Rak trzustki

Tomasz Kościński, Jacek Szmeja

Wczesne rozpoznanie raka trzustki ma zasadniczy wpływ na możliwości uratowania chorego. Jedynie wycięcie trzustki daje szansę na przeżycie. Leczenie naświetlaniem energią promienistą czy chemioterapia jest mało skuteczne. Spośród zabiegów paliatywnych najlepiej tolerowane przez chorych jest protezowanie endoskopowe dróg żółciowych.

Etiologia i epidemiologia

Rak trzustki znajduje się – po raku płuc i jelita grubego – na trzecim miejscu jako przyczyna zgonów na nowotwory złośliwe u mężczyzn. Rozwija się przeważnie w starszym wieku, rzadko występuje przed 35. rokiem życia.

Spośród wielu badanych czynników etiologicznych, takich jak przyzwyczajenia dietetyczne, używki, schorzenia metaboliczne, jedynie palenie tytoniu i cukrzyca trwająca dłużej niż 5 lat mają wpływ na rozwój raka trzustki. Nie stwierdza się związku przyczynowego pomiędzy rozwojem tej choroby a przewlekłym zapaleniem trzustki. Spotyka się natomiast współistnienie tych schorzeń.

Raki głowy trzustki są klinicznie trudne do odróżnienia od raka dwunastnicy, raka brodawki większej dwunastnicy i raka przewodu żółciowego wspólnego. Dlatego często określa się te choroby wspólną nazwą: raka okolicy trzustkowo-dwunastniczej.

Symptomatologia

Objawy tej groźnej choroby zależą od umiejscowienia w poszczególnych częściach trzustki. Przez głowę trzustki przebiegają drogi żółciowe, mające wspólne ujście z przewodami wyprowadzającymi sok trzustkowy do dwunastnicy. Najczęstszym objawem raka tej części trzustki jest żółtaczka mechaniczna, spowodowana uciskiem przewodów żółciowych przez rozwijający się nowotwór. Żółtaczka ta ma zwykle charakter bezbólowy i stopniowo narasta w odróżnieniu od kamicy dróg żółciowych, powodującej napady kolki żółciowej. Ponadto chory skarży się na ogólne osłabienie, uczucie zmęczenia, brak apetytu i ubytek masy ciała. Następstwem zastoju żółci jest często znaczne powiększenie i napięcie pęcherzyka żółciowego, który wystając spod łuku żebrowego, łatwo daje się zbadać palpacyjnie (objaw Courvoisiera).

U chorych na raka zlokalizowanego w części środkowej (trzonie) lub w ogonie trzustki głównymi dolegliwościami obok utraty masy ciała są silne bóle w nadbrzuszu promieniujące do pleców, najbardziej dokuczliwe w nocy, łagodniejsze przy pochylaniu tułowia do przodu.

Niektórzy chorzy skarżą się na nawracające zapalenie żył, najczęściej w obrębie kończyn dolnych, występowanie wodobrzusza. Stwierdza się też wyczuwalny guz w brzuchu, powiększenie śledziony czy wątroby. Objawy te świadczą o znacznym zaawansowaniu choroby i braku możliwości skutecznego leczenia.

Diagnostyka

Jedynie rozpoznanie wczesnego raka trzustki pozwala żywić nadzieję na skuteczne leczenie. Kryteria wczesnego, przedinwazyjnego raka tego narządu spełnia guz, którego wymiary nie przekraczają 2 cm, a wg niektórych badaczy – nawet 1 cm średnicy.

Wykrycie tak małego, często zupełnie bezobjawowego nowotworu jest bardzo trudne. Trwają badania nad opracowaniem odpowiednio czułych i specyficznych metod diagnostycznych. Duże nadzieje wiąże się z rozwojem badań immunohistochemicznych. Należy do nich oznaczenie poziomu tzw. markerów w surowicy krwi: CA 19-9 i Span 1.

Jednak dla ustalenia wskazań do usunięcia nowotworu potrzebne jest potwierdzenie za pomocą badania mikroskopowego obecności komórek raka. Do precyzyjnego zlokalizowania guza w obrębie trzustki służą badania obrazowe: tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. Coraz większą rolę odgrywa również USG, zwłaszcza USG endoskopowe. Głowica ultrasonografu podłączona do gastroduodenoskopu poprzez ścianę żołądka czy dwunastnicy pozwala zlokalizować podejrzane miejsca w obrębie trzustki, dróg żółciowych, brodawki dwunastnicy. Wówczas dokonuje się kierowanego nakłucia igłą biopsyjną wprowadzoną przez endoskop, co umożliwia pobranie małego fragmentu tkanki do badania histologicznego. Opisane wyżej badania obrazowe pozwalają również na wykonanie przezskórnego nakłucia tkanki trzustkowej w podejrzanym miejscu. Ze względów bezpieczeństwa chorego nakłucie to wykonuje się cienką igłą. Konieczność przekłucia „po drodze” różnych tkanek przed dotarciem do trzustki, jak i skąpość pobranego materiału mogą prowadzić do niewykazania w rozmazie cytologicznym komórek raka. Nie wyklucza to jednak z całą pewnością tej choroby.

