SZ nr 34–35/2000z 27 kwietnia 2000 r.
DEBATA REDAKCYJNA
Przyszłość szpitali klinicznych
Usamodzielnienie szpitali klinicznych w trybie nadzwyczaj przyspieszonym (miesiąc przed wejściem w życie systemu ubezpieczeń zdrowotnych), niedostateczny poziom finansowania usług w placówkach trzeciego poziomu referencyjnego, reforma samorządowa i restrukturyzacja w regionach – zrodziły problemy i wyzwania dla współodpowiedzialnych za kondycję tych placówek: Ministerstwa Zdrowia, rektorów AM i dyrektorów szpitali klinicznych. Do dyskusji redakcyjnej na temat obecnej kondycji szpitali klinicznych, szczególnego statusu tych zakładów w systemie opieki zdrowotnej, problemów z niedookreśleniem obowiązków organu założycielskiego zaprosiliśmy wiceministra zdrowia Andrzeja Rysia, prorektora ds. klinicznych AM w Łodzi prof. Dariusza Brykalskiego, dziekana wydziału lekarskiego PAM w Szczecinie dr. hab. Kazimierza Ciechanowskiego, dyr. SP Szpitala Klinicznego CMKP im. W. Orłowskiego w Warszawie dr. n. med. Krzysztofa Bardadina oraz dyr. ds. modernizacji i rozwoju Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie dr. Rafała Deję.
Andrzej Ryś: – Szpitale kliniczne nie tylko w Polsce, ale także w Europie Zachodniej i USA to bardzo szczególny problem. Niedawno w Kongresie amerykańskim ponownie rozważano ich finansowanie. Ich ubiegłoroczny deficyt, dzielony z uczelniami, z którymi są związane, sięga wielu mld USD. Nawet tak bogaty kraj jak USA nie jest w stanie poradzić sobie z problemem finansowania wysokospecjalistycznej medycyny. W Stanach istnieją różne modele zarządzania szpitalami klinicznymi, szpitale mają też różnych właścicieli. Na świecie dominuje model, w którym rozdzielono funkcje zarządzania szpitalem i uczelnią, natomiast obie te instytucje prowadzą wspólną politykę w kwestiach planowania strategicznego.
Krzysztof Bardadin: - W Polsce największe emocje wywołuje obecnie niejednoznaczna rola organu założycielskiego szpitali. Rektorzy niezmiennie prezentują stanowisko, że szpitale są własnością akademii, mimo że wybudowano je ze środków społecznych, na terenach należących do Skarbu Państwa. Minister zdrowia, podpisując umowę o pracę z dyrektorem szpitala, zobowiązał go do zarządzania w aspektach działalności leczniczej, odsyłając współpracę z uczelnią do umowy cywilnoprawnej, podpisywanej między rektorem a dyrektorem szpitala. Różnice interpretacji w tej kwestii powodują napięcia we wzajemnych kontaktach i publicznych wystąpieniach zarówno ministra, jak i rektorów oraz dyrektorów szpitali. Trzeba jasno określić, że szpitale są własnością publiczną, a co najwyżej – uprawnienia do zarządzania nimi w imieniu Skarbu Państwa przejął minister zdrowia lub rektor. W niektórych ośrodkach akademickich część uprawnień minister przekazał już zresztą rektorowi. Nadal jednak szpital jest własnością publiczną, a nie akademicką.
Kazimierz Ciechanowski: – Szczecińska akademia jako pierwsza w kraju przejęła część uprawnień organu założycielskiego szpitali. Oczywiście, szpitale kliniczne nie stały się własnością rektorów, nadal należą do Skarbu Państwa, stanowią natomiast warsztat niezbędny do kształcenia. Akademia medyczna nie może bez nich funkcjonować. W Szczecinie nasze wzajemne stosunki układają się modelowo. Prof. Czerwiński, od 21 lat zastępca dyrektora ds. lecznictwa w naszym szpitalu klinicznym, jest jednocześnie członkiem senatu akademii i kierownikiem katedry. I to jest układ idealny. Rola dyrektora w szpitalu klinicznym jest niezmiernie trudna, bo kierownikami klinik są samodzielni pracownicy naukowi, najczęściej z tytułami profesorów. A tylko kilku dyrektorów w Polsce to samodzielni pracownicy naukowi. Dyrektor musi być obdarzony dużymi zdolnościami dyplomatycznymi, aby mieć poprawne stosunki z kadrą kierowniczą. U nas np. zastępca dyrektora jest profesorem zwyczajnym, wobec tego szefowie klinik traktują go po partnersku. Nie wywierają presji z tytułu swojej wyższej rangi naukowej. Środowisko PAM toczyło jednak trudną walkę, żeby osiągnąć obecny stan.
