SZ nr 69–70/2000z 31 sierpnia 2000 r.
Przewlekłe glomerulopatie
Grzegorz Senatorski, Leszek Pączek
Choroby kłębuszków nerkowych, zwane również glomerulopatiami, stanowią powszechnie główną przyczynę schyłkowej niewydolności nerek. W Polsce w ostatnich latach 52%–56% chorych leczonych hemodializami miało przewlekłe kłębuszkowe zapalenia nerek (KZN).
Fot. Thinkstock
Glomerulopatie pierwotne to schorzenia dotyczące kłębuszków nerkowych, nie związane z inną chorobą ogólnoustrojową. Glomerulopatie wtórne powstają natomiast w przebiegu schorzeń dotyczących innych układów, a uszkodzenie kłębuszków nerkowych stwierdza się po pewnym czasie. Do schorzeń tych należą: toczeń trzewny układowy (SLE), plamica Schönleina-Henocha, krioglobulinemia samoistna mieszana, zapalenia naczyń związane z przeciwciałami reagującymi z cytoplazmą neutrofilów (ANCA), guzkowe zapalenie tętnic, skrobiawica, cukrzyca i inne.
W ciągu ostatnich lat dokonał się imponujący postęp w zrozumieniu patomechanizmów wiodących do rozwoju KZN. Dzięki takim technikom badawczym, jak immunohistologia i mikroskopia elektronowa, ogromnemu postępowi nauk podstawowych: immunologii, biologii molekularnej, nefrologii klinicznej i eksperymentalnej udało się scharakteryzować początkowe formy KZN. Wiemy również coraz więcej o fazach szkliwienia i włóknienia nerek, które prowadzą do schyłkowej niewydolności. W rozpoznaniu choroby pierwszoplanową rolę odgrywają takie objawy, jak: białkomocz, zmiany w osadzie moczu, nadciśnienie tętnicze oraz szybkość postępu niewydolności nerek. Podstawowe znaczenie w diagnostyce ma biopsja nerki i określenie typu morfologicznego KZN. Na wstępie omówione zostaną aktualne poglądy na temat patogenezy KZN. Następnie objawy kliniczne, patofizjologia, naturalny przebieg oraz leczenie jednostek chorobowych najczęściej lub typowo związanych z trzema zespołami klinicznymi: z krwinkomoczem bezobjawowym, zespołem nerczycowym, zespołem przewlekłego KZN.
Patogeneza kłębuszkowych zapaleń nerek
W patogenezie KZN pośredniczą mechanizmy immunologiczne, wywołujące pierwotne uszkodzenie kłębuszka nerkowego, oraz nieimmunologiczne, którym przypisuje się ważniejszą rolę w późniejszych fazach, prowadzących do ich schyłkowej niewydolności.
Immunopatogeneza kłębuszkowych zapaleń nerek
Pierwotne KZN (tzn. o nieznanej przyczynie lub nie związane z chorobą dotyczącą innych narządów czy układów organizmu) zaliczane są do grupy chorób z autoagresji. Czynnikami prowadzącymi do uszkodzenia nerek są przeciwciała i komórki układu odpornościowego – aktywowane limfocyty T występujące we krwi obwodowej. Generują one tzw. czynniki wtórne zapalenia, do których m.in. zaliczamy: układ dopełniacza we krwi, inne komórki zapalne (neutrofile, monocyty/makrofagi), płytki krwi, aktywowane komórki kłębuszków nerkowych, układ krzepnięcia i niektóre niskocząsteczkowe białka krwi obdarzone wysoką aktywnością biologiczną. Określono kilka możliwych dróg uszkodzenia kłębuszków nerkowych w przebiegu KZN. Ogólnie dzielimy je na mechanizmy niezapalne i zapalne. W przebiegu niezapalnych KZN dochodzi do wzrostu przepuszczalności błony sączącej kłębuszków nerkowych dla białek, przy braku zmian ich struktury podczas badania mikroskopem świetlnym. Dochodzi do tego wskutek działania przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom (białkom) obecnym na powierzchni komórek nabłonka kłębuszków nerkowych. W krążeniu pojawia się „czynnik przepuszczalności” indukujący zespół nerczycowy, wytwarzany prawdopodobnie przez uczulone komórki układu odpornościowego. Czynnik ten zmienia interakcje komórek i błony sączącej kłębuszków nerkowych (GBM), prowadząc do ich uszkodzenia. Niekiedy w mikroskopii fluorescencyjnej obserwuje się złogi przeciwciał i układu dopełniacza krwi w obrębie struktur kłębuszków nerkowych. Procesy te prowadzą do dalszego uszkodzenia i upośledzenia nerek. Zmiany zapalne natomiast, stwierdza się w takich chorobach, jak: nefropatia IgA, toczniowe KZN, błoniasto-rozplemowe KZN. Od poprzednich odróżnia je to, że w mikroskopie świetlnym stwierdza się obecność tzw. komórek zapalnych. Zalicza się do nich neutrofile, monocyty, płytki krwi oraz komórki własne kłębuszków nerkowych, podległe procesom nieprawidłowego wzrostu. Dotyczy to przede wszystkim komórek mezangialnych, będących odpowiednikami komórek mięśniowych gładkich innych naczyń organizmu. Zarówno komórki napływające, jak i uczulone komórki własne kłębuszków nerkowych mogą być źródłem białek aktywnych w niszczeniu ich struktur.
