SZ nr 73–74/2000z 14 września 2000 r.
Rehabilitacja pozawałowa
Irena Młynarczyk
Zachowanie równowagi pomiędzy korzyściami wynikającymi z usprawniania kardiologicznego a bezpieczeństwem chorego jest celem całego procesu rehabilitacji.
Mimo imponujących osiągnięć w ostatnich trzech dekadach w diagnostyce i leczeniu ostrego zawału serca, pozostaje on nadal istotnym problemem zdrowotnym na świecie.
Chociaż śmiertelność z powodu zawału serca obniżyła się w okresie ostatnich 10 lat, to jednak zapadalność na chorobę niedokrwienną serca nadal rośnie.
Ponieważ zawał często dotyka osób w najbardziej produktywnym wieku, może się wiązać z negatywnymi aspektami psychosocjalnymi i ekonomicznymi.
Według Braunwalda w Stanach Zjednoczonych roczny ekonomiczny ciężar leczenia choroby wieńcowej przewyższa kwotę 60 bilionów USD. Znaczna część tych kosztów związana jest z prewencją i leczeniem zawału serca.
Współczesna terapia zakłada nie tylko skuteczność i bezpieczne leczenie, ale również efektywność kosztów opieki nad chorymi i jej wpływ na jakość życia.
Pojęcie rehabilitacji szpitalnej i poszpitalnej po przebytym zawale serca w piśmiennictwie polskim pojawiło się stosunkowo późno, pomimo że już w latach 30. M. Semerau-Siemianowski zalecał swoim chorym po wyjściu ze szpitala spacery „coraz to bardziej pofałdowanymi ścieżkami”, które sam wytyczał.
Dwadzieścia lat później J. Stanowski po raz pierwszy wprowadza pojęcie „trójetapowej rehabilitacji sterowanej”, propagując prowadzenie ćwiczeń w warunkach szpitalnych, sanatoryjnych i ambulatoryjnych. Kolejne lata przynoszą stopniowy jej rozwój, którego ożywienie dostrzec można dopiero w latach 70. Przyczynił się do tego Z. Askanas, opracowując bardzo szeroką koncepcję rehabilitacji kardiologicznej, obejmującą nie tylko narząd ruchu i krążenia, ale również sferę psychiczną i socjalną. W tym czasie i z jego inicjatywy zmieniły się formy rehabilitacji szpitalnej i sanatoryjnej, rozszerzono je i wzbogacono poprzez tworzenie zespołów rehabilitacyjnych z udziałem magistrów rehabilitacji, psychologów i fizjoterapeutów.
Niektóre ośrodki w Polsce stworzyły własne programy organizacyjne i metodyczne, powstałe na podstawie wieloletniego doświadczenia i badań. Między innymi Instytut Kardiologii w Warszawie opracował model rehabilitacji chorych ze świeżym zawałem serca, który dzięki swojej kompleksowości zyskał międzynarodowe uznanie. Głównym kontynuatorem tak pojętej rehabilitacji jest w kraju S. Rudnicki, który równolegle z postępującym zrozumieniem choroby wieńcowej, propaguje zasadnicze zmiany w metodach rehabilitacji.
Wprowadzone do leczenia choroby niedokrwiennej serca nowe metody: blokery receptorów płytkowych, preparaty fibrynolityczne, angioplastyka przezskórna, leczenie chirurgiczne choroby wieńcowej oraz skrócenie czasu hospitalizacji pociągnęły za sobą również zmiany w programie rehabilitacji pozawałowej i jej wynikach. Ponadto, w związku z dużym postępem w zakresie sprzętu i metod diagnostycznych stanu anatomicznego naczyń wieńcowych i redystrybucji krwi w sercu oraz badań fizjologicznych oceny narządu krążenia i oddechowego, stała się ona bardziej racjonalna.