Rafał Deja: – Szpitale kliniczne, w których musi być prowadzona działalność dydaktyczna i naukowa, co odróżnia je od placówek szczebla wojewódzkiego, są przede wszystkim jednostkami gospodarczymi, rządzącymi się prawami ekonomii. Czy wszystkie zasady, które w tych placówkach funkcjonują, są z nimi zgodne? Nowelizacja ustawy o zozach z 1997 r. wprowadziła dwoistość władzy wobec tych szpitali. Przekazanie części uprawnień władczych rektorom także pozostawia tę dwoistość. Bardzo ciężko jest zarządzać jednostką, która nie ma faktycznego właściciela. Niech będzie nim albo rektor, albo minister – byle tylko jeden. Druga sprawa, wynikająca z nowelizacji ustawy, to kwestia struktury organizacyjnej jednostek. W normalnym zakładzie pracy istnieje hierarchiczność i podległość. Pytam: jaka jest podległość między dyrektorem ds. medycznych a kierownikiem kliniki, jeżeli ten dyrektor pracuje u kierownika kliniki? Zaburzenie hierarchiczności to jeden z podstawowych błędów zarządzania.
Dariusz Brykalski: – W łódzkiej AM, będącej w trakcie przygotowań do przejęcia od MZ uprawnień organu założycielskiego, istnieje pełne współdziałanie władz uczelni i dyrekcji szpitali klinicznych. Staramy się wspólnie liczyć koszty i układać budżety klinik, a także uzgadniać obsadę personalną. Dyrekcja i zespoły kliniczne czują się współgospodarzami. Zgadzam się jednak z twierdzeniem, że władze wielu uczelni mają poczucie, iż szpitale kliniczne są ich własnością. Z drugiej strony: przy pierwszym kroku w reformę – usamodzielnieniu szpitali – ich dyrektorzy poczuli się całkowicie niezależni. Prawdą jest, że odpowiadają za sytuację finansową placówek, w tym – kontrakty na usługi medyczne. Ale władze uczelni muszą dbać o priorytety – kształcenie przed- i podyplomowe, działalność naukową, badania kliniczne, wprowadzanie nowoczesnych technologii, które przecież decydują o poziomie medycyny. Trzech – łącznie – zadań szpitala klinicznego nie da się rozdzielić, jest on funkcjonalnie nierozerwalną częścią akademii. Bez niego uczelnia nie może pracować. Zakład patofizjologii czy anatomii prawidłowej w równym stopniu jak klinika urologii czy psychiatrii jest integralną częścią akademii. W niektórych szpitalach klinicznych dyrektorzy nie mieli w ubiegłym roku pieniędzy na finansowanie działalności typowo akademickiej. W Łodzi np. kasa chorych nie wykupiła usług zakładu patomorfologii. Pieniądze dała więc uczelnia, jednak przedtem go zrestrukturyzowaliśmy. Podobnie było z zakładem mikrobiologii. Jednostki teoretyczne lub uzupełniające działalność szpitala klinicznego muszą być finansowane z innego źródła niż kasa chorych.
K. Bardadin: - Uważam, że deklaratywność strony akademickiej jest wielka, ale odpowiedzialność – niewielka. Minister zdrowia, przekształcając szpitale kliniczne w jednostki samodzielne, przypisał ich działalność poszczególnym uczelniom, co rodzi dziś spory kompetencyjne. W rejestrze sądowym jest zapis, że SPSK im. W. Orłowskiego w Warszawie prowadzi działalność na rzecz kształcenia podyplomowego, dydaktyki i badań naukowych CMKP. Statut zobowiązuje mnie jako dyrektora do zapewnienia możliwości takiego działania na terenie tego szpitala. Czyli szpital aktem prawnym jest "przypisany" do uczelni i nie ma ani możliwości, ani ochoty oddzielenia się od niej. Zatem jako dyrektor muszę ściśle współpracować z władzami uczelni i robić, co jest możliwe, aby ta współpraca układała się jak najlepiej. W przeciwnym razie organ założycielski może wyciągnąć odpowiednie wnioski. Ważny jest również fakt bycia placówką trzeciego poziomu referencyjnego, ponieważ przynosi to wymierne korzyści finansowe w kontraktach z kasą chorych. Problemem jest natomiast niejasna odpowiedzialność pracowników akademickich za koszty ich działań na terenie szpitala. Od 30 lat jestem nauczycielem akademickim, pracowałem w kilku zagranicznych uczelniach i świetnie wiem, co znaczy rozdzielenie trzech funkcji szpitala klinicznego. W krajach, do których standardu dążymy, działalność dydaktyczna i naukowa stanowi ważną pozycję w budżetach szpitali klinicznych i wszyscy pracownicy akademiccy starają się o jak największy dopływ funduszy na te cele do szpitala. W polskiej rzeczywistości spotykamy się z brakiem rozeznania, którą część ich pracy zawodowej należy finansować z jakich źródeł. W praktyce to szpital pokrywa większość wydatków. Akademicy nie szukają nowych sposobów zdobycia środków. My – dyrektorzy szpitali klinicznych, nadal ponosimy wiele kosztów związanych z nauką i dydaktyką. Powstaje zatem problem kosztów naszych placówek, ich nieprzejrzystości na skutek braku wiedzy o strukturze wydatków uczelnianych realizowanych na terenie szpitala.
