadzie wszystkich typów udarów:
- Płyny w ilości do 2 l na dobę (bez glukozy).
- W każdym przypadku ciężkiego udaru wykonać gazometrię. W razie spadku saturacji – tlen, ew. założyć rurkę ustno-gardłową.
- Intubacja i zastosowanie oddechu kontrolowanego lub wspomaganego zależy od stanu chorego i oceny szansy przeżycia.
- Kontrola ciśnienia krwi – ciśnienia się nie obniża, jeżeli skurczowe nie przekracza 220 mmHg, a rozkurczowe 130 mmHg, chyba że zachodzi konieczność ze względu na niewydolność krążenia, nerek czy inne wskazania ogólne. Jeżeli obniżenie jest konieczne, najlepiej podawać lek o łatwo odwracalnym efekcie, np. labetalol 1mg/kg i.v. (100 mg doustnie), enalapril 1 mg i.v. (25 mg doustnie).
- W razie zaburzeń rytmu serca – leczenie objawowe.
- Kontrola glikemii – jeżeli stężenie przekracza 220 mg% podać insulinę, przy mniejszych wartościach zastosować dietę. Nie podawać płynów z glukozą w pierwszych dniach po udarze.
- Zwyżki ciepłoty – obniżać lekami przeciwzapalnymi niesteroidowymi czy zimnymi prześcieradłami. W razie infekcji leczenie antybiotykami.
- Ostrożne karmienie – przed rozpoczęciem karmienia sprawdzić zdolności połykania, w razie przedłużających się zaburzeń połykania – sonda silikonowa dożołądkowa.
- Przeciwdziałanie zaburzeniom zatorowo-zakrzepowym – poprzez wczesną rehabilitację, częstą zmianę pozycji, zakładanie pończoch uciskowych, ewentualnie małe dawki heparyny.
- Zapobieganie odleżynom – poprzez zmianę pozycji co 3 godziny i wczesną rehabilitację.
- Rehabilitacja – od pierwszego dnia, zakres zależy od stanu ogólnego chorego. Rehabilitacja musi być kompleksowa – obejmująca zaburzenia ruchowe, mowy i czynności poznawcze.
- Obrzęk mózgu – towarzyszy niemal wszystkim udarom. Im większy obszar uszkodzenia, tym większy obrzęk. Uniesienie głowy do kąta 30 st., ostrożne podawanie płynów, niestosowanie glukozy zapobiegają narastaniu obrzęku. Hiperwentylacja, mannitol, glicerol mają niewielki wpływ na rozwój obrzęku. Jeżeli obrzęk zlokalizowany jest w tylnej jamie czaszki – należy rozważyć leczenie chirurgiczne (odbarczenie za pomocą zastawki).
- W razie napadów padaczkowych – diazepam 10 mg, w razie powtarzających się napadów – fenytoina jak w stanie padaczkowym.
- Stany pobudzenia – leki uspokajające stosować ostrożnie, nadmierna sedacja utrudnia rehabilitację.
- Obserwacja nastroju pacjenta. W razie objawów depresyjnych – leczenie farmakologiczne (np. mianseryna, fluoksetyna, moklobemid). Depresja utrudnia rehabilitację.
Dalsza diagnostyka ma na celu ustalenie etiologii udaru, czynników ryzyka i wskazań do profilaktyki wtórnej. Taka sama diagnostyka powinna być przeprowadzona u chorych z udarem (możliwie jak najszybciej w pododdziale udarowym lub w oddziale neurologicznym) i w przypadkach TIA (ambulatoryjnie w przychodni neurologicznej lub w szpitalu).
Leczenie zależne od typu udaru:
Udar niedokrwienny
- Aspiryna 150–300 mg jak najwcześniej
- Tromboliza: streptokinaza i rekombinowany aktywator tkankowego plazminogenu – (rTPA). Leków tych na razie nie stosuje się w codziennej praktyce, chociaż istnieją pewne dane, że podanie rTPA w ciągu 3 godzin od początku udaru może być korzystne. Lek ten nie jest zarejestrowany w Polsce do leczenia chorych z udarem.
- Heparyna i heparyny niskocząsteczkowe – nie ma danych, aby stosować u wszystkich chorych, nawet jeżeli udar jest etiologii zatorowej.
- Inne leki o potencjalnym działaniu neuroprotekcyjnym lub poprawiające krążenie.
Skuteczność stosowania leków takich, jak dekstran, pentoksyfilina, nicergolina, naftidrofuryl, pochodne winkaminy, deksametazon nie została potwierdzona.
W przypadkach udarów zlokalizowanych w móżdżku, gdy narasta wodogłowie, należy rozważyć założenie drenażu komorowego.
Udar krwotoczny
Jako leki „ostatniej szansy” stosuje się środki przeciwobrzękowe – mannitol, glicerol, furosemid, ale ich skuteczność nie jest udowodniona.
W przypadkach ognisk większych niż 3 cm średnicy i przy dobrym stanie ogólnym można rozważyć ewakuację krwi, chociaż wskazania do zabiegu nie są ściśle określone.