Wiadomo również, że do zmiany zachowania się komórek mezangialnych, która owocuje nadmiernym wytwarzaniem białek macierzy zewnątrzkomórkowej i postępującym szkliwieniem kłębuszków nerkowych, dochodzi w przebiegu KZN, gdzie nie stwierdza się upośledzenia czynności układu odpornościowego, np. w nefropatii cukrzycowej. U części pacjentów z KZN obserwuje się samoistne wycofywanie się objawów oraz ustąpienie zmian morfologicznych w badaniu mikroskopowym. Mechanizm wycofywania się tych zmian jest zagadnieniem do tej pory nie wyjaśnionym. Prawdopodobnie polega na tłumieniu mechanizmów utrzymujących proliferację i odmienną czynność komórek.
Postacie kliniczne przewlekłych kłębuszkowych zapaleń nerek
Bezobjawowy krwinkomocz
Bezobjawowy krwinkomocz rozpoznaje się u osoby ze stwierdzaną obecnością krwi w moczu, jako widoczne podbarwienie moczu na czerwono lub obecność tzw. zmienionych krwinek w badaniu mikroskopowym, przy nie upośledzonej czynności nerek, bez objawów choroby ogólnoustrojowej lub przyczyn urologicznych. Większość chorych z bezobjawowym krwinkomoczem w przebiegu KZN ma białkomocz nie przekraczający z reguły 1,5 grama /dobę. W biopsji nerki stwierdza się zazwyczaj ogniskowe zmiany rozplemowe dotyczące komórek mezangium, śródbłonka i nabłonka kłębuszków nerkowych lub mezangialno-rozplemowe, gdzie dominuje rozplem komórek mezangium.
Nefropatia IgA (mezangialno--rozplemowe KZN) jest najczęstszą postacią KZN i częstą przyczyną bezobjawowego krwinkomoczu. Nefropatia IgA rozwija się przy zaburzonej regulacji produkcji i/lub strukturze cząsteczek przeciwciał klasy A, tj. immunoglobulin A (IgA). Poziom IgA w surowicy chorych jest podwyższony. Najczęściej- ekspozycja śluzówki dróg oddechowych lub układu pokarmowego na egzogenne antygeny w wyniku infekcji poprzedza pojawianie się krwiomoczu. Dochodzi do tego w 50–60% przypadków z okresowym makroskopowym krwiomoczem. W tej grupie chorych, obejmującej w większości mężczyzn poniżej 25. r.ż., rzadko stwierdza się duży białkomocz. Stały, mikroskopowy krwinkomocz z towarzyszącym różnego stopnia białkomoczem dotyczy około 30% przypadków obojga płci, w wieku zazwyczaj powyżej 25. r.ż. Około 10% chorych z nefropatią IgA rozwija obraz ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek lub zespół nerczycowy. Pomimo z pozoru łagodnego i bezobjawowego przebiegu 20–40% przypadków w 5–25 lat od rozpoznania rozwija schyłkową niewydolność nerek. Gorzej rokują osoby starsze, płci męskiej, z nadciśnieniem tętniczym, stałym białkomoczem, upośledzoną czynnością nerek w chwili rozpoznania choroby, bez stwierdzanego nieuzbrojonym okiem krwinkomoczu oraz ze szkliwieniem kłębuszków nerkowych lub włóknieniem śródmiąższu nerek w badaniu mikroskopowym. W okresach zaostrzeń i aktywnych infekcji podaje się antybiotyki z grupy tetracyklin (zmniejsza krwinkomocz) lub biseptol. Korzystny wpływ na zmniejszenie epizodów krwiomoczu ma eliminacja ognisk przewlekłego zakażenia (powiększone, zmienione ropnie migdałki oraz próchnicze zęby i zakażone mosty). W przypadkach z hiperurykemią podajemy lek obniżający poziom kwasu moczowego, np. allopurinol. Przy obecności białkomoczu, a zwłaszcza przy nadciśnieniu tętniczym i szybkim postępie niewydolności nerek stosuje się skojarzone leczenie prednisonem, azatiopryną i chlorambucilem. Podaje się kwas acetylosalicylowy i dipyridamol. Stosowanie diety nie uczulającej z wyłączeniem glutenu, gliadyny i kazeiny może przynieść istotną poprawę. Podstawowe znaczenie ma utrzymanie średniego ciśnienia tętniczego około 92 mm Hg. Jako lek pierwszego rzutu stosuje się ACE-i bloker, wykorzystując działanie zmniejszające białkomocz, oraz dietę z ograniczeniem soli.
