Sama wizja to za mało

Witold Paweł Kalbarczyk

"Od dawna nosiłem się z zamiarem napisania artykułu na temat wizji systemu opieki zdrowotnej obecnego rządu i jej spójności z programem PiS. Nie dlatego, że się z tą wizją czy zaproponowanymi rozwiązaniami zgadzam, ale dlatego, że w dyskusji o projekcie sieci szpitali razi mnie brak rzetelności i powierzchowność w ocenach wielu komentatorów. "

Twierdzenie, że wszystko, co jest przygotowywane w Ministerstwie Zdrowia pod kierunkiem Konstantego Radziwiłła to „buble prawne”, które doprowadzą jedynie do „chaosu i pogorszenia i tak już złej sytuacji pacjentów”, jest równie nieprawdziwe jak to, że „jesteśmy dobrze przygotowani do wprowadzenia tej reformy”, jak powiedziała 21 lutego br. premier Beata Szydło po przyjęciu przez Radę Ministrów projektu ustawy o sieci szpitali, kierując go na ścieżkę legislacyjną. Na razie fakty dowodzą czegoś wprost przeciwnego, czego potwierdzeniem jest zgłoszenie przez ministra zdrowia autopoprawki, zakładającej, by ustawa weszła w życie o 3 miesiące później (1 października, a nie 1 lipca), a czas ten można było wykorzystać na wyjaśnienie wątpliwości interesariuszy systemu i lepsze przygotowanie ich do wprowadzenia rozwiązań związanych z siecią szpitali.

Inspiracji do napisania tego artykułu dostarczyła mi także lektura wypowiedzi i komentarzy o sieci szpitali oraz wyrażane publicznie opinie wielu osób na temat braku w ekipie ministra Radziwiłła wizji systemu ochrony zdrowia, a nawet sugerujące, że „skład, który jest na Miodowej nie gwarantuje realizacji programu PiS”.


Atakują ze wszystkich stron

To, że głosy totalnej krytyki wobec proponowanych rozwiązań płyną ze strony opozycji politycznej oraz środowisk, których podmioty lecznicze nie wejdą do sieci podstawowego zabezpieczenia szpitalnego i tym samym nie zyskają gwarancji finansowania ze środków publicznych (a – jak obecnie – będą musiały ubiegać się o nie w drodze konkursów), dziwi mnie mniej, niż to, że personalna krytyka pod kierunkiem ministra Radziwiłła płynie ze strony osób związanych z PiS. Nie mam tu na myśli wicepremiera Jarosława Gowina czy posła Andrzeja Sośnierza, którzy krytykują sposób organizacji sieci zaproponowany przez obecnego ministra zdrowia. Słowa o braku gwarancji realizacji programu PiS, a potem kilka bardzo krytycznych opinii o ministrze Radziwille w styczniu i lutym wyrażała Maria Ochman, przewodnicząca Krajowego Sekretariatu Ochrony Zdrowia NSZZ „Solidarność”. Wg jej słów to, co i jak robi obecny minister to „chaos i stracony czas”, ma więc „ogromny żal do kierownictwa partii, że odpuściło, oddało zdrowie w obce ręce”.

Mocne słowa, jak na opinię o konstytucyjnym członku rządu i senatorze PiS, który już kilka lat temu jako jeden z najbardziej rozpoznawalnych publicznie lekarzy, wieloletni prezes Naczelnej Rady Lekarskiej, na konferencji programowej PiS poświęconej sytuacji w ochronie zdrowia, opowiedział się za powrotem do budżetowego finansowania systemu ochrony zdrowia, odejściem od komercjalizacji szpitali oraz wielu rozwiązań rynkowych wprowadzonych do systemu po 1989 roku. O tym, że to Konstanty Radziwiłł jak mantrę od lat powtarzał, że dla poprawy sytuacji w systemie konieczne jest podniesienie publicznych nakładów na ochronę zdrowia do średniego poziomu europejskiego oraz zapewnienie adekwatnych do odpowiedzialności zarobków pracowników służby zdrowia, nie muszę chyba przypominać. Pamiętają to wszyscy obserwatorzy sytuacji w ochronie zdrowia. Teraz, kiedy jako minister przedstawił plan dojścia do poziomu 6 proc. PKB przeznaczanych na zdrowie ze środków publicznych w okresie od 2018 do 2025 roku, dopiero po tym, jak zostaną wprowadzone inne zapowiadane w programie PiS zmiany organizacji systemu, a także zaprezentował pierwsze podejście do wyznaczenia stawek minimalnych płac w ochronie zdrowia, zgodnie z podejściem „na co i kiedy nas stać”, można usłyszeć krytyczne opinie o nim jako o człowieku, którego „punkt widzenia zależy od punktu siedzenia”.

