Rak jelita grubego i odbytnicy

Wiktor Meissner, Piotr Krokowicz

W Polsce rak jelita grubego jest drugim po raku płuc u mężczyzn i raku piersi u kobiet, najczęściej występującym nowotworem złośliwym.

Rak jelita grubego i odbytnicy stanowi w krajach wysoko rozwiniętych, a także w Polsce olbrzymi problem i wyzwanie dla służby zdrowia, osób odpowiedzialnych za promocję zdrowia i profilaktykę medyczną. W Stanach Zjednoczonych odnotowuje się rocznie ponad 150 tysięcy nowych zachorowań i prawie 60 tysięcy zgonów z powodu raka jelita grubego i odbytnicy. Szacuje się, że około 5% populacji Stanów Zjednoczonych zachoruje na raka jelita grubego lub odbytnicy przed osiągnięciem 75. roku życia.

Pomimo tej zatrważającej statystyki ostatnie osiągnięcia w dziedzinie leczenia skojarzonego oraz w zakresie nauk podstawowych – głównie biologii molekularnej i genetyki – pozwalają nieco bardziej optymistycznie spojrzeć w przyszłość. Badania eksperymentalne wykazują możliwość pierwotnej profilaktyki raka jelita grubego i odbytnicy dzięki odpowiednim modyfikacjom dietetycznym. Trwają prace nad skuteczniejszymi metodami badań przesiewowych w populacjach o podwyższonym ryzyku. Markery cząsteczkowe i proliferacyjne, takie jak onkogeny lub analiza DNA za pomocą cytometrii przepływowej pozwalają precyzyjniej prognozować przebieg choroby i adekwatnie planować leczenie i kontrolę. Nowoczesne metody obrazowania, takie jak ultrasonografia przezodbytnicza czy immunoscyntygrafia za pomocą znakowanych radioizotopami przeciwciał monoklonalnych pozwalają dokładniej rozpoznać stopień zaawansowania guza i obecność przerzutów.

W dziedzinie leczenia raka jelita grubego i odbytnicy chirurgia nadal pozostaje pierwotną, najważniejszą i najskuteczniejszą metodą postępowania. Jest jednak dość wątpliwe, by dalszy rozwój techniki chirurgicznej przyniósł znaczącą poprawę bezwzględnej przeżywalności leczonych chorych. W tym zakresie znacznie większą rolę odgrywać będzie wczesna wykrywalność, ulepszone metody leczenia skojarzonego czy wreszcie terapia genowa. Dalsze doskonalenie techniki chirurgicznej jest konieczne, żeby zmniejszyć liczbę powikłań pooperacyjnych, a także zwiększyć liczbę operacji z zachowaniem aparatu zwieraczowego odbytu.

Etiologia

Choć badania nad naturą procesów nowotworzenia w jelicie grubym i odbytnicy są dalece zaawansowane, całkowite zrozumienie etiologii tej choroby nie jest obecnie w pełni możliwe. Pewne jest, że do rozwoju raka w tym umiejscowieniu dochodzi na skutek złożonych współzależności czynników genetycznych i środowiskowych. Badania epidemiologiczne wskazują na niewątpliwy związek pomiędzy rozwojem raka jelita grubego i odbytnicy a nawykami żywieniowymi. Za jeden z głównych czynników predysponujących do rozwoju tej choroby uznaje się dietę bogatą w tłuszcze zwierzęce. Wysoka zawartość nasyconych tłuszczów zwierzęcych w pożywieniu zwiększa w stolcu zawartość karcynogennych kwasów żółciowych i stymuluje wydzielanie prostaglandyn odpowiedzialnych za nowotworzenie.

Wiele prac dowodzi, że odwrotną do tłuszczów rolę w diecie spełnia błonnik. Duża zawartość błonnika w spożywanych pokarmach przyspiesza pasaż jelitowy i zmniejsza czas kontaktu śluzówki jelita z potencjalnymi kancerogenami. Innym możliwym mechanizmem protekcyjnego wpływu błonnika na jelito grube jest wpływ na rozwój określonej flory bakteryjnej i zmniejszenie stężenia kwasów żółciowych w stolcu. Wielu badaczy uważa również, że ochronne działanie mają witaminy A, C i E, beta karoten i wapń. Praktyczną konkluzją tych spostrzeżeń byłoby zalecenie zmniejszenia ilości spożywanych tłuszczów, tak by pokrywały one ok. 30% dobowego zapotrzebowania kalorycznego, zwiększenie spożycia błonnika w diecie do ok. 30 g na dobę, wzbogacenie diety o owoce i warzywa, ograniczenie konsumpcji alkoholu oraz mięsa wędzonego, peklowanego i konserwowego.