Dawniej system finansowania był klarowny: uczelnia i szpital były na garnuszku budżetowym, a pieniądze otrzymywano z ministerstwa po czym je wydawano, prowadząc typowy dla budżetu system kontroli. W tej strukturze doszło do wielu nadużyć, powstania zadłużenia szpitali klinicznych. Teraz mamy do czynienia z dziwacznym systemem: uczelnia w pewnym sensie dalej jest dotowana z budżetu państwa, a szpital znalazł się w skrajnie liberalnym układzie opłat za konkretnie udzielone świadczenia medyczne.
A. Ryś: - Teza, że uczelnia tkwi w systemie budżetowym, jest niezupełnie prawdziwa. Uczelnie medyczne są wprawdzie gorzej zarządzane niż np. niektóre szkoły wyższe, w których pojawiły się już zdecydowane zachowania prorynkowe, niewiele pozyskują np. dodatkowych środków na funkcjonowanie, ale to się oczywiście pomału zmienia, a kolejni rektorzy tworzą m.in. ośrodki kształcenia podyplomowego, aby lekarze wracali do macierzystych uczelni pogłębiać wykształcenie, zwiększają ilość kierunków studiów, pozyskują środki zagraniczne.
Szpitale kliniczne nagle, z dnia na dzień, zostały przerzucone ze starego systemu finansowania do zupełnie odmiennego. Część mniejszych, np. powiatowych czy wojewódzkich, drogę tę pokonywało stopniowo, przez kilka ostatnich lat. Ale widoczne są już zmiany w ich funkcjonowaniu; bardzo się poprawiła gospodarka majątkiem: notujemy ze strony dyrektorów dużo inicjatyw zagospodarowania zbędnej powierzchni, poszukiwani są inwestorzy zewnętrzni, podejmowane próby zbycia niepotrzebnego majątku. Dawniej nikt tego nie robił. Szpitale rozpoczęły działalność marketingową, powstały szpitalne gazety, np. w Krakowie czy Katowicach. Dyrektorzy zaczynają rozmawiać z pracownikami o jakości pracy...To wszystko zaczęło się w ubiegłym roku.
D. Brykalski: – Obie strony szukają modelu wspólnego gospodarowania. Nie tylko dyrektorzy usamodzielnionych szpitali uczą się zarządzać, także pracownicy naukowi próbują znaleźć dodatkowe pieniądze, starają się rzetelnie rozliczać.
W szpitalu im. Barlińskiego w Łodzi kierownicy klinik dostali pełne rejestry kosztów. Liczą i decydują: przyjąć kogoś do pracy czy raczej dać podwyżki płac w zamian za zwiększone obciążenia pracą. Ten szpital w pierwszym półroczu ub.r. był w kryzysowej sytuacji, ale dzięki wysiłkom dyrekcji wyszedł z opresji.
Najważniejsze jest porozumienie w kwestiach finansowania. Szpital kliniczny ma różne źródła zasilania: z kasy chorych finansującej usługi oraz z MZ za procedury wysokospecjalistyczne, z uczelni płacącej za dydaktykę. Ale wcześniej pieniądze na ten cel uczelnia musi otrzymać. Ministerstwo Zdrowia jako organ założycielski powinno również finansować remonty i inwestycje. Podobno przygotowywane jest rozporządzenie o finansowaniu dydaktyki klinicznej. Badania naukowe też nie były dotąd rozliczane finansowo, teraz i to się zmienia.
Uważam jednak, że globalne rozliczanie wszystkich funkcji szpitala klinicznego jest korzystniejsze niż wyodrębnianie środków na poszczególne cele. Nawet gdy część pieniędzy przeznaczonych na zadania naukowe jest wydawana w związku z usługami czysto medycznymi, to dla szpitala lepiej. Pacjent jest wówczas dokładniej diagnozowany albo lepiej leczony, ma lepszą opiekę. Dodatkowymi źródłami zasilania mogą być też dochody z kształcenia podyplomowego, komercyjnego leczenia pacjentów, badań profilaktycznych dla zakładów pracy itp.
R. Deja: – Panie rektorze, wróćmy do kwestii systemowych. Mamy dwóch właścicieli: ministerstwo i rektora. Który wspólnik odpowiada finansowo za tę placówkę?
D. Brykalski: – Uczelnia nie odpowiada.
K. Ciechanowski: - Czy rektor traci zadłużony szpital?
A. Ryś: - W momencie przekazywania jednostek rektorom otrzymaliśmy oświadczenia dyrektorów szpitali klinicznych i głównych księgowych, że szpitale nie są zadłużone. W ustawie istnieje zapis: istotne decyzje zarządcze należą do rektora (statut, zatrudnianie dyrektora etc.), ale za długi szpitala odpowiada minister zdrowia. Żaden z tych wspólników nie zamierza doprowadzić do likwidacji szpitala klinicznego. Czy rektor wybrany przez wspólnotę akademicką (w ok. 70 proc. przez klinicystów) podejmie decyzję, by zlikwidować swoje miejsce pracy?
