SZ nr 27–48/2024z 30 czerwca 2024 r.
Poza matriksem systemu
Oliwia Tarasewicz-Gryt
Żyjemy coraz dłużej, ale niekoniecznie w dobrym zdrowiu. Aby każdy człowiek mógł cieszyć się dobrym zdrowiem, trzeba rzucić wyzwanie ortodoksjom i przekonaniom, którymi się obecnie kierujemy i spojrzeć na zdrowie znacznie szerzej.
Zdrowie to przede wszystkim zdolność do sprawnego, dającego radość i satysfakcję funkcjonowania. Nie zawsze sprowadza się tylko do braku choroby. Lars Hartenstein i Tom Latkowitz, zarządzający Instytutem Zdrowia McKinsey (NHI) w opracowaniu „Tajemnica doskonałego zdrowia? Wyrwać się z matriksa ochrony zdrowia” (The secret to great health? Escaping the healthcare matrix) przekonują, że jako ludzkość nie osiągniemy optymalnego zdrowia, jeśli go dobrze nie zdefiniujemy i nie zmierzymy.
Tytuł raportu może błędnie sugerować pseudonaukowe treści anty Big Pharma, jednak za opracowaniem stoi doświadczenie i dorobek jednego z gigantów konsultingowych, który doradza biznesowi, kierując się przede wszystkim zyskami. Holistyczne ujęcie tematu zdrowia – nie odbiegające zresztą od definicji WHO – pozwoliło potraktować problem bardzo szeroko, a tym samym rozproszyć odpowiedzialność za jego utrzymanie, odciążając system ochrony zdrowia.
Autorzy nazywają nasz system przekonań, dotyczących zdrowia, matriksem, który od dziesięcioleci ogranicza skuteczność działań w szeroko pojętej ochronie zdrowia. Kwestionują część założeń, opierając się na licznych danych, pokazują, że priorytety, strategie i budżety poszczególnych rządów, szkół, przedsiębiorstw, instytucji społecznych, świadczeniodawców i pracodawców opierają się na półprawdach i przestarzałych ideach.
Każde dodatkowe 10 lat życia to 5 lat złego zdrowia
Argumentem za koniecznością wydostania się z matriksa jest wydłużająca się średnia wieku. Każdy dodatkowy rok jest sukcesem, jednak nie zmieniają się proporcje powiązane ze zdrowiem. Jeśli w latach 60. osoba żyjąca 54 lata przeżywała mniej więcej połowę swego czasu w umiarkowanym lub słabym zdrowiu, to dziś 73-latek przeżyje ich ponad 36. To o 11 lat więcej czasu, który wymaga leczenia i angażowania zasobów systemu ochrony zdrowia.
Wewnątrz matriksa odpowiada się na ten problem dwojako. Większość akceptuje fakt, że dziesięciolecia przeżyte w złym stanie zdrowia są godne ubolewania, ale to nieunikniona konsekwencja długiego życia. Część decydentów proponuje w ramach oszczędności redukowanie nakładów na ochronę zdrowia dla osób powyżej 75. roku życia.
Hartenstein i Latkowitz uważają, że w ciągu następnej dekady możliwe będzie wydłużenie życia każdego mieszkańca Ziemi w dobrym zdrowiu o kolejne sześć lat. Wymaga to jednak większej innowacyjności ze strony instytucji spoza branży opieki zdrowotnej, a także pełnego upoważnienia jednostek do zarządzania własnym zdrowiem i pracy nad ich świadomością zdrowotną.
Kumulacja marginalnych korzyści
Sposób myślenia badaczy z NHI przypomina tzw. zasadę minimalnych korzyści. Polega ona na podzieleniu wszystkich elementów, które mają związek z jakimś tematem, na możliwie najmniejsze obszary, a następnie na wprowadzaniu w każdym z tych obszarów choćby minimalnych udoskonaleń (nawet o 1%). Po ponownym połączeniu tych elementów w całość, uzyskamy znaczącą poprawę (nawet o 37% – wspomina o tym James Clear w książce Atomowe nawyki).
