SZ nr 90–91/2000z 16 listopada 2000 r.
Rynek leków w Polsce
Zbigniew Kotula
Na temat rynku leków w Polsce i udziału w nim leków refundowanych przez kasy chorych toczą się ostatnio liczne dyskusje, nie poparte jednak dokładną analizą struktury tego rynku.
Znaczny wpływ na wielkość rynku mają ceny leków, zależne przede wszystkim od:
- objęcia ich ochroną patentową,
- dostępności tylko na recepty,
- stosowania tylko w szpitalach,
- ogólnodostępności, czyli tzw. OTC.
Żeby ocenić obecną i przyszłą wartość całego rynku farmaceutycznego, należy wiedzieć, jaki mają w nim udział poszczególne grupy leków. W 1999 r. rynek apteczny w ok. 22,5% stanowiły leki chronione patentami, 34,5% – leki nie chronione patentami i refundowane, 12% leki nie chronione patentami i nie refundowane, a 31% – leki OTC. Leki stosowane w szpitalach stanowią ok. 15% wartości całego rynku w cenach zbytu.
Jak wiadomo, szpitale kupują leki po różnych cenach, wynegocjowanych z producentem lub hurtownią i dlatego trudno porównywać udział tego rynku w tzw. cenach realizacji, to jest w cenie zakupu przez szpitale, ze względu na brak danych dla wszystkich szpitali.
Rynek apteczny ocenia się w cenach detalicznych, tj. cenie płaconej przez kasy chorych i pacjentów. Obecnie ceny na leki refundowane produkcji krajowej są ustalane przez Ministerstwo Finansów w oparciu o odpowiednio udokumentowane wnioski producenta i przy zastosowaniu urzędowych marż: hurtowej – 11% i degresywnej detalicznej od 40% do 16 zł (plus 7% podatku VAT).
Ceny leków importowanych objętych refundacją są negocjowane przez Ministerstwo Zdrowia z przedstawicielami firm, które zarejestrowały dany lek w Polsce. Porozumienie dotyczy ceny CIF, tj. ceny na granicy kraju w walucie producenta, a cena detaliczna jest ustalana po zastosowaniu ewentualnego cła, marż urzędowych i podatku VAT.
Obecnie jest rozpatrywany przez Sejm projekt ustawy o cenach, który przewiduje ustalanie cen na leki refundowane przez specjalną komisję międzyresortową.
W 1999 roku ok. 54% rynku aptecznego miało ceny regulowane przez ministerstwa finansów i zdrowia; kasy chorych wydały na refundację 32% wartości rynku aptecznego, a resztę zapłacili pacjenci w formie dopłat do leków refundowanych lub pełnej ceny leków nie refundowanych.
Bardzo często w dyskusjach o wydatkach kas chorych na leki formułowany bywa zarzut, że duża liczba leków importowanych wprowadzonych do wykazów leków refundowanych powoduje przekroczenie budżetu kas chorych na ten cel. Takie opinie są nieuzasadnione. W wykazach leków refundowanych umieszczono 560 leków występujących pod tą samą nazwą międzynarodową, w tym ok. 1850 leków o różnych nazwach własnych. Obecnie 293 pozycje zajmują leki pochodzące z importu, pozostałe mają zaś odpowiedniki produkcji krajowej. W tej sytuacji ograniczenie liczby leków importowanych może odbywać się dwutorowo:
- poprzez eliminację leku o określonej nazwie międzynarodowej, co powinno być poprzedzone opinią lekarzy specjalistów o braku jego skuteczności lub uzasadnione bardzo wysoką ceną w stosunku do efektu terapeutycznego,
- poprzez porównanie leków kilku producentów i skreślenie jedynie preparatów o wyjątkowo wysokiej cenie w porównaniu z pozostałymi.