Jednak 4 szpitale kliniczne mają już obecnie duże długi. Co z tym zrobimy? To jest kluczowe pytanie.
Można powiedzieć, że za te długi odpowiedzialna jest kasa chorych, która płaci szpitalom znacznie poniżej ich kosztów, ale odpowiedzialni są także rektor, dyrektor szpitala i minister zdrowia, ba, cały nowy system. Wydaje się, że minister powinien jednak pełnić przede wszystkim funkcje regulatora systemu.
D. Brykalski: – Akademie medyczne też znajdują się w gestii ministra zdrowia. Może byłoby lepiej, gdyby ministrowi podlegał tylko rektor i to on odpowiadał za akademię i szpital łącznie?
R. Deja: – Czyli pan rektor chciałby być wyłącznym właścicielem szpitala? Czy to byłaby komfortowa sytuacja? Mógłby pan wybrać sobie dyrektora...
D. Brykalski: - Przy obecnym sposobie finansowania odpowiadam: tak, chciałbym mieć szpital kliniczny, ale z pieniędzmi na jego utrzymanie. To, co daje kasa chorych, nie wystarcza. Oczywiście, środki przekazuje też minister zdrowia, na procedury wysokospecjalistyczne. Ale mimo trzeciego stopnia referencyjności, w szpitalu klinicznym nadal pozostaje konieczność operowania wyrostków czy przepukliny dla celów dydaktycznych. Muszą się znaleźć pieniądze na dofinansowanie wielu prostych zabiegów, kosztujących w tych zakładach 2 razy więcej niż w powiatowych. Kasa nie może płacić za to, że uczymy studentów.
R. Deja: – Od strony ekonomicznej największym problemem jest fakt, że większość jednostek klinicznych, w 94-96%, nadal jest finansowana z kontraktów zawartych z kasami chorych. Mamy praktycznie tylko jedno źródło zasilania...
A. Ryś: - A jeżeli dodamy do tego, że 80-90 proc. pieniędzy pochodzi tylko z kasy regionalnej, to okaże się, że placówki kliniczne sprowadzono do roli szpitali wojewódzkich.
R. Deja: - Funkcje naukowa i dydaktyczna szpitali klinicznych są niepodważalne, ale aktualne pozostaje pytanie: gdzie i jak znaleźć pieniądze na ich realizowanie? Czy podczas tworzenia budżetu państwa na rok 2001 Ministerstwo Zdrowia, wsparte argumentami lobby klinicznego: rektorów i dyrektorów szpitali klinicznych, nie powinno się upomnieć o pulę pieniędzy na te cele? Może udałoby się, chociaż w 20-30%, wesprzeć naukę i dydaktykę w naszych jednostkach. Mamy zresztą jeszcze jedno źródło zasilania, wymienione przez prof. Brykalskiego: komercję. Szacuję, że moglibyśmy uzyskać tą drogą kilkanaście procent naszych przychodów. Ale do tej działalności trzeba by stworzyć podstawy prawne.
A. Ryś: - Większość funduszy ministerstwa na procedury wysokospecjalistyczne kierowana jest właśnie do szpitali klinicznych i instytutów. Także pieniądze na medyczne badania naukowe idą tylko do was. Firmy farmaceutyczne subwencjonujące badania kliniczne prowadzą je w tych szpitalach. Ale i same akademie muszą bardziej aktywnie zabiegać o badania.
Zdaniem wielu firm farmaceutycznych, spadek w ostatnim roku o 30 proc. liczby badań klinicznych w Polsce był spowodowany m.in. stworzeniem bariery wysokich opłat za orzeczenia komisji etycznej, dopuszczającej do tych badań. Koszty są u nas wielokrotnie wyższe niż na Zachodzie. Akademia powinna to regulować.
K. Bardadin: - Poruszyliśmy kluczową sprawę w tej dyskusji. Dla nas, dyrektorów szpitali klinicznych – fakt, że pieniądze zarobiła uczelnia, nie jest tożsamy z tym, że wpływają one do kas szpitali i że dyrektor ma wpływ na ich wydawanie na cele szpitalne. I uważam to za naganne. Dostaję np. list z informacją, że prof. X będzie wykonywał badania na terenie kliniki. Nie przedstawia ich kosztorysu, nie bierze pod uwagę kosztów, jakie z tego tytułu poniesie szpital, wprost przeciwnie, zaznacza, że szpital nie poniesie z tego tytułu żadnych kosztów. Pytam więc: działa na rzecz szpitala czy nie? Czy istnieje możliwość prowadzenia badań bez ponoszenia kosztów? Przypomina mi to pojęcie "perpetuum mobile", którego, jak wiadomo, do dnia dzisiejszego żaden mędrzec nie wymyślił.
D. Brykalski: – W obecnych umowach akademii ze szpitalami istnieje zapis, iż w kosztach ogólnych akademii 5 proc. to odpis na szpital. Ponadto obowiązuje warunek, że bez zgody dyrektora i bez kosztorysu nie wolno prowadzić badań. Takie zasady są wdrażane.