Mezangialno-rozplemowe KZN
Wyróżnia się mezangialno-rozplemowe KZN z analogicznym obrazem w mikroskopii świetlnej do zmian w nefropatii IgA. W tej postaci KZN złogi IgA nie dominują w obrazie immunomorfologicznym. Stwierdza się głównie IgG, IgM (nefropatia IgM), oraz C3 składową dopełniacza. Obraz kliniczny wykazuje duże zróżnicowanie, od pełnoobjawowego zespołu nerczycowego, poprzez izolowany białkomocz do stałego lub nawracającego krwinkomoczu.
Błoniasto-rozplemowe KZN
Rozpoznanie błoniasto-rozplemowego KZN stawia się na podstawie zmian w mikroskopii świetlnej, które obejmują rozrost komórek kłębuszków nerkowych i macierzy zewnątrzkomórkowej oraz znacznie pogrubiałe ściany kapilar kłębuszków. Choroba pojawia się przeważnie w wieku 5–30 lat. U niektórych chorych przebiega przez wiele lat pod postacią bezobjawowego krwinkomoczu i białkomoczu, by następnie nagle przejść w ostre kłębuszkowe lub w gwałtownie postępujące KZN. Blisko połowa chorych rozwija białkomocz nerczycowy, tj. 3,0–3,5 grama/dobę, z aktywnymi zmianami w osadzie moczu w odróżnieniu od innych typów zespołu nerczycowego, w których krwinkomocz pojawia się rzadko. Nadciśnienie tętnicze może wystąpić na początku choroby lub dołącza się w późniejszym okresie. Choroba ma przebieg postępujący i wyjątkowo stwierdza się ustąpienie objawów (poniżej 15%). Po 10 latach u 50–60% chorych z białkomoczem rozwija się niewydolność nerek. Postęp choroby jest szybszy, gdy w chwili rozpoznania stwierdza się niewydolność nerek, wiek powyżej 50 lat, nadciśnienie tętnicze i obecność tzw. półksiężyców w badaniu mikroskopowym. W leczeniu należy poszukiwać objawów choroby ogólnoustrojowej i ewentualnie ją leczyć. Gdy choroba dotyczy pierwotnie nerek, w leczeniu stosuje się kwas acetylosalicylowy i dipyridamol. U dzieci i dorosłych z zespołem nerczycowym korzystne jest leczenie kortykosterydami doustnie. Leczenie to jest długotrwałe i jeżeli nie obserwuje się cech poprawy, rozważa się podanie leków immunosupresyjnych (cyklofosfamid, azatiopryna), które prowadzi się przez wiele miesięcy. Niewydolność nerek pojawia się w ciągu 5–7 lat trwania choroby. Gorsze rokowania dotyczą przypadków ze zmianami w śródmiąższu nerek oraz ze szkliwieniem i półksiężycami w kłębuszkach nerkowych. W obu typach choroba nawraca po przeszczepieniu. Uważa się, że jest to szczególnie częste w nerkach od żywych dawców spokrewnionych.
Zespół nerczycowy
Zespół nerczycowy cechuje się białkomoczem przekraczającym 3,0–3,5 grama/dobę, obniżonym poziomem albumin, obrzękami, hiperlipidemią i lipidurią. Może być wtórny do schorzeń ogólnoustrojowych. Zmiany mogą pojawiać się wcześnie w przebiegu chorób nowotworowych, w zakażeniach bakteryjnych i wirusowych. U dorosłych najczęstszymi zmianami w badaniu mikroskopowym w przebiegu pierwotnego zespołu nerczycowego są ogniskowe i segmentalne szkliwienie kłębuszków nerkowych, zmiany błoniaste, zmiany minimalne oraz omówione wcześniej błoniasto-rozplemowe.