W ostatnich latach badania genetyki molekularnej rzuciły nowe światło na czynniki dziedziczne w raku jelita grubego i odbytnicy. Onkogeneza w jelicie grubym jest procesem wielostopniowym, dotyczącym nieprawidłowego podstawiania grup metylowych w spirali DNA, łącznie z utratą alleli bądź delecją genów hamujących rozwój guza (geny supresorowe) oraz aktywacją dominujących onkogenów. Trwają badania nad zidentyfikowaniem poszczególnych genów odpowiedzialnych za nowotworzenie w jelicie grubym. Do dobrze poznanych onkogenów należą K-ras (chromosom 12), N-ras (chromosom 1), geny supresorowe DCC (chromosom 18), gen rodzinnej polipowatości APC (chromosom 5), gen p53 (chromosom 17).

Zlokalizowany na długim ramieniu chromosomu 5 gen APC jest odpowiedzialny za rozwój rodzinnej polipowatości jelita grubego. Choroba ta charakteryzuje się występowaniem w jelicie grubym, z reguły w drugiej dekadzie życia, setek polipów o charakterze gruczolaków. Ryzyko przemiany złośliwej tych polipów osiąga 100% pod koniec trzeciej dekady życia. Z powodu wysokiego ryzyka rozwoju nowotworu, u chorych z rozpoznaną polipowatością rodzinną jelita grubego możliwe jest profilaktyczne operacyjne usunięcie zagrożonego jelita grubego i odbytnicy, (proktokolektomia odtwórcza). Dzięki nowoczesnej technice operacyjnej i urządzeniom do szwu mechanicznego (staplery) w większości operacji udaje się oszczędzić zwieracze i uchronić chorego przed ciężkim kalectwem w postaci sztucznego odbytu. Aby możliwe były operacje profilaktyczne i identyfikacja osób zagrożonych ryzykiem rozwoju raka jelita grubego i odbytnicy, prowadzi się rejestry rodzin dotkniętych predyspozycją do tej choroby. Rejestry takie umożliwiają badania genetyczne, badania przesiewowe pozwalają na kontaktowanie chorych z wyspecjalizowanymi ośrodkami chirurgicznymi (patrz: informacja na końcu artykułu).

Oprócz raka rozwijającego się na podłożu polipowatości rodzinnej, znane są zespoły dziedzicznego występowania raka jelita grubego bez polipowatości (ang. HNPC – hereditary nonpolyposis colorectal cancer). Choroba jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący. W rodzinach dotkniętych tą chorobą oprócz raków jelita grubego i odbytnicy częściej obserwuje się gruczolakoraki piersi, jajników i endometrium. Charakterystyczne jest wcześniejsze występowanie choroby, około 45. roku życia. Członkowie rodzin powinni być poddani wnikliwym badaniom przesiewowym już na początku trzeciej dekady życia.

Również u chorych cierpiących na nieswoiste choroby zapalne jelit obserwuje się zwiększone ryzyko rozwoju raka. Chorzy na wrzodziejące zapalenie jelita grubego są bardziej zagrożeni niż ci z chorobą Leśniowskiego-Crohna. U chorych na wrzodziejące zapalenie jelita grubego ryzyko przemiany złośliwej zależy od rozległości zmian i czasu trwania choroby. Większość autorów uważa, że ryzyko to wzrasta znacząco w drugiej dekadzie przebiegu choroby, toteż zaleca kontrolne badania kolonoskopowe z licznymi biopsjami w celu wykrycia ognisk dysplazji. Takie podejście ma jednak ograniczoną wartość, z uwagi na niedawno odkryty fakt występowania raka na podłożu nieswoistych chorób zapalnych jelita bez ognisk dysplazji (do 60% przypadków). Ponadto pobranie wycinków z wielu miejsc w jelicie grubym jedynie zmniejsza, a nie wyklucza, ryzyko przeoczenia ognisk dysplazji. Wreszcie, istnieją istotne rozbieżności pomiędzy patologami w klasyfikowaniu i interpretacji obrazu dysplazji.

Dzięki rozwojowi techniki chirurgicznej i udoskonaleniu instrumentarium, podobnie jak w przypadku polipowatości rodzinnej jelita grubego, u chorych na wrzodziejące zapalenie jelita możliwe jest wykonanie doszczętnej proktokolektomii z odtworzeniem naturalnej drogi oddawania stolca.

