Rozważania nad lekarskim sumieniem

Bogumiła Kempińska-Mirosławska

Czy lekarz wykonujący swój zawód ma prawo kierować się sumieniem? Próby odpowiedzi na to pytanie padały podczas międzynarodowej konferencji naukowej „Prawa sumienia pracowników służby zdrowia – ramy teoretyczne, wyzwania prawne oraz szanse”, która odbyła się 5 września br. na Uniwersytecie Warszawskim.

Konferencja zorganizowana została przez Instytut na rzecz Kultury Prawnej „Ordo Iuris” i dotyczyła zasadniczych pojęć: wolności sumienia, klauzuli sumienia, sprzeciwu sumienia oraz związanych z nimi dylematów. Prelegentami byli eksperci różnych profesji (m.in. lekarze, prawnicy, filozofowie, etycy), pochodzący z Polski i zagranicy (m.in. USA, Holandii, Kanady, Szwecji, Austrii, Francji, Hiszpanii). W rozważaniach przyjęli oni wspólną podstawę –
powstały w odpowiedzi na zbrodnie II wojny światowej system praw człowieka oraz zakorzeniony w kulturze europejskiej chrześcijański system wartości, w którym człowiek ma niezbywalną godność i zdolność do moralnej oceny swoich działań. Oto główne wątki podejmowanych przez prelegentów rozważań.

Człowieczeństwo to poczucie wolności i odpowiedzialności za dokonywane wybory. Świadomość tego czyni ludzi starannymi i wolnymi w działaniu motywowanym sumieniem. Jeśli system prawa odmawia korzystania z sumienia przy wykonaniu zawodu, to jednocześnie odmawia odpowiedzialności i sprowadza pracowników ochrony zdrowia do roli ślepych wykonawców prawa. Problem konfliktu praw lub konfliktu wartości w relacji lekarz – pacjent uwikłanej w określony przez państwo system ochrony zdrowia jest nieunikniony. Pojawia się pytanie: czy sumienie lekarza, w którym dokonuje się moralna ocena działania mieszczącego się w zakresie obowiązków zawodowych, może być podstawą do niepodjęcia działania, a tym samym odmowy realizacji uprawnienia pacjenta do otrzymania świadczenia zdrowotnego? Tak postawione pytanie ukazuje oś konfliktu: zobowiązanie lekarza – wolność sumienia – prawa pacjenta. Ponieważ obowiązki lekarza i prawa pacjenta ustala państwo, ono staje się także strażnikiem ich realizacji. Czy państwo powinno być recenzentem sumienia lekarza, decydując, co dobre, a co złe, bez możliwości sprzeciwu, czyniąc z niego bezrefleksyjnego wykonawcę prawa? Jeśli przyjąć, że tak, to należy uznać, że poza prawem nie istnieje żaden ład moralny pozwalający na dokonywanie rozstrzygnięć etycznych. To z kolei prowadzi do zaprzeczenia istnienia osobistej odpowiedzialności lekarza za wykonywane obowiązki, sprowadzając je do wykonywania prawa, poza którym nie ma niczego, co rodzi moralną powinność określonego zachowania. Lekarz, zachowując jednak wolność etycznej oceny działania i prawo odmowy postępowania niezgodnego z sumieniem, także podlega ocenie moralnej.

Praktyczna realizacja wolności sumienia w systemie prawnym to klauzula sumienia lub sprzeciw sumienia. Korzystanie przez lekarza z klauzuli sumienia nie zaprzecza porządkowi prawnemu, ale umożliwia działanie w konfliktowych okolicznościach, pozwala mu uniknąć popełnienia złego czynu, nie kwestionując, co do zasady, uprawnień pacjenta. Przez całe tysiąclecia istniała zbieżność celów lekarza i chorego. Od chwili, gdy państwo wprowadziło system ochrony zdrowia, weszło w relacje lekarz – chory i stało się „trzecią stroną”, zaczęły zaznaczać się rozbieżności celów. Pacjent zaczął oczekiwać od lekarza działań niezgodnych z tradycyjnym systemem wartości, a państwo wkraczać w obszar autonomii lekarza, będącej fundamentem zawodu.

Sumienie można rozpatrywać jako prawo sumienia lub wolność sumienia. Sumienie jest wolnością i prawem podmiotowym, immanentnie związanym z godnością osoby ludzkiej. Pogodzenie na gruncie prawa stanowionego sprzeczności, jakie mogą się pojawić przy realizacji prawa sumienia lub wolności sumienia, to czynienie wyjątków prawa albo określenie granic wolności. Czynienie wyjątków może polegać na wskazaniu w przepisach prawa konkretnych sytuacji, w których lekarz, powołując się na klauzulę sumienia, może odmówić wykonania jakiegoś działania, np. aborcji, mimo że pacjent w danych okolicznościach ma do tego prawo. Tworzenie wyjątków ma jednak swoje konsekwencje. Może zaburzać integralność prawa, osłabiać je, a ponieważ odnosiłyby się do moralnego wartościowania zachowań, mogłoby tworzyć swego rodzaju „getta wartości”, zmienne w czasie, w zależności od społeczno-politycznych preferencji ustawodawcy. Takie wyjątki niekoniecznie odpowiadałyby poczuciu sprawiedliwości, ułatwiając tolerancję dla niesprawiedliwości. Ustalenie listy wyjątków, wyłączających bezprawność zaniechania działania lekarza powołującego się na sumienie, jest szczególnie trudne w społeczeństwach wielokulturowych, w których jeden system prawa uwikłany jest w różnorodne, często odmienne systemy moralne. Z drugiej strony brak wyjątków, czyli zakaz stosowania klauzuli sumienia, niejako pozostawianie sumienia „w domu”, tworzyłby sytuację całkowicie sprzeczną z ideą wolności i praw człowieka oraz ideą wolnego zawodu lekarza i jego autonomią.