Nefropatia błoniasta (Bł. KZN)
Bł. KZN jest autoimmunologiczną chorobą nerek, która w chwili rozpoznania u 7,5% chorych przebiega z upośledzeniem czynności nerek. Większość – 62% do 86% – przypadków nefropatii błoniastej, określanych jako „pierwotne”, jest główną przyczyną pierwotnego zespołu nerczycowego u dorosłych. Z powodu powolnego i skąpoobjawowego przebiegu, Bł. KZN rozpoznawane jest zazwyczaj dopiero w późnym stadium. Stosowane wówczas, przy braku leczenia przyczynowego, rozmaite formy immunosupresji z reguły opóźniają nawroty zespołu nerczycowego, nie zaburzając procesu tworzenia się zmian w nerkach.
Stałym objawem jest zespół nerczycowy, przebiegający z białkomoczem, o natężeniu wynoszącym niekiedy ponad 20 gramów białka na dobę. Często spotyka się krwinkomocz. Nasilony białkomocz jest wykładnikiem aktywności procesu chorobowego. Nadciśnienie tętnicze i upośledzenie czynności nerek pojawiają się w zaawansowanym stadium choroby. Stwierdzono występowanie predyspozycji genetycznej do Bł. KZN. W obrazie histopatologicznym dominuje jednolite, rozlane pogrubienie ścian kapilar kłębuszków, zwykle przebiegające bez rozrostu kłębuszków. W stadium zaawansowanym zmianom towarzyszy nasilone włóknienie śródmiąższu i zanik cewek nerkowych. Przebieg choroby jest przewlekły i postępujący. Charakteryzuje się naprzemiennym występowaniem okresów wywoływanego leczeniem lub samoistnego ustępowania objawów i nawrotów choroby. Częstość całkowitego spontanicznego ustąpienia choroby wynosi u dorosłych 25%, a w 20%–25% przypadków stwierdza się remisje częściowe. Na przebieg choroby wpływać może zakrzepica żył nerkowych, której częstość określa się na 25–50% przypadków.
Uważa się, że nie należy leczyć chorych z Bł. KZN o przebiegu bezobjawowym i z białkomoczem nie wywołującym zespołu nerczycowego. Wiadomo, że uzasadniona jest aktywna terapia w przypadkach z szybkim ubytkiem czynności nerek, masywnym (ponad 10 gramów/dobę) białkomoczem i ww. czynnikami ryzyka. W tych przypadkach początkowo podaje się trzy pulsy metylprednisolonu po 1,0 lub 0,5 g w kolejnych dniach, a następnie stosuje się prednison doustnie w dawce 0,5 mg/kg m.c. Jeśli w ciągu trzech miesięcy leczenia nie pojawi się wyraźna tendencja do obniżania się białkomoczu lub przeciwnie – przy utrzymującym się białkomoczu narasta niewydolność nerek, należy dołączyć lek immunosupresyjny. Stosuje się również postępowanie ograniczające wpływ nieimmunologicznych czynników postępu choroby. Jest to szczególna dbałość o prawidłową kontrolę ciśnienia tętniczego krwi, stosowanie blokerów enzymu konwertującego (ACE-i), diety z zawartością białka około 0,7–0,8 gramów białka/dobę z ograniczeniem pokarmów tłustych i leków obniżających poziom lipidów we krwi.
O ciężkim przebiegu i złym rokowaniu świadczą: płeć męska, wiek powyżej 50 lat, białkomocz powyżej 10 gramów/dobę, obniżenie poziomu albumin w osoczu krwi poniżej 20 gramów/L, ciężka hiperlipidemia (cholesterol powyżej 460 mg/dL, trójglicerydy powyżej 300 mg/dL). Rokowania pogarsza również występowanie w momencie rozpoznania ubytku filtracji kłębuszkowej, nadciśnienia tętniczego oraz rozległego zwłóknienia tkanki śródmiąższowej w biopsji.