Sprawdziło się to w angielskiej drużynie kolarzy. Na początku XXI wieku osiągali tak słabe wyniki, że wycofał się sponsor, producent rowerów. Nowy trener zaczął wprowadzać drobne korekty – zmodyfikowano siodełka, zaczęto nacierać opony alkoholem dla lepszej przyczepności, wprowadzono podgrzewane spodenki, zmieniono poduszki i materace kolarzy dla lepszego snu i pomalowano wnętrze samochodu transportującego rowery na biało, żeby wychwycić drobiny kurzu, które mogły obniżać wydajność sprzętu. Po 5 latach Anglicy zdobyli 60% złotych medali na olimpiadzie w Pekinie.
Aby zasada kumulacji marginalnych korzyści zadziałała, konieczne jest zidentyfikowanie wszystkich możliwych czynników, które mają znaczenie dla zdrowia (jak kolor wnętrza samochodu do transportu rowerów). Następnie trzeba odwrócić myślenie i zastanowić się, jakie to minimalne korzyści.
Odwrócić myślenie
Zwyczajowo (w matriksie) „ochrona zdrowia” odnosi się do tego, co jest brakiem zdrowia. Za zdrowie odpowiadają przede wszystkim ministrowie, świadczeniodawcy, pracodawcy i instytucje społeczne. Poza matriksem, w coraz bardziej złożonym świecie, to głównie jednostki są za siebie odpowiedzialne, ponieważ zazwyczaj nie ma innej osoby ani instytucji, która miałaby odpowiedni poziom informacji, motywacji lub wpływu. Uznanie prymatu jednostki w żaden sposób nie podważa roli instytucji, systemów i struktur.
W matriksie jednostki są istotne, ale traktuje się je jak „pacjenta”, czyli osobę, która biernie oczekuje lub znajduje się pod opieką medyczną. Kiedy zdrowia zaczyna brakować, odpowiedzialność za jego przywrócenie pacjent przenosi najczęściej na innych. Wielu traktuje medyczny personel jak pracowników obsługi klienta, przyjmujących reklamację. Coś w organizmie się zepsuło, więc oczekują sprawnej naprawy. Nie przyjmują do wiadomości, że odpowiadają za sposób używania swojego organizmu.
Aby wzmocnić wpływ jednostki na własne zdrowie potrzebna jest wyższa świadomość zdrowotna, która pozwoliłaby ludziom wyszukiwać, rozumieć i wykorzystywać informacje i usługi, ułatwiające im podejmowanie świadomych decyzji związanych ze zdrowiem.
Nie trzeba tu wyważać otwartych drzwi, wystarczą minimalne zmiany, bo ta świadomość dzisiaj rośnie. Coraz więcej osób interesuje się zdrowym odżywianiem, regularną aktywnością fizyczną oraz praktykami takimi jak medytacja czy joga, które mają pozytywny wpływ na zdrowie psychiczne i fizyczne. Nawet młodzi Francuzi piją znacznie mniej wina niż ich rodzice. Przybywa organizacji pozarządowych zajmujących się zdrowiem. Społeczeństwo poszukuje wartościowej wiedzy medycznej i coraz częściej znajduje ją w mediach społecznościowych.
To ma także swoją ciemną stronę – rośnie popularność pseudonauki, która rozsiewa się znacznie skuteczniej i jest łatwiej strawna niż skomplikowana wiedza oparta na dowodach. Potrzebne jest minimum wiedzy zdrowotnej, które pozwoli weryfikować informacje. Nie można zarządzać swoim metabolizmem bez podstawowej znajomości tematu bilansu energetycznego, makroskładników odżywczych i insuliny, zatem nie tylko branża medyczna odgrywa tutaj rolę, ale i edukacja na każdym poziomie.
Wiedza ta znajduje się w podstawie programowej polskiej szkoły, jednak jest podana tak fragmentarycznie, że trudno dostrzec związek np. pomiędzy otyłością a wzorami chemicznymi. Minimalna korzyść to nadanie tej wiedzy właściwego kontekstu. Ma to także dalsze konsekwencje i powiązania. Osoby „kompetentne zdrowotnie” są zarazem bardziej wymagającymi klientami produktów, usług i zabiegów, związanych ze zdrowiem. Częściej będą też żądać i/lub wprowadzać zmiany w polityce publicznej i innych systemach. Zmiany mogą wtedy zachodzić zarówno odgórnie, jak i oddolnie. Korzyści się kumulują, a odpowiada za nie minister edukacji, a nie zdrowia.
Lepiej zachęcić niż zakazać
Kolejna zmiana optyki to przesunięcie akcentu z unikania na intensyfikowanie.