K. Bardadin: - W Europie nie ma akademii medycznych. Medycyna to wydział uniwersytetu, który podpisuje umowy z jednostkami terytorialnymi na prowadzenie szpitali klinicznych w ramach umów prawnych, spółek prawa handlowego itp. Rzadko kiedy rektorem uniwersytetu jest lekarz, stąd konieczność scedowania władzy na dziekanów i aparat wykonawczy na tym poziomie zarządzania. W szpitalach mi znanych szpitalem zarządzają dwie osoby: dyrektor, jako prowadzący szpital w imieniu gminy, i "przełożony z ramienia uczelni". Pojęcie "przełożonego" (dean) można by luźno przetłumaczyć na "dziekan", lecz nie do końca, ponieważ szpital jest miejscem posadowienia wydziału lekarskiego, a takich wydziałów jeden uniwersytet może mieć kilka. Przełożony ma bardzo dużą władzę i odpowiedzialność, ponieważ sprawuje swoją funkcję jednoosobowo, odpowiada za finanse akademickie i nie może chować się za uchwałami ciał kolegialnych uczelni. U nas, nie wiem dlaczego, rektorzy nie wyobrażają sobie przekazania zarządzania działalnością akademicką swojemu przedstawicielowi w danym szpitalu. Co do mnie – chciałbym, aby dziekan był przez 8 godzin pracy w szpitalu, drzwi w drzwi ze mną, aby wspólnie i harmonijnie zarządzać wszystkimi aspektami działalności szpitala.
R. Deja: – Wówczas dziekan, wybierany przez społeczność akademicką, tym samym osoba z autorytetem – miałby stały wpływ na politykę szpitala. Jeden trzymałby pieniądze, drugi dbał o rozwój medyczny i dydaktykę.
A. Ryś: - To wszystko można przecież zapisać w statutach uczelni i w umowach o przekazywaniu odpowiedzialności rektorom. Tak się już dzieje. Odpowiedź na pytanie: jak związać akademickość z zarządzaniem szpitalem, dadzą, być może, projekty statutów. Dostaliśmy je już ze Szczecina i Krakowa. Moja propozycja dla Krakowa była taka: dyrektor medyczny powinien być wybierany przez samodzielnych pracowników, zajmujących się naukami klinicznymi. Problem polega jednak na tym, że w naszych uczelniach mamy krótkie kadencje pełnienia funkcji. Co 3 lata, a najdłużej co 6 – dziekani się zmieniają, co oznacza, że szpital nie będzie stabilnie zarządzany. W systemie anglosaskim, na który chętnie się powołujemy, dziekani nie są wybierani na kadencję, ale są osobami zawodowo zajmującymi się zarządzaniem, wybranymi w ogólnokrajowym konkursie. Poszukiwanie takiego człowieka zajmuje nieraz kilka miesięcy. Ma to być ktoś specjalny... Być może, przy nowelizacji ustawy o szkolnictwie wyższym, warto się zająć i tą kwestią.
D. Brykalski: – W naszej akademii dyrektorzy szpitali pracują na swoich stanowiskach przez wiele lat...
A. Ryś: - Dyrektor szpitala powinien być odpowiednio wynagradzany, a przez rektora i ministra rozliczany z realizacji planu strategicznego. Od ich oceny powinna być np. uzależniona finansowa nagroda kwartalna lub roczna. To byłby skuteczny mechanizm zarządzania.
K. Bardadin: – Ale kto ma układać plany strategiczne: rektor czy dyrektor szpitala? Bo jeżeli dyrektor, to musi znać plan działalności klinik na dany rok, łącznie z preliminarzem budżetowym, aby stworzyć jeden wspólny plan.
A. Ryś: - Dyrektor przedstawiałby projekt planu, a właściciel powinien go ocenić i zaakceptować.
K. Bardadin: - Plany dyrektora i rektora bywają często rozbieżne. Z punktu widzenia działalności wyłącznie usługowej, z której finansowania obecnie żyjemy, mógłbym w tej chwili zaproponować zlikwidowanie na przykład którejś z klinik, ponieważ nie ma wystarczającego obłożenia, a na Mazowszu łóżek tej specjalności jest bardzo dużo. Powstaje jednak problem, że z punktu widzenia interesów uczelni konieczny jest dalszy jej rozwój. I kto w takim przypadku ma rację?
A. Ryś: - Po to jest minister, aby wydał ostateczną decyzję.
D. Brykalski: – Tworzenie planów rozwoju szpitala klinicznego musi też uwzględniać opinię kasy chorych. U nas np. kasa wykupi z pewnością usługi nowej kliniki reumatologii czy chirurgii ręki, ale nie kupi świadczeń z zakresu ginekologii i położnictwa.
R. Deja: - Pieniędzy w jednostce jest tyle, ile potrafimy ich zdobyć. Jednostki funkcjonujące na rynku nie liczą na to, ile ktoś im da, tylko ile są w stanie zarobić.