Submikroskopowe KZN
Submikroskopowe KZN jest przyczyną około 85% zespołów nerczycowych u dzieci i około 20–25% u dorosłych. Charakteryzuje się zespołem nerczycowym z tzw. selektywnym białkomoczem i minimalnymi zmianami w osadzie moczu, często o bardzo nasilonych objawach klinicznych pomimo braku lub przy minimalnych zmianach morfologicznych w nerkach. Z reguły w początkach choroby nie występuje nadciśnienie tętnicze, a nerki są wydolne. Często w wywiadach stwierdza się cechy alergii. W obrazie histopatologicznym nerka wydaje się nie zmieniona. Charakterystyczne zmiany widać w mikroskopii elektronowej. Leczenie u dzieci, przy charakterystycznym przebiegu klinicznym, podejmuje się bez wykonywania biopsji nerek, ze względu na wysoką częstość submikroskopowego KZN i dobrą odpowiedź na leczenie sterydami w tej grupie chorych. Najczęściej podaje się, w leczeniu pierwszego rzutu, prednison w dawce 1 mg/kg masy ciała/dobę. Leczenie trwa 3–6 miesięcy przy zmniejszających się dawkach prednisonu. U dorosłych skuteczność podawania sterydów jest niższa i często wykonuje się biopsję nerek. W przypadkach opornych na leczenie sterydami stosuje się leczenie immunosupresyjne.
Ogniskowe/segmentalne szkliwiejące KZN (FSGS)
FSGS jest typem zmian pojawiających się w przebiegu różnego typu uszkodzeń kłębuszków nerkowych, jak również innych czynników pochodzenia pozakłębuszkowego. Nie jest jasne, czy u dzieci stanowi ono dalsze stadium submikroskopowego KZN z gorszymi rokowaniami, czy odrębną jednostkę chorobową. U dorosłych cechy ogniskowego szkliwienia kłębuszków mogą występować na podłożu innych nefropatii. Jako pierwotne FSGS określa się zespół nerczycowy przebiegający od początku z ogniskowym szkliwieniem kłębuszków nerkowych, bez występowania innych rodzajów zmian, które świadczyłyby o wtórnym charakterze procesu. FSGS stanowi 10-15% przypadków pierwotnego zespołu nerczycowego u dorosłych i jedną z najczęstszych przyczyn schyłkowej niewydolności nerek u dzieci, chociaż ogólnie nie jest to choroba częsta. Obrzękom, często nasilonemu białkomoczowi, niewielkiej ilości zmienionych krwinek czerwonych w osadzie moczu często towarzyszy nadciśnienie tętnicze, którego nasilenie wzrasta ze zmniejszaniem się filtracji kłębuszkowej i jest niekorzystne prognostycznie. Odpowiedź na leczenie w FSGS jest gorsza niż w submikroskopowym KZN. Może dojść do trwałego ustąpienia białkomoczu (20–35%), zespołu nerczycowego przebiegającego z remisjami i nawrotami (10–15%) lub nie ma korzystnej reakcji (50–70%), a obniżanie filtracji kłębuszkowej postępuje. Największe niebezpieczeństwo szybkiego rozwoju niewydolności nerek dotyczy osób z białkomoczem ponad 10,0 gramów/dobę z towarzyszącym przybytkiem macierzy zewnątrzkomórkowej. Leczenie rozpoczyna się najczęściej od gramowych lub półgramowych pulsów metylprednisolonu i.v. z długotrwałą terapią prednisonem doustnie – początkowo 1 mg/kg m.c./dobę przez miesiąc, a następnie 0,8 mg/kg m.c./dobę co drugi dzień przez 6 miesięcy – do uzyskania ustąpienia objawów. Gdy brak poprawy, stosuje się immunosupresję. Donoszono o dobrych efektach leczenia aspiryną i dipyridamolem. Obowiązuje wyrównywanie zaburzeń nieimmunologicznych (ACE-i, dieta, leczenie zaburzeń lipidowych i metabolicznych). Do czynników ryzyka szybkiego postępu niewydolności nerek należą nadciśnienie tętnicze, podwyższony poziom kreatyniny, pogorszenie czynności nerek, masywny białkomocz i nasilone szkliwienie w obrazie mikroskopowym.
Przewlekłe/wtórne KZN
Zespół przewlekłego KZN charakteryzuje się postępującą niewydolnością nerek u chorych z zapaleniem kłębuszków nerkowych, krwinkomoczem i często nadciśnieniem tętniczym.