Profilaktyka wtórna obejmuje zapobieganie powtórnym udarom i innym chorobom naczyniowym: zmianę trybu życia i leczenie czynników ryzyka (stosowane są zasady jak w profilaktyce pierwotnej i profilaktyce chorób serca), podawanie leków antyagregacyjnych, antykoagulantów i operacje tętnic szyjnych.
Leczenie nadciśnienia
Nadciśnienie tętnicze, również izolowane skurczowe, powinno być leczone u wszystkich chorych po udarze mózgu, według ogólnych zasad leczenia nadciśnienia. Leczenie powinno być prowadzone ostrożnie, aby nie doprowadzić do gwałtownego spadku ciśnienia krwi, zwłaszcza u osób ze zwężeniem tętnic szyjnych.
Nie ma na razie wytycznych, jakie są optymalne wielkości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego i czy należy dążyć do obniżenia ciśnienia skurczowego poniżej 140 mmHg i rozkurczowego poniżej 90 mmHg.
Ponieważ w ostrej fazie udaru nie obniża się ciśnienia krwi, leczenie należy podjąć po 7–21 dniach, po ustabilizowaniu się stanu ogólnego.
Dyslipidemie
Statyny mogą być podawane po przebytym udarze lub TIA u chorych z wysokim lub miernie podwyższonym stężeniem lipidów, szczególnie jeżeli obciążeni są chorobą wieńcową.
Leczenie nie powinno być zalecane pacjentom z poważnymi chorobami ogólnoustrojowymi i z dużym upośledzeniem ruchowym, jeżeli ich stan nie rokuje dłuższego przeżycia.
Wiek chorych nie powinien być przeciwwskazaniem do leczenia. Wybór preparatu zależy od lekarza.
Stosując leczenie powinno się osiągnąć stężenie lipidów w granicach wartości prawidłowych (cholesterol LDL 130 mg%), a w przypadkach choroby wieńcowej – wartości niższych (poniżej 100 mg%).
Dopóki nie będzie wyników badań prospektywnych, leczenia statynami w profilaktyce wtórnej u osób bez choroby wieńcowej nie można uznawać za obowiązujące, ale jedynie za zalecane.
- Palenie papierosów – bezwzględne zaprzestanie.
- Ruch – w zależności od możliwości pacjenta. U chorych z TIA wysiłek fizyczny powinien być równoważny 5 godz. szybkiego marszu w tygodniu.
- Leki przeciwpłytkowe
Każdy chory z niedokrwiennym udarem mózgu powinien otrzymać w pierwszych 48 godzinach udaru aspirynę w dawce 150-300 mg (patrz leczenie ostrej fazy udaru). Leczenie należy kontynuować przez kilka lat lub przerwać, gdy zachodzi konieczność leczenia antykoagulantami lub wystąpią objawy niepożądane.
W przypadku nietolerancji aspiryny należy zastosować klopidogrel 1 x 75 mg lub tiklopidynę w dawce 2 x 250 mg. Stosując tiklopidynę należy co 2 tygodnie przez pierwsze 3 miesiące powtarzać badanie krwinek białych (z rozmazem) i płytek krwi.
Jeżeli mimo leczenia aspiryną wystąpi kolejny udar, należy rozważyć leczenie klopidogrelem, tiklopidyną lub zwiększyć dawkę aspiryny.
Ponieważ dipirydamol (tabletka retard 200 mg) nie jest zarejestrowany w Polsce, leku na razie nie należy stosować.
Antykoagulanty doustne
Stosowanie antykoagulantów powinno być rozważone u wszystkich chorych po udarze mózgu lub TIA, którzy mają migotanie przedsionków. Czas rozpoczęcia leczenia zależy od wielkości udaru. Po TIA lub niewielkim udarze (bez obrzęku w CT) można od razu rozpocząć leczenie, a w przypadku większego udaru – po 7–10 dniach lub później. Zwłaszcza przy dużych udarach konieczne jest czasem powtórne badanie CT w celu wykluczenia krwotoku i oceny wielkości obrzęku.
Lek wprowadza się, zwiększając dawkę stopniowo, osiągając w ciągu kilku dni terapeutyczny wskaźnik INR 2–3, który należy systematycznie monitorować.
W przypadku przeciwwskazań do stosowania antykoagulantów (zespół otępienny, niemożność monitorowania, zaburzenia krzepnięcia i inne) u osób z migotaniem przedsionków podaje się aspirynę, klopidogrel lub tiklopidynę.
Z zasady antykoagulanty nie powinny być podawane chorym z zatokowym rytmem serca. Istnieją jednak przypadki, np. osób z protezami zastawkowymi, kiedy takie postępowanie jest uzasadnione.
Endarterektomia
Endarterektomię należy rozważyć u wszystkich chorych ze zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej większym niż 70%.
Zabiegu nie wykonuje się przy całkowicie zamkniętym naczyniu.
Nie należy wykonywać go też u chorych w złym stanie ogólnym: przy nie uregulowanym nadciśnieniu, nie uregulowanej cukrzycy, po przebytym niedawno zawale mięśnia serca, przy dużej niesprawności, po udarze.
Ośrodek przeprowadzający zabieg musi prowadzić rejestr powikłań, które nie powinny przekraczać 5% (udar i zgon), łącznie z angiografią przedoperacyjną.