Inną możliwością może być uznanie wolności sumienia lekarza jako zasady, której granice można zakreślić przez wskazanie takich sytuacji, w których powołanie się na sumienie jest ze względu na inną, objętą ochroną prawną wyższą wartość, niedopuszczalne. Wolność sumienia odwołuje się do tzw. negatywnego działania – nie można zmusić kogoś do czynienia czegoś, co jest niezgodne z sumieniem. Choć źródłem przekonań o tym, co jest dobre, a co złe, może być religia, to koncepcja wolności sumienia wskazuje, że sumienie nie jest kategorią religijną, ale kategorią rozumu. Rozum dokonuje oceny moralnej czynu, wola daje możliwość działania w zgodzie lub niezgodzie z rozumem, wolność sumienia to wolność czynienia tego, co rozum uznaje za dobre. Uznanie nie wynika jednak z widzimisię jednostki, na temat tego, co dobre, a co złe. Etymologia łacińskiego słowa conscientiam – sumienie, oznacza „zgodne z wiedzą” i wskazuje, że osąd sumienia ma swoje źródło w wiedzy i jest wynikiem rozumnego myślenia. Myślenie prowadzi do osądu, że coś jest prawdą lub fałszem. W takim ujęciu sumienie nie jest osądem subiektywnym, ale obiektywnym, opartym na przesłankach i poprawnym rozumowaniu, prowadzącym do logicznego wniosku. Sumienie w swoich wnioskach nie jest wolne, ani tym bardziej dowolne, ale jest logiczne i rozumne. Taki stan rzeczy jest możliwy, gdy mamy do czynienia z wolnością sumienia, czyli możliwością korzystania z rozumnego osądu rzeczywistości i postępowania zgodnie z tym osądem, zgodnie z prawdą. Nie można oddzielić sumienia, jako procesu myślowego prowadzącego do osądu, od zgodnego z tym osądem działania, będącego aktem woli. Takie żądanie, czyli żądanie de facto „pozostawiania rozumu w domu”, byłoby pogwałceniem integralności człowieka i jego moralności, byłoby żądaniem czynienia zła. W tym ujęciu, sprzeciw sumienia lekarza przy wykonywaniu zawodu, to odmowa czynienia zła. Ta odmowa, czyli korzystanie ze sprzeciwu sumienia, staje się nie tyle prawem, co wręcz obowiązkiem lekarza, wynikającym np. z zasady primum non nocere. Przy wykonywaniu zawodu lekarza pojawia się nie tyle konflikt praw, np. prawa kobiety do dokonania legalnej aborcji i prawa lekarza do odmowy wykonania zabiegu ze względu na sumienie, co konflikt obowiązków, np. obowiązku prawnego lekarza do działania polegającego na wykonaniu świadczenia i obowiązku moralnego tego lekarza polegającego na odmowie działania niezgodnego z sumieniem. Nie ma opozycji praw dwóch osób lekarz – pacjent, ale jest, wymagający rozstrzygnięcia i dotyczący lekarza, dylemat: porządek prawny – porządek moralny. Im bardziej prawo regulujące system ochrony zdrowia jest w zgodzie z ukształtowanym przez kulturę i religię oraz akceptowanym w społeczeństwie wspólnym systemem wartości moralnych, tym mniejsze pole konfliktu. Jeszcze do niedawna wspólnym systemem wartości były wartości chrześcijańskie. Trwająca „wojna kulturowa”, w której to, co niezmienne, zastępowane jest tym, co można dowolnie uzgodnić, w której następuje negacja autorytetów, zrównanie wartości, powstawanie antywartości, w której góruje koncepcja człowieka samego dla siebie, w której przewagę uzyskuje indywidualizm kosztem wspólnoty, nie pozostaje bez wpływu na relację lekarz – pacjent. Ta coraz częściej wikłana jest w polityczną poprawność neoliberalnych państw, w których lekarzowi narzuca się sprzeczne z jego zawodem role – „sędziego” lub „kata”. Lekarz, chcący pracować w publicznym systemie opieki zdrowotnej, wobec konfliktu dwóch wartości: wolności decydowania jednostki o sobie i prawa do życia, musi te role odegrać. W takim konflikcie znalazł się w ubiegłym roku prof. Bogdan Chazan, którego sprawa była znana także poza granicami kraju. W Polsce wywołała u niektórych posłów chęć zniesienia możliwości korzystania z klauzuli sumienia przez lekarzy. Jak powiedział Mahatma Gandhi – „w kwestii sumienia prawo większości nie ma miejsca”.