Nefropatia toczniowa (NT)
Nerki są narządem najczęściej uszkadzanym w przebiegu tocznia i jednocześnie NT stanowi najpoważniejsze powikłanie tej choroby autoimmunologicznej. W około 90% przypadków choroba dotyczy kobiet w wieku rozrodczym. W toczniu dochodzi do tworzenia przeciwciał przeciwjądrowych, które wchodzą w skład kompleksów immunologicznych. Do innych zalicza się autoprzeciwciała, tzw. anty-dsDNA, anty-ssDNA, anty-Sm. Upośledzone są również mechanizmy wygaszania reakcji immunologicznych. W patogenezie NT odgrywają także rolę czynniki genetyczne, środowiskowe oraz hormonalne. Kliniczne spektrum NT jest szerokie. Może przebiegać pod postacią zespołu niewielkich zmian w osadzie moczu, bezobjawowego krwinkomoczu, niewielkiego białkomoczu lub manifestować się zespołem nerczycowym, ostrą niewydolnością nerek; przy nasilonych zmianach w nerkach może dochodzić do szybkiego pogarszania się czynności nerek, a nawet gwałtownie postępującego KZN. Najczęściej przebieg jest przewlekły. W badaniach laboratoryjnych podwyższone miana ANA i anty-dsDNA oraz niska aktywność dopełniacza wskazują na aktywny proces chorobowy. Przy nasilonych zmianach nerkowych i wykładnikach dużej aktywności choroby, a zwłaszcza przy pogarszającej się czynności nerek, wskazana jest ocena histopatologiczna zmian nerkowych ich nasilenia i możliwości regresji pod wpływem leczenia. Przy białkomoczu nie przekraczającym 2,0 gramów/dobę z zachowaną i prawidłową czynnością nerek intensywność terapii uzależniona jest od nasilenia objawów pozanerkowych tocznia. W tej grupie chorych biopsja nerki nie jest konieczna, ponieważ zazwyczaj obejmuje ona chorych z łagodnymi typami zmian w nerkach. Biopsja jest wskazana przy białkomoczu przekraczającym 2,0 gramów /dobę i staje się pilna przy pojawieniu się tzw. aktywnego osadu moczu (krwinkomocz i wałeczkomocz erytrocytarny) oraz przy obniżaniu się filtracji kłębuszkowej. W tych przypadkach zalecane jest stosowanie prednisonu w dawce 1,0 mg/kg m.c./dobę przez 8 tygodni, a następnie redukcja dawki w ciągu kolejnych 2 miesięcy do dawki 15–20 mg prednisonu co drugi dzień. Ponieważ rokowania w toczniowym, błoniastym KZN są gorsze niż w pierwotnym, przy braku efektów leczenia po dwóch miesiącach dołącza się lek immunosupresyjny. Ważne jest również leczenie antyagregacyjne (polopiryna) oraz ACE-i w celu zmniejszenia białkomoczu i kontroli podwyższonego ciśnienia tętniczego.
Plamica Schönleina-Henocha
Plamica Schönleina-Henocha jest chorobą zapalną naczyń skóry, stawów, przewodu pokarmowego, nerek i czasami innych narządów. Podstawą rozpoznania jest stwierdzenie plamistej wysypki na skórze. Nie ma specyficznych laboratoryjnych testów diagnostycznych, chociaż stwierdzenie złogów IgA w wycinku skóry i w biopsji nerki potwierdza rozpoznanie. Choroba dotyczy w szczególności dzieci i ludzi młodych. Może być poprzedzona infekcją bakteryjną lub wirusową. Wykazuje szereg podobieństw patogenetycznych i klinicznych z nefropatią IgA. W badaniach dodatkowych stwierdza się: krwinkomocz, białkomocz, wałeczkomocz, skąpomocz, obrzęki, nadciśnienie tętnicze oraz upośledzoną czynność nerek. Obraz kliniczny może obejmować zespoły od przemijających bezobjawowych zmian w moczu do gwałtownie postępującego KZN z szybkim rozwojem niewydolności nerek. W podejściu do choroby sprawą podstawową jest wykluczenie zakażeń oraz likwidacja potencjalnych ognisk zakażenia, a następnie leczenie prednisonem. Przy nasilonych zmianach nerkowych stosuje się leczenie skojarzone immunosupresję ze sterydoterapią. W postaciach gwałtownie postępujących można stosować również plazmaferezy, pulsy metylprednisolonu z następowym leczeniem prednisonem doustnie. Rokowanie jest zależne od prezentacji klinicznej. Przy łagodnym przebiegu po pojedynczym epizodzie lub po kilku rzutach może dojść do remisji. W przypadkach gwałtownie postępujących, z poważnymi zmianami w biopsji może dojść do szybkiego postępu niewydolności nerek.