Badania przesiewowe (screening)

Pomimo częstego występowania, rak jelita grubego i odbytnicy jest rozpoznawany najczęściej w zaawansowanym stadium choroby. Jesteśmy świadkami trwającej dyskusji, czy stosowane obecnie badania skriningowe rzeczywiście poprawiają bezwzględny czas przeżycia chorych.

Jest oczywiste, że chorzy z grup zwiększonego ryzyka, do których należą członkowie rodzin z polipowatością jelita grubego, z dziedzicznym rakiem niepolipowatym, chorzy na nieswoiste choroby zapalne jelit, wymagają szczególnie wnikliwych badań przesiewowych.

Amerykańskie Towarzystwo Rakowe (American Cancer Society) zaleca jako badanie przesiewowe u wszystkich powyżej 40. roku życia coroczne badanie palcem per rectum, zaś powyżej 50 roku życia coroczne badanie stolca na krew utajoną oraz sigmoidoskopię wykonywaną co 3–5 lat.

Zwłaszcza trudno jest przecenić w przypadku wczesnej wykrywalności raka odbytnicy rolę badania „per rectum”. Około 50% wszystkich raków jelita grubego jest zlokalizowana w zasięgu palca od linii zwieraczy, a około 80% w zasięgu badania rektoskopem o długości 30 cm. Dlatego badanie per rectum, tanie, nietrudne do przeprowadzenia, powinno być stałym elementem badania lekarskiego w gabinecie lekarza rodzinnego, podobnie zresztą jak badanie rektoskopowe.

Obecna atmosfera wokół kontroli wydatków przeznaczanych na służbę zdrowia wymaga z pewnością bardziej skutecznych i tanich metod masowych badań przesiewowych w populacji bezobjawowej. Nadal nierzadkie są sytuacje, że pacjenci zgłaszający się do lekarza z powodu krwawienia przez odbyt są zbywani bez dokładnego badania, po zaleceniu tradycyjnych czopków „na hemoroidy”.

Objawy

Niestety, większość guzów nowotworowych w jelicie grubym i odbytnicy długi czas rozwija się bezobjawowo. Najczęstsze objawy choroby są związane ze zmianą w dotychczasowym sposobie oddawania stolca lub w jego charakterze. Najczęściej mamy do czynienia z: uporczywą biegunką lub zaparciem, krwawieniem przez odbyt lub obecnością krwi w stolcu oraz zmianą kalibru stolca. Innymi objawami mogącymi świadczyć o zaawansowaniu choroby są: bóle podbrzusza, utrata masy ciała, nudności, wymioty i żółtaczka.

Zmiany umiejscowione w odbytnicy mogą wywoływać bolesne parcia na stolec lub uczucie niepełnego wypróżnienia.

Chorzy z zaawansowaną chorobą nowotworową mogą się uskarżać na ból w okolicy krzyżowej, promieniujący do nóg, co często świadczy o naciekaniu nerwów krzyżowych. Różnice w średnicy lewej i prawej połowy jelita grubego tłumaczą odmienne objawy guzów lokalizujących się w tych częściach przewodu pokarmowego. Zmiany w kątnicy są często przyczyną krwawień i wtórnej niedokrwistości. Inaczej w przypadku zmian w esicy, które dają z reguły objawy niedrożności. Rak okrężnicy może być przyczyną przedziurawienia jelita, w takich przypadkach nierzadko się zdarza, że chorzy są operowani w trybie nagłym z rozpoznaniem wstępnym perforacji wyrostka robaczkowego lub zmienionego zapalnie uchyłka jelita.

Diagnostyka przedoperacyjna

Przedoperacyjna ocena chorego z podejrzeniem raka jelita grubego lub odbytnicy wymaga: szczegółowego zebrania wywiadu i dokładnego ogólnego badania lekarskiego, badania per rectum, rektoskopii, wykonania rtg klatki piersiowej i rutynowych badań laboratoryjnych, wlewu cieniującego jelita grubego i/lub kolonoskopii, tomografii komputerowej (opcjonalnie), ultrasonografii przezodbytniczej (opcjonalnie w przypadku raka odbytnicy), oznaczenia poziomu antygenu karcinoembrionalnego (CEA) – celem dalszego monitorowania po leczeniu chirurgicznym.

Zbierając wywiad należy zwrócić uwagę na chudnięcie, zmianę nawyków związanych z oddawaniem stolca, obecność współwystępujących chorób.

Zależnie od typu konstytucyjnego i stopnia odżywienia oraz rozmiarów i lokalizacji guza, badanie palpacyjne pozwala stwierdzić czasem jego obecność w jamie brzusznej. Jamę brzuszną należy również badać pod kątem wykluczenia hepatomegalii i wodobrzusza.