D. Brykalski: – To teoria, bo pieniądz nie idzie za pacjentem.
R. Deja: - Mamy już pewną formę rynku usług medycznych i trzeba je sprzedawać. Jednak sama struktura organizacyjna naszych jednostek wpływa na sposób wydawania pieniędzy. Kliniki, które udzielają świadczeń medycznych, muszą się zmieścić w określonych przez kasę stawkach. Ale jeżeli ten, kto wydaje pieniądze, de facto nie podlega hierarchicznie swojemu przełożonemu, to nie zwraca uwagi na koszty, a jednostka się zadłuża.
A. Ryś: - Czy w krakowskim szpitalu wprowadziliście budżetowanie klinik?
R. Deja: - Już w ubiegłym roku. Problem polega jednak nadal na braku motywacji, by nie przekroczyć budżetu. Kierownik kliniki – profesor – podpisuje roczny kontrakt na prowadzenie oddziału klinicznego i otrzymuje określony budżet. Następnie, przy pomocy koordynatora zajmującego się doradztwem ekonomicznym, dzieli ten budżet na poszczególne działy. Nasz szpital w ub.r. nie zadłużył się tylko dlatego, że stworzyłem 3 duże rezerwy finansowe. Faktycznie bowiem 70 proc. klinik przekroczyło swoje budżety. Związki zawodowe nie zaakceptowały też proponowanego systemu motywacyjnego. W tym roku w Collegium Medicum UJ stworzono komisję kliniczną, która przejęła część obowiązków i będzie np. sprawdzać przekroczenia budżetowe, stosując kary, aż do zwolnienia kierownika kliniki włącznie. Związki zawodowe we własnym zakresie tworzą system ocen pracowników. Na rok 2000 utworzyliśmy tylko jedną rezerwę finansową; jeżeli systemy motywacyjne nie zadziałają, to będziemy mieć długi.
K. Bardadin: - Ceny świadczeń medycznych zakupywanych przez kasy chorych bywają absurdalne. Dostaję pewną sumę pieniędzy na hospitalizację z zakresu chirurgii ogólnej, przy czym kasa twierdzi, że to dużo. Niestety, nie odmawiamy przyjęć pacjentom z poważnymi chorobami, staramy się świadczyć usługi na poziomie "akademickim", czyli nowoczesne, co powoduje, że znacznie przekraczana jest stawka kasy chorych. Ale tak długo, jak jest to "uśredniony" pacjent i świadczenie, mogę tylko kreować długi. W innej klinice kasa płaci dość wysoką stawkę, która nie ma się nijak do kosztów, na każdym pacjencie "zarabiam". Aby móc budżetować kliniki, trzeba najpierw doprowadzić do określenia procedur, policzenia ich realnych kosztów. Przez ich brak nie można wykreować dobrej polityki finansowej. Kierownik kliniki dostający sufitową cenę za usługi, autorytarnie limitowaną liczbę pacjentów nie traktuje poważnie naszych próśb o liczenie wydatków. Nie mamy standardów...
A. Ryś: - To sytuacja przejściowa. Przygotowujemy się do przejścia na system DRG i ten problem zostanie rozwiązany, bo będziemy liczyć stawki wg przypadków chorobowych. Nie wiem, czy dla klinik będzie to rozwiązanie korzystniejsze finansowo. Trzystopniowy system cen, uzależniony od poziomu referencyjnego szpitali, stosowany teraz przez kasy, jest dla szpitali klinicznych niezły. Natomiast w systemie DRG średni koszt usługi wycięcia wyrostka robaczkowego będzie tak niski, że klinika, robiąc taką operację jak w szpitalu miejskim, mimo wypracowania punktów DRG za droższe procedury, może mieć ogólny wynik finansowy znacznie gorszy niż obecnie.
K. Bardanin: – Jednym z powodów wyższych kosztów usług w szpitalu akademickim jest konieczność utrzymania znacznie rozbudowanej diagnostyki klinicznej. Ale gdy trzeba, gdzieś takie badania muszą być wykonywane. Jeżeli nie w szpitalach klinicznych, to gdzie? W szpitalu miejskim można zrobić centralne laboratorium, okroić je do badań prostych i absolutnie niezbędnych lub kupować usługi diagnostyczne na rynku. Przy kształceniu studentów lub lekarzy po dyplomach trzeba utrzymać samodzielne działy diagnostyczne, takie jak laboratorium, patomorfologia, mikrobiologia itp., a to podnosi koszty.
A. Ryś: – Te koszty są często przesadnie wysokie. Na przykład każda klinika ma swoje laboratorium; nie wiem, czy koniecznie.
K. Bardadin: – To są laboratoria naukowe i nie należy ich w jakikolwiek sposób mylić z pionem diagnostycznym szpitala. Laboratoria naukowe są i powinny być utrzymywane z działalności naukowej uczelni, grantów itp. Problemem jest jednak fakt, że w polskiej medycynie nie bardzo wiadomo, co jest badaniem diagnostycznym, a co naukowo- -badawczym. Czy badania genetyczne, wizualizacyjne (CT, NMR ze wszystkimi odmianami) to badania "diagnostyczne", czy "naukowe"? Jak do tej pory wiemy jedynie, jakie badania są w zasięgu działalności lekarza pozu. Reszta to swobodna interpretacja.