We wczesnej diagnostyce raka trzustki wiele obiecujemy sobie po zastosowaniu mikroendoskopii. Badanie to polega na wprowadzeniu do jednego z kanałów „roboczych” normalnego grubego gastroduodenoskopu drugiego znacznie cieńszego przyrządu endoskopowego (tzw. baby-scope). Za pomocą takiego urządzenia można zaglądać do dróg żółciowych i dróg wewnątrztrzustkowych i pod kontrolą wzroku pobrać kleszczykami bardzo precyzyjnie materiał do badania histologicznego bezpośrednio z podejrzanej zmiany nowotworowej. Badanie to umożliwia również „ślepe” (screeningowe) pobranie wymazów komórkowych z przewodów wewnątrztrzustkowych za pomocą odpowiednich szczoteczek lub przez uzyskanie popłuczyn u chorych, u których badania rentgenowskie nie wykryły jeszcze żadnej „widzialnej” zmiany nowotworowej.

Leczenie

Największe szanse na wyleczenie daje leczenie chirurgiczne. Jest ono jednak uzasadnione jedynie w przypadkach, w których można usunąć nowotwór z zachowaniem marginesu zdrowych tkanek i wobec braku przerzutów.

Większość chorych zgłasza się niestety zbyt późno do leczenia, kiedy rak trzustki przekracza granice tego narządu, nacieka otaczające tkanki i daje przerzuty. Tylko u nielicznych osób udaje się ustalić wczesne postacie raka.

Operacje doszczętne z punktu widzenia onkologicznego zależą od lokalizacji nowotworu. W przypadkach raka głowy trzustki, brodawki dwunastniczej czy przewodu żółciowego wspólnego konieczne jest nie tylko usunięcie połowy trzustki, ale również szerokie wycięcie obwodowej części żołądka, części dróg żółciowych i dwunastnicy.

W guzach zlokalizowanych w obwodowej części tego gruczołu udaje się niekiedy zachować część głowową i wykonać resekcję trzonu i ogona trzustki wraz ze śledzioną, bez konieczności usuwania narządów sąsiednich. Znacznie rzadziej wykonuje się całkowite usunięcie trzustki. Doprowadza ono do powstania chwiejnej postaci cukrzycy i jest gorzej tolerowane przez chorych.

Mimo że rozległe resekcje trzustki są operacjami trudnymi technicznie, odsetek powikłań pooperacyjnych systematycznie maleje.

Zabiegi łagodzące (paliatywne) polegają natomiast na wykonaniu zespoleń omijających przeszkody mechaniczne stwarzane przez raka głowy trzustki w obrębie dróg żółciowych i dwunastnicy. Wykonuje się wówczas połączenia między pęcherzykiem żółciowym lub przywątrobowymi drogami żółciowymi a jelitem cienkim. Prowadzi to do ustąpienia żółtaczki i związanych z nią dolegliwości i zaburzeń. Celem uzyskania ominięcia nacieczonej i niedrożnej dla treści pokarmowej dwunastnicy wykonuje się zespolenia omijające żołądkowo--jelitowe.

Alternatywą leczenia żółtaczki mechanicznej w przebiegu raka trzustki może być wykonanie przezskórnego, przezwątrobowego drenażu dróg żółciowych. Przez wyprowadzony na zewnątrz ciała cienki dren uzyskuje się wypływ żółci, co ratuje chorego przed śpiączką wątrobową.

Innym sposobem jest założenie protezy do dróg żółciowych od strony dwunastnicy, metodą endoskopową. Nowoczesne samorozprężające się protezy mogą długi czas utrzymywać odpływ żółci do dwunastnicy, zapobiegając zarośnięciu przewodów żółciowych przez rozrastający się nowotwór. Wymagają one jednak okresowego przepłukiwania i stosowania preparatów zmniejszających litogenność (tj. wytrącanie się kamieni) żółci.

Większość chorych z rakiem trzustki umiera w ciągu roku od ustalenia rozpoznania. Całkowite 5-letnie przeżycie w raku głowy trzustki wynosi ok. 10–15%, średni czas przeżycia wynosi ok. 11–18 miesięcy.

Inne sposoby leczenia raka trzustki, jak radio- i chemioterapia nie przyniosły dotąd przełomu w zwiększeniu szans na przeżycie. Niekiedy jednak wpływają na ustąpienie bólów nowotworowych.

Najpopularniejsze artykuły