Jednak obydwu powyższych ograniczeń można nie stosować, jeżeli stosuje się wobec wszystkich pozycji limity cenowe. Leki o różnych nazwach międzynarodowych, a mieszczące się w tej samej grupie terapeutycznej (na czwartym poziomie według klasyfikacji ATC), mogą być objęte limitem terapeutycznym – obecnie jest 31 takich limitów. Limit terapeutyczny ustalany przez ministra zdrowia oznacza, że do każdego objętego nim leku kasa chorych dopłaca tę samą kwotę za 1 DDD (określoną dzienną dawkę), której wielkość jest ustalana przez ŚOZ. W ten sposób koszt leczenia danego schorzenia jest dla kasy chorych jednakowy, bez względu na stosowany lek, natomiast dodatkowy koszt ponosi pacjent.
Wobec alternatywy: skreślić dany lek z wykazu czy objąć go limitem terapeutycznym, dla dobra pacjenta lepiej jest wybrać ten drugi wariant, gdyż w indywidualnym przypadku może pomóc tylko ten drogi lek, a lek znajdujący się w wykazie jest znacznie tańszy niż na wolnym rynku i jest przy tym chociaż częściowo refundowany.
Wszystkie leki objęte tą samą nazwą międzynarodową są z reguły objęte limitem, a więc kasa chorych płaci zawsze tę samą kwotę za określoną dawkę i formę leku, bez względu na producenta. Także i w tych przypadkach szeroki wybór preparatów jest korzystny dla pacjenta, ale pod warunkiem, że jest on dokładnie poinformowany przez lekarza o potrzebie zastosowania konkretnego leku i skutkach ekonomicznych.
Niestety, lekarze rzadko konsultują z pacjentem możliwość przepisania najtańszego leku, podczas gdy zakup drogiego leku, a tym bardziej najdroższego, jest często bardzo poważnym problemem ekonomicznym, szczególnie w przypadkach choroby przewlekłej u emeryta lub rencisty.
W 1999 r. kasy chorych wydały na refundację leków 3,55 mld zł, a pacjenci dopłacili do nich ok. 1,95 mld zł, z tego ok. 0,5 mld zł tylko w formie dodatkowej dopłaty do droższych, limitowanych leków. Najlepszą oceną zmian w użytkowaniu leków jest obliczenie liczby określonych dziennych dawek (DDD) zrealizowanych w danym roku. W 1999 r. liczba DDD wzrosła o 2,5%, podczas gdy wartość całego rynku aptecznego zwiększyła się o 20,7%, a średni koszt 1 DDD wyniósł 0,78 zł. Leki refundowane stanowiły w 1999 r. ok. 6,5 mld DDD, a ich koszt wyniósł ok. 5,5 mld zł, co oznacza, że 1 DDD leków refundowanych kosztowała 0,85 zł, a więc była wyższa od średniej, w tym udział kas chorych stanowił 0,55 zł.
Przy założeniu, że w najbliższych latach ilościowy wzrost użytkowania leków mierzony w DDD wyniesie 2-3%, można prognozować wydatki kas chorych na leki refundowane. Wskaźnik wzrostu ceny 1 DDD (tab. 2) w ostatnich latach, tj. 1996-1999 wyniósł średnio rocznie ok. 21%, a więc był o 8 do 12% wyższy od wskaźnika inflacji, publikowanego przez GUS.
Wzrost cen leków ponad wskaźnik ogólnej inflacji wynika z:
- systematycznego wprowadzania nowego asortymentu leków, z reguły znacznie droższego od wypieranych z rynku starszych preparatów;
- stosunkowo wysokiej dewaluacji złotego do dolara, a leki importowane stanowią ponad 60% wartości polskiego rynku;
- stosowania dowolnych marż handlowych dla prawie połowy rynku aptecznego nie objętego refundacją.