Krioglobulinemia mieszana samoistna
Krioglobulinemia jest chorobą, w której przeciwciała wytrącają się samoistnie po oziębieniu. W zależności od rodzaju przeciwciała wyróżnia się trzy typy krioglobulinemii:
- białko monoklonalne (szpiczak mnogi);
- przeciwciało związane z przeciwciałem monoklonalnym klasy IgM o właściwościach antyglobuliny (choroby limfoproliferacyjne);
- przeciwciała połączone z poliklonalnym czynnikiem antyglobulinowym klasy IgM reagującym z IgG (zaburzenia immunoregulacji). Choroba manifestuje się osłabieniem, zmianami krwotocznymi, dolegliwościami stawowymi. Obserwuje się powiększenie śledziony i wątroby, zmiany w nerkach i objaw Reynauda. Zajęcie nerek może przebiegać pod postacią ostrego zapalenia lub zespołu nerczycowego. Obserwuje się również nadciśnienie tętnicze i stopniowe pogarszanie się czynności nerek do ich schyłkowej niewydolności. W badaniu histopatologicznym najczęściej stwierdza się m.in. zakrzepy śródnaczyniowe. W leczeniu stosuje się plazmaferezy, kortykosterydy oraz immunosupresję. Początkowe wyniki leczenia bywają bardzo dobre. Choroba ma przebieg przewlekły i obserwuje się nawroty.
Ziarniniak Wegenera
Ziarniniak Wegenera prowadzi do uszkodzenia układu oddechowego o typie przewlekłego ziarniniakowego zapalenia, a także do KZN, zwykle o przebiegu podostrym. Istotnym kryterium rozpoznawczym jest obecność przeciwciał c-ANCA, które występują u 90% pacjentów. U pozostałych 10% stwierdza się przeciwciała typu p-ANCA. W leczeniu ziarniniaka Wegenera stosowane są kortykosterydy i immunosupresja. W przypadku szybko postępującej niewydolności nerek zalecane są plazmaferezy.
Guzkowe zapalenie tętnic
Guzkowe zapalenie tętnic (polyarteritis nodosa, PN) jest chorobą wielonarządową, której istota polega na zmartwiającym zapaleniu tętnic małego i średniego kalibru, co często prowadzi do pojawienia się mikrotętniaków. Jest to tzw. forma klasyczna lub makroskopowa PN. Stałym objawem jest nadciśnienie tętnicze, podczas gdy białkomocz występuje u około 40% chorych. Poza postacią klasyczną wyróżnia się postać mikroskopową PN. Istotą postaci mikroskopowej jest występowanie zmian w drobnych naczyniach, w tym w kapilarach kłębuszków nerkowych. Naczynia średniego kalibru nie są uszkodzone. Chorzy z tą postacią PN mają stały białkomocz. Nadciśnienie tętnicze występuje u mniej niż 50% chorych. Jeżeli PN przebiega z zajęciem drobnych naczyń i ograniczone jest tylko do nerek, choroba rozpoznawana jest jako podostre KZN. W diagnostyce PN od lat stosujemy oznaczanie przeciwciał ANCA. W przebiegu PN pojawiają się głównie przeciwciała p-ANCA, ale w 10% mogą występować c-ANCA. Leczenie obejmuje najczęściej skojarzone podawanie prednisonu w dawce 1 mg/kg m.c./dobę z lekiem immunosupresyjnym. Dawki prednisonu stopniowo obniża się do tzw. dawki podtrzymującej. Leczenie immunosupresją powinno być kontynuowane przez 12 miesięcy od ustąpienia objawów. Rokowanie w przypadkach nie leczonych jest złe. Pięć lat przeżywa tylko 13% chorych. Terapia prednisonem podwyższa pięcioletnie przeżycie do około 40%, a przy leczeniu skojarzonym do około 90% chorych.
Amyloidoza nerek
Amyloidoza jest chorobą przebiegającą z nacieczeniem przestrzeni międzykomórkowej narządów przez amorfotyczne białko o charakterystycznej budowie włókienkowej. Gromadzone w złogach białka mają budowę nierozgałęzionych włókien. W świetle spolaryzowanym po zabarwieniu czerwienią saturna świecą zielonkawo. Depozyty amyloidowe są bardzo oporne na degradację za pomocą proteinaz tkankowych, co powoduje, że raz odłożone pozostają w tkankach, powodując zaburzenia funkcji narządu. W zależności od rodzaju białka prekursorowego dla amyloidu wyróżnia się kliniczne postacie choroby. Tak zwana amyloidoza wtórna, dla której białkiem prekursorowym jest SAA (serum amyloid A) rozwija się w przebiegu przewlekłych chorób zapalnych i nowotworowych. Najczęściej zajmuje narządy wewnętrzne: nerki, wątrobę i śledzionę. Bodźcem dla syntezy SAA są białka wydzielane w czasie stanów zapalnych IL-1 i IL-6. SAA wzrasta w przebiegu takich schorzeń, jak: reumatoidalne zapalenie stawów, chłoniaki ziarnicze i nieziarnicze, a także towarzyszy nowotworom (rak nerki czy żołądka) oraz sporadycznie występuje w przebiegu przewlekłych chorób infekcyjnych (gruźlica, przewlekła nieswoista choroba oskrzelowo-płucna).