D. Brykalski: - Szefowie niektórych laboratoriów sami wnioskują o łączenie ich w jedną całość. Każda klinika musi się decydować: czy kupić drogi aparat, odczynniki, zatrudnić pracowników. O tym decyduje kierownik kliniki, dyrektor tylko akceptuje jego decyzje.
R. Deja: - Dla szpitali akademickich bardzo ważny jest system liczenia kosztów. Wydaje się, że najlepszy byłby francuski, liczenia punktów; tworzy od razu standard postępowania medycznego. Każda procedura ma określoną cenę, ale w ośrodku akademickim jest droższa, bo używa się tu lepszych leków, wdraża postęp itp. Wartość punktu powiększa się zatem o "ciężar akademickości", zależny od poziomu placówki. To byłaby sytuacja korzystniejsza niż stosowanie samego DRG.
A. Ryś: – System DRG jest już u nas stosowany w odniesieniu do finansowania okulistyki, ginekologii i położnictwa. Pozwala uruchomić mechanizmy efektywnościowe. Eksperymenty prowadzone na świecie dowodzą, że nie ma lepszego systemu niż punktowy, choć każdy ma swoje plusy i minusy.
D. Brykalski: – Dla szpitali klinicznych ważna jest jakość, a zarazem wyspecyfikowanie procedur i ich standaryzacji; oraz akredytacja. Standardy nie załatwią wszystkiego, ale z pewnością ułatwią liczenie kosztów świadczeń i ocenę ich jakości. Łódzki ośrodek był jednym z pierwszych prowadzących badania ultrasonograficzne. Obecnie mamy świetny aparat z Dopplerem i duże doświadczenia w tym zakresie. W momencie wejścia kontraktów ktoś pracujący na starej aparaturze, a wykonujący takie badania, choć z pewnością nie tej jakości, niewspółmiernie dużo zyskuje. Bez standaryzacji płaci się tak samo.
R. Deja: - Na rynku małopolskim zwiększyliśmy w ub.r. liczbę hospitalizowanych z 30 do 40 tys., w przychodniach liczba porad wzrosła natomiast z 350 do 400 tys., pomimo że kasa nas limituje. Pora, aby monopol kas chorych się skończył i by można było sprzedawać nasze usługi na normalnym rynku.
A. Ryś: - Zastanawiam się, czy nowi płatnicy, którzy niebawem mogą się pojawić, będą w stanie sprawić, że więcej pieniędzy trafi do szpitali klinicznych? Szpitale te mają dobrą pozycję na rynku, pacjenci lubią być leczeni przez profesorów i z pewnością nadal będą lubili. Zapewne pojawią się dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne. Dzięki nim właśnie szpitale kliniczne znalazłyby odbiorców swoich usług, bo mogą zaoferować dostęp do lepszych specjalistów, lepszej aparatury i szerszy zakres badań. Obawiam się jednak, że nowi płatnicy będą jeszcze bardziej oszczędni.
R. Deja: – Ubezpieczalnie zachodnie, jeśli wejdą na polski rynek, zaczną wprowadzać własne systemy oddziaływania na lekarza, jego pracę i procedury, które stosuje...
A. Ryś: - W budżetach uczelni jest wydzielona obecnie pula ok. 27 mln zł na finansowanie działalności dydaktycznej w klinikach. Zwróciliśmy się do rektorów i dyrektorów szpitali o przygotowanie umów, które określą wartość tych usług. Okazało się, że rozbieżność pomiędzy wyliczeniami kosztów kształcenia dokonanymi przez poszczególnych dyrektorów jest... 1000-krotna. A przecież różnice nie mogą być tak ekstremalne. Trzeba ustalić, proponowany przez rektorów, algorytm podziału tych środków, przeliczając je na studenta poszczególnych lat studiów. Sytuacja, w której uczelnie płacą dużo za dydaktykę, a szpitale łatają tymi pieniędzmi dziury powstające z powodu złego zarządzania, jest niedopuszczalna. Ostatnio najbardziej wzrosły koszty kształcenia studentów stomatologii.
Na spotkaniu z rektorami w Lublinie ustaliliśmy, że w bieżącym roku akademickim precyzyjnie policzymy koszty kształcenia, a w 2001 roku, gdy będzie przekazywany budżet do MEN-u, będziemy mieć ustalony nowy algorytm naliczania środków na działalność akademii. Zdaniem sekcji medycznej Rady Głównej Szkolnictwa Wyższego, obecny algorytm nie jest dobry. Nie chcemy np., by sprzyjał wzrostowi liczby kształconych studentów medycyny.