Rehabilitacja łączy wiele dziedzin medycyny: fizjologię, psychologię, dietetykę, edukację zdrowotną. Od lat jest integralną częścią kompleksowej opieki medycznej. Może się przyczynić do zapobiegania chorobie, opóźnienia jej skutków i przywrócenia choremu utraconej sprawności fizycznej. Ma także duże wartości psychospołeczne.
Rehabilitacja chorych po zawale serca jest procesem złożonym, w którym ze względu na różnice w metodyce i środkach działania odróżniamy rehabilitację fizyczną, psychiczną i społeczną.
Programy usprawniania w okresie zdrowienia różnią się zakresem i typem.
Wcześniejsze opracowania programów rehabilitacji kardiologicznej wymagają obecnie aktualizacji z uwagi na zmieniające się postępowanie w ostrym zawale serca, zarówno w zakresie profilaktyki, diagnostyki, jak i leczenia.
Jeszcze do niedawna lekarze nie mogli zrezygnować z zasady bezwzględnego, wielotygodniowego unieruchamiania chorych, wierząc, że odstępstwo od niej może grozić nawet śmiercią. Dzisiaj wiadomo, że postępowanie takie jest błędne i szkodliwe, nasila bowiem znacznie stres chorobowy, może doprowadzić do zaniku mięśni, odwapnień układu kostnego, zmian w stawach i ogólnego „roztrenowania” układu sercowo-naczyniowego.
W ostatnich trzech dekadach nastąpił znaczny postęp w rozumieniu choroby wieńcowej, co wpłynęło na modyfikację metod rehabilitacji. Chorzy z niepowikłanym zawałem serca są obecnie bardzo wcześnie uruchamiani. Poddawani systematycznemu treningowi fizycznemu i otaczani opieką psychologa, osiągają często pułap sprawności życiowej równy temu, który mieli przed wystąpieniem choroby.
Odpowiednie poradnictwo zawodowe, dostosowanie trybu pracy do aktualnych ich możliwości, pomoc w ułożeniu stosunków rodzinnych to ważne składniki kompleksowej rehabilitacji, dzięki której ludzie po zawale serca pozostają nadal czynnymi, produktywnymi członkami społeczeństwa.
W nowo wybudowanym i oddanym w 1984 r. budynku Wojewódzkiego Ośrodka Kardiologii (obecnie Śląskiego Centrum Chorób Serca) opracowano unikatowy sposób postępowania w ostrym zawale serca. Dzięki całodobowemu pogotowiu kardiologicznemu i dyżurującym kardiologom został w znacznej mierze skrócony czas rozpoczęcia leczenia chorego. Takie postępowanie pozytywnie wpłynęło na wyniki leczenia i zmniejszenie śmiertelności w ostrym zawale serca.
Wieloletnie doświadczenia wskazują, że prowadzenie kontrolowanego, dozowanego wysiłku fizycznego, uwzględniającego aktualny stan chorego jest bezpieczne i nie powoduje powikłań. Przeciwnie, nie tylko zapobiega niekorzystnym skutkom unieruchomienia, ale przyspiesza proces zdrowienia oraz podnosi sprawność fizyczną i psychiczną chorego.
Program rehabilitacji chorych z zawałem serca dostosowany jest zwykle do okresu choroby:
- pobytu w oddziale intensywnej opieki kardiologicznej i oddziale ogólnym,
- rekonwalescencji w domu lub sanatorium,
- długoterminowego przystosowania.
Stosując wybrany program, należy pamiętać o ocenie tolerancji i reakcji chorego na wysiłek. Interpretacja zachowania się stanu układu krążenia pod wpływem aktywności i ćwiczeń jest ważna nie tylko dla obserwacji poprawy jego wydolności, ale pozwala również wykryć nieprawidłową odpowiedź i zmodyfikować przyjęty wcześniej program. Chorzy po zawale serca, u których ustąpiły powikłania (wstrząs, niewydolność krążenia, trudna do opanowania dusznica bolesna, niedająca się kontrolować niemiarowość, tachykardia spoczynkowa) mogą rozpocząć aktywność związaną z samoobsługą oraz ćwiczenia usprawniające. Podstawowe założenia usprawniania ruchowego zbliżone są do zalecanych osobom zdrowym, różnice odnoszą się do częstotliwości, intensywności i czasu trwania treningu.