Odmianą wtórnej amyloidozy jest rodzinna gorączka śródziemnomorska, choroba charakteryzująca się ostrymi, powtarzającymi się atakami gorączki (39–40°C) i bólami brzucha, którym mogą towarzyszyć: zapalenie opłucnej, zapalenie stawów czy rumieniowate zmiany na skórze. Choroba często wikła się amyloidozą i niewydolnością nerek.
Amyloidoza pierwotna polega na kumulowaniu się białka AL w tkankach, które jest produkowane w szpiku. Pomimo wyraźnego podobieństwa do szpiczaka mnogiego, nie stwierdza się rozrostu nowotworowego plazmocytów w szpiku. Kumulacja amyloidu dotyczy większości narządów, lecz na przebieg kliniczny choroby ma wpływ przede wszystkim odkładanie się go w tętnicach, co prowadzi do choroby niedokrwiennej serca. Około 10–15% chorych z zespołem nerczycowym po 50. r.ż. ma amyloidozę nerek. W amyloidozie pierwotnej zespół nerczycowy rozwija się u 30–0% pacjentów. Nadciśnienie tętnicze występuje u 20–50% chorych. Często pojawiająca się hipotonia ortostatyczna jest następstwem uszkodzenia przez amyloid zwojów nerwów autonomicznych bądź nadnerczy. W leczeniu amyloidozy pierwotnej towarzyszącej szpiczakowi stosuje się schematy oparte na lekach alkilujących i kortykosterydach. Czas przeżycia pacjentów wydłuża się, ale leczenie zwykle nie ma wpływu na odkładanie się złogów amyloidu. Podobne schematy leczenia znajdują zastosowanie również w amyloidozie pierwotnej bez szpiczaka. Kolchicyna jest lekiem z wyboru w leczeniu gorączki śródziemnomorskiej. Stosuje się ją także w amyloidozie pierwotnej i wtórnej.
Średni czas przeżycia chorych z amyloidozą pierwotną wynosi 20,4 miesiąca, a pięcioletnie przeżycie nie przekracza 20%. Średni czas przeżycia chorych z amyloidozą wtórną wynosi 24 miesiące i zależy zarówno od postępu choroby podstawowej, jak i od przebiegu amyloidozy.
W ostatnich trzech dekadach zanotowano ogromny postęp w zrozumieniu mechanizmów i poznaniu naturalnego przebiegu przewlekłych glomerulopatii. Powyżej przedstawiono obecne poglądy na temat patogenezy przewlekłych KZN, opisano główne zespoły kliniczne i omówiono wybrane, najbardziej charakterystyczne dla nich postacie uszkodzeń kłębuszków nerkowych. Pionierem leczenia immunosupresyjnego jest profesor Tadeusz Orłowski, który jako pierwszy w Polsce leczył zespoły nerczycowe przez podawanie kortykosterydów. Pomimo że jest to postępowanie objawowe, zgromadzone doświadczenia dowodzą jego skuteczności. Obecnie dostępnych jest coraz więcej leków immunosupresyjnych, których wartość nie została jeszcze ustalona. KZN są chorobami będącymi następstwem wadliwego funkcjonowania układu immunologicznego. Leczenie immunosupresyjne jedynie zmniejsza uszkodzenie nerek, lecz nie koryguje, a wręcz nasila defekt układu immunologicznego. Być może zaburza przebieg zdarzających się w części postaci KZN samoistnych wyleczeń. Wynika stąd potrzeba bardziej precyzyjnego, specyficznego leczenia. Postęp może się dokonać zatem, gdy nauczymy się swoiście blokować wybrane mediatory zapalenia, odpowiedzialne za wywoływanie i podtrzymywanie KZN. Poznanie patomechanizmów KZN stwarza realne szanse na skuteczną terapię. Chociaż w zapoczątkowaniu uszkodzenia kłębuszków nerkowych główną rolę odgrywają zaburzenia układu odpornościowego, to na tempo rozwoju niewydolności narządu istotniejszy wpływ mają czynniki z nim nie związane. Przykładem leków korygujących te zaburzenia są blokery konwertazy angiotensyny II, które poprzez zmniejszenie białkomoczu oraz utrzymanie normotensji powodują istotne spowolnienie postępu niewydolności nerek.