W tabeli 1. przedstawiono prognozę ilościowego użytkowania leków w Polsce w mln DDD w okresie 1999-2003, tj. od rozpoczęcia działalności kas chorych do przewidywanego wejścia Polski do Unii Europejskiej. Ten wzrost wyniesie ok. 12%. Znając prognozę wzrostu ilościowego użytkowania leków i przyjmując za prawdopodobny wzrost kosztu 1 DDD na poziomie ostatnich lat, można się pokusić o prognozę wartości całego rynku aptecznego w 2003 roku.
W roku 2000 kasy chorych przekroczą planowane wydatki na refundację leków o 600-800 mln zł. Na ten wynik wpływa przeznaczenie na refundację leków takiej samej kwoty, tj. 3,55 mld zł, jaka została wydana na ten cel w 1999 roku. Tymczasem od stycznia br. ceny urzędowe leków krajowych wzrosły o 7%, w pierwszej połowie roku wartość dolara zwiększyła się o 10% i o 3% wzrósł podatek VAT na leki refundowane, równocześnie działania marketingowe firm farmaceutycznych powodują wzrost zainteresowania nowymi lekami. Wszystkie te czynniki powinny spowodować 20-procentowy wzrost wartości rynku leków refundowanych w stosunku do wyniku z ubiegłego roku.
Także w planowaniu wydatków na refundację w 2001 roku, przy braku zmian w obecnych wykazach leków refundowanych, należy założyć 16-20-procentowy wzrost kosztów refundacji w odniesieniu do tegorocznego, tj. 4,1-4,3 mld zł, czyli wzrost do poziomu 4,7-5,2 mld zł.
Zmniejszenie wydatków kas chorych może nastąpić w wyniku:
- wynegocjowania z producentami niższych cen,
- zmniejszenia marż handlowych,
- ustalenia wprowadzenia nowych limitów terapeutycznych,
- wyższego ryczałtu, który może wynieść do 0,5% najniższego wynagrodzenia,
- zmian w wykazach leków refundowanych.
Kontrole i przeciwdziałanie przez kasy chorych nadużyciom przy wystawianiu recept i ich realizacji w aptekach mogą przynieść oszczędności rzędu 1-3%. Znacznie większe korzyści można uzyskać dzięki stałemu informowaniu lekarzy o racjonalnym przepisywaniu leków, w zależności od stopnia zaawansowania choroby, i o korzystaniu najpierw z tańszych, również skutecznych leków.
Niekorzystna dla bilansów kas chorych może być realizacja propozycji skreślenia z wykazów leków refundowanych preparatów "mało skutecznych", co naturalnie będzie skutkowało przepisywaniem na recepty tylko najnowszych i najdroższych leków, chociaż i te "mało skuteczne" leczą, czego najlepszym przykładem jest wysoki udział w rynku leków OTC. Dodatkowo skreślenie z wykazów leków "mało skutecznych" spowoduje znaczne podniesienie ich ceny zarówno przez producentów, jak i uczestników obrotu (dowolne marże), co zwiększy wydatki pacjentów i będzie szczególnie dotkliwe dla tych, których nie stać na dopłatę 30% lub 50% do drogich, częściowo refundowanych leków.
Dużą pomocą w propagowaniu wśród lekarzy racjonalnego leczenia będzie systematyczne publikowanie cen leków refundowanych i dziennych kosztów leczenia różnymi preparatami. Po pewnym czasie ekonomika stosowania leków powinna być stałym tematem we współpracy kas chorych i lekarzy.
H. Modrzejewski opublikował w "Aptekarzu" (nr 7/8, 2000) artykuł sugerujący, że wartość leków produkowanych w Polsce wyrażająca się kwotą 4,3 mld zł odpowiada wartości 79 mld zł przy cenach ustalanych przez producentów leków oryginalnych i taka wielkość wydatków czeka nasze społeczeństwo po wstąpieniu do Unii Europejskiej. Należy się dziwić, że "Aptekarz" publikuje takie prowokacyjne artykuły, nie poparte żadnymi analizami ekonomicznymi. Wydanie 79 mld zł na leki, i to tylko na odpowiedniki produkowane w Polsce, przy zakładanym wzroście PKB po ok. 5% rocznie, stanowiłoby w roku 2003 (ewentualny termin naszego wejścia do UE) ok. 10% PKB, co jest całkowicie nierealne.