Początkowe obciążenie wysiłkiem dla chorych kardiologicznie jest niższe, a szybkość jego narastania wolniejsza. Na tym etapie rehabilitacji szpitalnej chorzy są zbyt słabi, by tolerować długi wysiłek, dlatego skrócenie czasu ćwiczeń, a większa ich częstotliwość jest korzystniejsze. Trudno także jest określić docelową akcję serca, wskazaną dla wysiłku. Ponieważ u chorych kardiologicznie występuje szeroka rozpiętość pracy serca (50–120/min) zastosowanie sztywnego limitu wydaje się niewłaściwe. W przypadku jakichkolwiek objawów lub symptomów, które narzuciłyby górną granicę jej wartości, liczba uderzeń powinna wzrosnąć o około 20/min w stosunku do wartości spoczynkowej. Większość rodzajów stosowanej aktywności ruchowej w tym okresie rehabilitacji powoduje przyrost tętna o 10–15/min.
Osoby z chorobami układu krążenia powinny być oceniane na podstawie stopnia tolerancji wysiłku, funkcji lewej komory, obecności i rozległości niedokrwienia mięśnia sercowego, występowania arytmii, czynności płuc i stanu układu kostno-mięśniowego.
Zebrany wywiad i ocena stanu klinicznego pozwalają na wykluczenie chorych, którzy nie kwalifikują się do rozpoczęcia rehabilitacji.
Pojawienie się lub obecność któregokolwiek z wymienionych bezwzględnych przeciwwskazań wymaga opóźnienia rehabilitacji lub jej wstrzymania.
W ostatnich latach rozwinął się trend w kierunku wczesnego uruchamiania (2.–3. dzień) chorych po zawale serca, a wraz z nim – tendencja skracania czasu pobytu chorego w szpitalu. Przeciętny czas pobytu chorego w niepowikłanych przypadkach wynosi 6–11 dni.
Według ogólnie przyjętych kryteriów oceny odpowiedzi układu krążenia na wysiłek, rehabilitacja po zawale serca okazała się bezpieczna.
Przeciętny wzrost intensywności treningu fizycznego dla grupy chorych kardiologicznie zależny jest od wieku, stopnia sprawności i stanu zdrowotnego.
Chorzy po zawale serca, u których nie występują niewydolność serca lub inne komplikacje (zaburzenia rytmu lub przewodnictwa, cechy niedokrwienia w ekg, duszność), mogą rozpocząć aktywność związaną z samoobsługą oraz czynne ćwiczenia dynamiczne. W wielu ośrodkach pełna forma submaksymalnego testu wysiłkowego limitowanego rytmem serca wykonywana jest u większości chorych w dniu przed opuszczeniem szpitala. Wykonuje się go zgodnie z przyjętymi zasadami i przerywa przy określonym limicie tętna lub odczuwanym zmęczeniu.
Rehabilitacja poszpitalna – wczesna – przypada na pierwsze tygodnie po wypisaniu ze szpitala i trwa kolejne 2–3 miesiące rekonwalescencji. Jest etapem pośrednim, w którym chory z ograniczonego poziomu usprawniania przechodzi do wyższej intensywności wysiłku. Założeniem tego etapu jest uczestniczenie w programie rehabilitacyjnym przynajmniej 3 razy w tygodniu. Niestety, w Polsce nadal brak rozwiązań organizacyjnych w tym zakresie.
Rehabilitacja poszpitalna, późna, realizowana jest najdłużej i ma na celu uzyskanie sprawności i kontynuację prozdrowotnego trybu życia.