Następna kwestia to planowanie inwestycji. Przez lata pracownicy nauki pozyskiwali cenny sprzęt za pieniądze z KBN. Trafiał on do szpitali, co miało dobre strony, chociaż powstawał problem właściciela, amortyzacji, kosztów serwisu itp. W tym roku dyrektorzy zaczęli inaczej gospodarować, a ich decyzje o wprowadzeniu takiego sprzętu do ewidencji środków trwałych szpitala są podejmowane z większą rozwagą. Ma to odzwierciedlenie m.in w spadku zakupów, które zostały wreszcie zracjonalizowane. Rektorzy i rady społeczne szpitali też kontrolują inwestycje.
D. Brykalski: - Czy i kiedy budżet akademii wzrośnie o kwoty przeznaczone na dydaktykę kliniczną? Jeżeli dokładnie wyliczymy, ile pieniędzy jest niezbędnych na ten cel i zostaną one przekazane szpitalom, to nasze kliniki będą pracować w lepszych warunkach. Każda akademia ma kilka szpitali, w tym tzw. kliniki na bazie obcej. Jak dzielić pieniądze, gdy ministerstwo daje ich mniej, niż wynosi zaspokojenie podstawowych potrzeb?
A. Ryś: - Są przewidziane na rok 2000 dodatkowe pieniądze na dydaktykę kliniczną, a ponadto budżety uczelni już wzrosły w br. średnio o 11 do 20 proc.
D. Brykalski: – Ale trudność polega na tym, że nie możemy zawierać szczegółowych umów dotyczących kwestii finansowych ze szpitalami klinicznymi, bo nie wiemy, ile środków otrzymamy na ten cel.
K. Bardadin: - Szpitale nie zamierzają zarabiać na uczelniach, chcemy jednak refundacji kosztów ponoszonych na naukę i dydaktykę.
R. Deja: - Moim zdaniem, nie należy rozdzielać pieniędzy na naukę i dydaktykę. Operowany u nas wyrostek jest 3 razy droższy niż w szpitalu miejskim, właśnie ze względu na dydaktykę. To trzeba dofinansować łącznie.
A. Ryś: - Jeżeli podzielimy szpitale na te, które robią operacje o najwyższym stopniu trudności i pozostałe, to liczbę waszych usług trzeba by zmniejszyć o 30-50%. I wtedy pozostałyby 300-łóżkowe szpitale akademickie. Resztę natomiast należałoby przenieść może do szpitali miejskich. To nie ma sensu, musi być rozwiązanie kompromisowe. Dobrze byłoby utrzymać stan z ub.r.: średnia cena za hospitalizację, przyjęta przez kasy, nie jest wcale dla klinik zła.
R. Deja: - W szpitalach klinicznych mamy do czynienia z fenomenem motywacji do pracy. Gdyby klinicystom – od pewnego szczebla w górę – powiedzieć, że od jutra będą pracować za darmo, to mało który zrezygnowałby z pracy. Ale ani istniejącego systemu motywacji, ani mentalności pracowników akademickich nie zmieni się piętnowaniem szarej strefy. W ochronie zdrowia dostępne są duże, realne pieniądze, z których tylko część przechodzi przez powszechny system ubezpieczeń zdrowotnych. Jak je zagospodarować?
K. Bardadin: - W dodatku nauczyciele akademiccy mają po kilka etatów. Ci ludzie bardzo ciężko pracują, jednak poza macierzystymi zakładami, przez co szpital kliniczny obniża swą rangę. Podobnie zresztą jest i na uniwersytetach, których profesorowie mają zatrudnienie w niepublicznych szkołach wyższych. W standardach zachodnich profesor uniwersytetu nie ma możliwości świadczenia pracy poza szpitalem, w którym pracuje. Ale za to ma prawo do przyjmowania prywatnych pacjentów i leczenia ich na prywatnych łóżkach, a ze szpitalem rozlicza się z kosztów swej działalności. Likwiduje to sferę domysłów i pomówień. Fakt, że jest dostępny dla pacjentów wyłącznie w tym szpitalu, podnosi zarówno jego rangę, jak i instytucji, w której pracuje. Powstaje zbieżność celów nauczyciela akademickiego i szpitala. U nas, jak do tej pory, nikt nie jest zainteresowany zmianami w tym kierunku, ponieważ mechanizm działania praktyk prywatnych czy spółdzielni w powiązaniu z zatrudnieniem etatowym w szpitalu jest znacznie korzystniejszy dla świata lekarskiego.
Myślę, że obecna struktura organizacyjna uczelni i szpitali klinicznych wyczerpała swoje możliwości i że jest już najwyższy czas na stworzenie wizji rozwoju i przyszłej strategii działalności szpitali klinicznych. Medycyna zmienia się bardzo szybko, wchodzimy w epokę szpitala "wirtualnego". Szpital kliniczny XXI wieku musimy dopiero wymyślić i znaleźć pieniądze na realizację tej idei. Wierzę, że taka wizja będzie jednoczyć, a nie dzielić ministra zdrowia, społeczność akademicką oraz zarządzających szpitalami klinicznymi.
Wypowiedzi dyr. Rafała Deji są nieautoryzowane.