Obecnie wydatki na leki w aptekach wynoszą ok. 1,9% PKB rocznie i są jedne z najwyższych w Europie. Można przyjąć, że społeczeństwo będzie stać na wydawanie na leki najwyżej 2,2-2,5% PKB. Wiadomo także, że znaczna ilość wartościowych leków produkowanych w Polsce konkuruje z importowanymi generykami, a nie tylko z ich oryginalnymi reprezentantami, wobec czego zaprzestanie ich produkcji w naszym kraju spowodowałoby zwiększenie importu tanich generyków, jak np. ranitydyny, enalaprilu, kaptoprilu, doxycykliny, diclofenaku itp. (T. Szuba, "Aptekarz" 1/2, 2000), których cena w Polsce jest wielokrotnie niższa niż w kraju pierwszego producenta.
W Polsce produkuje się dużo różnych antybiotyków, ale ich ceny są zbliżone do cen antybiotyków importowanych i mieszczą się w granicach 80-95%; wartość tego rynku wynosi ok. 1 mld zł (w 1999 r.).
Analizując ewentualne skutki finansowe w zakresie cen leków w Polsce po wejściu do UE, należy brać pod uwagę następujące fakty:
- leki chronione patentami i nie mające konkurencji na polskim rynku stanowią obecnie ponad 22% wartości rynku aptecznego i mają ceny zbytu producenta, a ich udział po wejściu do UE może wzrosnąć do poziomu 25-30%, a więc takiego jak w RFN;
- leki OTC stanowią ok. 31% rynku w Polsce (mają ceny producenta i dowolne marże handlowe) i można przyjąć, że ten udział nie będzie ulegał większemu wzrostowi;
- pozostałe 40-45% wartości rynku będą stanowiły leki na recepty, nie chronione patentami, a ich cena będzie zależała od działań marketingowych firm farmaceutycznych i zasad ustalania cen dla kas chorych.
Tak więc po wejściu do UE nie należy się spodziewać radykalnego wzrostu wartości rynku leków w Polsce. Koszt 1 DDD będzie rósł przede wszystkim w zależności od: poziomu inflacji, dewaluacji złotego, rozszerzenia konkurencji. W zakresie leków refundowanych ceny będą zależały od umiejętności negocjacji i wykorzystania możliwości stosowania limitów terapeutycznych, nawet do objęcia nimi wszystkich leków wydawanych na recepty.
Wnioski
W najbliższych latach ilościowy wzrost użytkowania leków mierzony liczbą określonych dziennych dawek (DDD) wyniesie rocznie 2-3%.
Koszt 1 DDD będzie rósł systematycznie, początkowo o 8-10% powyżej wskaźnika inflacji, a po wejściu do UE – o 12-15% powyżej inflacji.
Udział rynku leków aptecznych w stosunku do PKB może wzrosnąć maksymalnie do poziomu 2,2%-2,5% w 2003 roku.
Wykazy leków refundowanych powinny uwzględniać stan finansowy kas chorych, a zarazem umożliwić pacjentom dostęp do szerokiego asortymentu leków o cenach regulowanych.
- Przy obecnych zasadach finansowania kas chorych nie należy się spodziewać wzrostu ich udziału w wartości całego rynku aptecznego powyżej 35% (obecnie ok. 32%), jak i w kosztach leków refundowanych (obecnie ok. 65%).
- Kasy chorych powinny publikować ceny wszystkich leków objętych refundacją i docierać z tą informacją do wszystkich lekarzy mających z nimi kontrakty.
- Kasy chorych powinny prowadzić szeroką propagandę racjonalnego stosowania leków w ramach posiadanych przez nie środków i publikować dzienne koszty leczenia przy zastosowaniu leków objętych refundacją.