Badanie lekarskie zawsze powinno się kończyć dokładnym badaniem per rectum, określającym wielkość zmiany, jej położenie w stosunku do zwieraczy, ruchomość itp.

Niesłychanie ważnym elementem badania jest rozmowa z chorym, która w przypadku istnienia choćby niewielkiego ryzyka, iż operacja zakończy się wytworzeniem stomii, musi tej sprawy dotknąć. Chory musi być poinformowany przed operacją o możliwości wytworzenia stomii, o ewentualnych powikłaniach pooperacyjnych w postaci zaburzeń czucia w okolicy odbytu, zaparć, bolesnych parć na stolec, zaburzeń w trzymaniu stolca, niemocy płciowej, jak również musi zdawać sobie sprawę z ryzyka nawrotu choroby. Wszystkie te aspekty, omówione z chorym w odpowiednim czasie i miejscu, pozwolą mu lepiej znieść trudy okresu pooperacyjnego i uniknąć nieraz bardzo nieprzyjemnych, wręcz dramatycznych sytuacji.

Leczenie

W przypadku raka jelita grubego i odbytnicy nóż chirurga nadal daje największe szanse na wyleczenie chorego. O rodzaju planowanego zabiegu operacyjnego decyduje rozpoznanie histopatologiczne, stopień zróżnicowania guza („grading”), stopień zaawansowania („staging”), umiejscowienie zmiany w jelicie, a wreszcie – umiejętności i doświadczenie chirurga.

Operacja raka jelita grubego polega na wycięciu odcinka jelita wraz z guzem i okolicznymi tkankami (krezka), zawierającymi naczynia i węzły chłonne drenujące zajętą okolicę. W przypadkach raka okrężnicy, po wycięciu odpowiedniego odcinka jelita, jego pozostałe końce zespala się szwem ręcznym lub w niektórych przypadkach – przy użyciu nowoczesnej metody wykorzystującej pierścienie kompresyjne, wykonane z materiałów rozpuszczalnych pod wpływem soku jelitowego.

W przypadku guzów umiejscowionych w górnej i środkowej części odbytnicy możliwe jest usunięcie zmiany od strony brzucha, z zespoleniem pozostawionych odcinków jelita sposobem „koniec do końca”. Gdy guz jest umiejscowiony w najniższej części odbytnicy, konieczne się staje wycięcie całej odbytnicy wraz z odbytem, zakończone wytworzeniem stałej przetoki kałowej.

Dla zapewnienia czystego onkologicznie marginesu resekcji konieczne są nie więcej niż 2 cm zdrowej odbytnicy poniżej guza. Dzięki temu odkryciu oraz stosowaniu aparatów do szwu mechanicznego, odsetek operacji guzów odbytnicy kończących się wytworzeniem stomii znacznie zmalał (do 20% w wyspecjalizowanych ośrodkach).

Stale doskonalone metody leczenia uzupełniającego przedoperacyjnego (neoadiuwantowego) i pooperacyjnego (adiuwantowego), obejmujące radio- i chemioterapię, poprawiają wyniki leczenia chirurgicznego, zwiększając odsetek 5-letnich przeżyć i zmniejszając częstość nawrotów miejscowych i ryzyko rozwoju choroby przerzutowej.

Wyniki doszczętnych operacji z powodu raka jelita grubego i odbytnicy są korzystne, około 65% operowanych żyje dłużej niż 5 lat po zabiegu. Warunkiem powodzenia operacji jest jednak wczesne rozpoznanie choroby. Wcześnie rozpoznany rak jelita grubego i odbytnicy jest chorobą w pełni uleczalną, a właściwa oświata zdrowotna i uwrażliwienie na ten problem lekarzy pierwszego kontaktu z pewnością przyczynia się do dalszej poprawy wyników leczenia.

Autorzy powyższego artykułu uprzejmie informują, że przy III Katedrze Chirurgii AM, ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznań, tel. (0-61) 8691 569 działa Rejestr Polipowatości Rodzinnej Jelita Grubego. Prowadzimy poradnictwo w zakresie genetycznie uwarunkowanych chorób przewodu pokarmowego, z możliwością kompleksowych badań genetycznych, lekarskich oraz leczenia chirurgicznego. Współpracujemy w tym zakresie z Instytutem Genetyki człowieka PAN oraz Ośrodkiem Profilaktyki i Epidemiologii Nowotworów, tel. (0-61) 8518 627.

Najpopularniejsze artykuły