Osiągnięcie doskonałego zdrowia zależy w równym stopniu od tego, do czego dążymy, jak i od tego, czego unikamy. Jeśli skupimy się na unikaniu, będziemy przekonani, że zachowanie zdrowia wymaga poświęceń. Z perspektywy systemowej (matriksa) uznajemy, że ludzie są tak zaprogramowani na „niezdrowe” zachowania, że zmiany na dużą skalę są nieosiągalne, szczególnie w kontekście gospodarki napędzanej przez konsumenta i nastawionej na krótkoterminową przyjemność. Stąd regulacje i zakazy – od słodyczy w szkolnych sklepikach po „małpki” z alkoholem na stacjach benzynowych.
Poza matriksem dostrzega się, że to poświęcenie jest demonizowane. Przesadnie podkreśla się korzyści płynące z unikania szkodliwego, zamiast skupić się na dążeniu do tego, co korzystne. Większość działań prozdrowotnych również daje krótkoterminowe i natychmiastowe korzyści, takie jak poprawa nastroju, energii i wydajności. W rzeczywistości poprawa większości czynników wpływających na zdrowie polega głównie na robieniu większej liczby rzeczy, które ludzie po prostu lubią! „Dobry zdrowy posiłek, także z umiarkowaną ilością alkoholu, zwłaszcza w gronie najbliższych, sprawia przyjemność. Budowanie dobrych relacji jest satysfakcjonujące. Spędzanie czasu w pracy, którą lubimy przynosi satysfakcję. Dobry sen działa regenerująco. Wysiłek jest przyjemny” – przekonują autorzy raportu.
Ludzie po prostu lubią się czuć dobrze i nie trzeba płacić wysokiej ceny za zdrowe nawyki.
Wystarczy umiar w wybranych działaniach, substancjach, treściach, jedzeniu, relacjach.
Podejmowanie korzystnych działań ma także tę zaletę, że „wypiera” szkodliwe zachowania.
Kliniczne to ważniejsze?
Autorzy raportu przekonują, że większość rozróżnień między interwencjami „klinicznymi” i „stylem życia” jest sztuczna, a pigułka lub operacja nie jest wcale bardziej uzasadnioną interwencją zdrowotną niż ograniczenie kalorii, podnoszenie ciężarów, medytacja, unikanie określonych treści lub spacery na łonie natury? W Japonii zapisuje się przecież spacery po lesie na receptę.
Wewnątrz matriksu zakładamy, że głównymi czynnikami wpływającymi na zdrowie jednostki są genetyka oraz dostęp do lekarzy. Ważne są szczepienia, higiena sanitarna, zapinanie pasów bezpieczeństwa i rzucenie nałogów, wczesne wykrywanie i diagnozowanie chorób oraz dostęp do leków, zabiegów i terapii świadczonych przez licencjonowanych lekarzy.
Czynniki, takie jak dieta, aktywność fizyczna i używanie substancji psychoaktywnych często określa się jako „styl życia”. Mimo świadomości, że ma największy wpływ na zdrowie, lekarze zbyt rzadko o niego pytają (poza używkami). Być może robi to część lekarzy rodzinnych, mających stały kontakt ze swoimi pacjentami, jednak w gabinetach specjalistów rozmawia się niemal wyłącznie o jednym narządzie czy układzie.
Słowo „styl” sugeruje powierzchowność lub niższość w porównaniu z tym, co określamy „kliniczne”. Wewnątrz matriksa zakłada się, że dowody związane z konwencjonalnymi systemami opieki zdrowotnej są znacznie silniejsze i bardziej wiarygodne niż dowody powiązane ze stylem życia. Kliniczne oznacza „poważne”, mimo że paradoksalnie większość modyfikowalnych, „niepoważnych” czynników wpływających na zdrowie znajduje się poza konwencjonalnymi systemami opieki zdrowotnej.
Poza matrycą zdajemy sobie sprawę, że ta druga grupa dowodów jest trudniejsza do zmierzenia i nie wiemy, jak zoptymalizować każdy z nich. Mechanizmy przyczynowości, wielkość wpływu każdego czynnika na każdy wymiar zdrowia, odpowiednie dawkowanie, skutki interakcji i najlepsza personalizacja są znacznie mniej jasne. Poza matrycą te luki w wiedzy postrzegane są jako konieczność zainwestowania większych zasobów w badanie i zrozumienie tych czynników, a nie jako powód do ich dyskontowania – przekonują badacze z NIH.
Praca to też element stylu życia
Przeciętny człowiek spędza w pracy jedną trzecią swojego czasu (ponad 90 000 godzin), a przecież nie nazywamy jej stylem życia (mówimy jedynie czasem o pracy siedzącej w kontekście zdrowia fizycznego). Badania medycyny pracy koncentrują się głównie na wpływie czynników szkodliwych na konkretnym stanowisku, a przecież praca ma wpływ na zdrowie nie tylko fizyczne, ale i psychiczne.
Większość krajów nie podejmuje nawet prób systematycznych pomiarów zdrowia psychicznego, nie mówiąc o zdrowiu społecznym i duchowym. W 2020 r. mniej niż 2 proc. lekarzy i pielęgniarek na całym świecie zostało przeszkolonych w zakresie radzenia sobie z problemami zdrowia psychicznego.
Poza matriksem zdrowie psychiczne, społeczne i duchowe jest ważne samo w sobie. Ludzie podzielają ten pogląd niezależnie od dochodów i PKB kraju. Dostrzega się, że stale rosnąca liczba badań nadrabia zaległości z kilku tysięcy lat nauk filozoficznych i religijnych, które rozpoznają powiązania pomiędzy ciałem, umysłem i duchem. Udowodniono, że ryzyko śmierci, zwłaszcza z powodu chorób układu krążenia, u osób bez wyraźnego celu życiowego jest ponad dwukrotnie większe w porównaniu z osobami, które mają wyraźny cel życiowy. Odkryto też związek między stanami lękowymi a problemami ze wzrokiem i wykazano, że samotność wśród pacjentów z niewydolnością serca wiąże się z około czterokrotnie większym ryzykiem śmierci.
Naukowcy z Centrum Badań nad Dobrem Samopoczucia Uniwersytetu Oksfordzkiego przeanalizowali dane dotyczące dobrego samopoczucia w pracy ponad 15 milionów pracowników. Przetestowali takie czynniki, jak wynagrodzenie, elastyczność, cel, poczucie przynależności, osiągnięcia, wsparcie, zaufanie, zarządzanie i uczenie się. W firmach, których pracownicy czuli się najlepiej na samopoczucie najbardziej wpływało: poczucie energii, przynależności i zaufania. Co ciekawe, to nie są te czynniki, które zdaniem pracowników uszczęśliwią ich i zapewnią dobre samopoczucie w pracy: płace i elastyczność.
Nie badano środowiska szkolnego, ale możemy przyjąć, że i szkoła ma w tym kontekście wielką rolę do odegrania. Ludzie przez dekadę spędzają w niej 7500 godzin (licząc 746 godzin rocznie, wg Education at a Glance). Zarówno miejsca pracy, jak i szkoła to ogromne pole do wdrażania drobnych usprawnień.
Połączone systemy ochrony zdrowia
Opieka zdrowotna koncentruje się na doraźnych problemach i jednocześnie odpowiada za ludzkie zdrowie tylko w 20 procentach. Reszta to genetyka i czynniki powiązane z uwarunkowaniami społecznymi i ekonomicznymi. Nie ma więc powodu zrzucać całej odpowiedzialności na system ochrony zdrowia, bo systemem ochrony zdrowia są w tym ujęciu także warunki mieszkaniowe, urbanizacja, poziom odżywienia, wykształcenie, środowisko pracy oraz stopień dostępu do otwartych i zielonych przestrzeni.
Małe zmiany można wprowadzać w każdym z tych obszarów, koncentrując się na efekcie zdrowotnym. Oczywiście wymaga to ciągłej edukacji, która także nie może sprowadzać się do profilaktyki i zdrowia publicznego, ale promować zdrowe nawyki, opisując je w kategoriach korzyści, a nie konieczności poświęcenia się dla własnego zdrowia. Akcje profilaktyczne, miesiące świadomości chorób są ważne, ale ważna jest też mentalność i świadomość powiązania różnych czynników ze zdrowiem.
Wtedy wszelkie instytucje i osoby odpowiedzialne za te czynniki mają szansę wziąć na siebie ciężar dbałości o zdrowie i podzielić się tą odpowiedzialnością także z każdym mieszkańcem naszej planety z osobna. Takie podejście może ludzkości zagwarantować dodanie nie tylko lat do życia, ale i życia do lat.