Można nie zgadzać się z proponowanymi rozwiązaniami, można i trzeba krytykować te, które są złe lub – na podstawie niewłaściwej diagnozy – wprowadzają zmiany, które nie przyniosą zakładanych rezultatów lub co gorsza będą przyczyną nowych problemów. Jednak jeśli chce się, by dialog i konsultacje społeczne nie były monologami dwóch stron, to tym bardziej nie można obrażać tego, do kogo kieruje się krytykę.

Wiem, że z dialogiem w sprawach zmian w systemie ochrony zdrowia od lat jest bardzo źle i że obecny minister zdrowia pod tym względem, mimo deklaracji i wielu, niestety pozornych, działań, niewiele różni się od swoich poprzedników. Wiem także, że propozycje prezentowane przez niego w pełni nie satysfakcjonują nikogo, jako nieadekwatne do potrzeb epidemiologicznych, demograficznych i społecznych, ale po co publicznie zarzucać Konstantemu Radziwiłłowi koniunkturalizm albo to, że nie realizuje programu PiS? W mojej ocenie, jako członek rządu, prezentuje to, co na tym etapie jest możliwe do pokazania, a program PiS od pierwszego dnia urzędowania na Miodowej realizuje co do joty, tyle tylko że nie tak szybko, jak chciałoby wiele osób nieznających realiów systemu ochrony zdrowia lub nie tak, jak innym się wydaje, że powinien go realizować. W tej kwestii to bardziej problem jego krytyków i zaplecza eksperckiego PiS niż samego ministra. To także problem hasłowości programu PiS.


Jest wizja, ale konkretów brak

Na jednej z konferencji, w której ostatnio brałem udział, z ust uczestniczek panelu dyskusyjnego padło stwierdzenie, że „działanie bez całościowej wizji systemu oraz strategii dojścia do niej prowadzi wyłącznie do chaosu”. Trudno się z tym nie zgodzić. Słowa te zostały wypowiedziane jako zarzut pod kierunkiem obecnej ekipy na Miodowej oraz jak mniemam, zaplecza eksperckiego PiS, które od ponad roku, kiedy partia ta rządzi w Polsce, prócz haseł i ogólnikowych pomysłów na rozwiązania kluczowych problemów systemu ochrony zdrowia, nie przedstawiło opinii publicznej szczegółowej strategii, co i jak chce zrobić, aby zrealizować swoje przedwyborcze obietnice. Nie są więc znane konkretne propozycje rozwiązań, harmonogram ich wprowadzenia czy wielkość publicznych nakładów na zdrowie niezbędnych, aby propozycje te można było zrealizować. Nie znaczy to bynajmniej, że w Ministerstwie Zdrowia nic się nie dzieje. Wychodzą stamtąd do tzw. konsultacji społecznych kolejne założenia do ustaw albo nawet projekty ustaw, ale nie daje to wciąż obrazu całości systemu. Są to jedynie propozycje cząstkowych zmian, które niekoniecznie poprawiają sytuację pacjentów, ale skoro MZ przedstawia je do konsultacji, to może mówić, że intensywnie pracuje nad zmianami w systemie. Problem polega na tym, że jakość tego, co jest przedstawiane do konsultacji, jest dalekie od oczekiwań większości, a opisany tryb pracy, po roku działania ekipy z Miodowej, powoduje, że niezadowoleni są już chyba niemal wszyscy, nawet najwięksi zwolennicy PiS.


Jakość kadr MZ
nie ma kolorów partyjnych

Znaczna część krytyki dotycząca jakości założeń ustaw lub projektów ustaw przygotowywanych na Miodowej jest w pełni uzasadniona. Ale nie pierwszy już raz w okresie 28 lat od zmiany ustroju w Polsce mamy do czynienia z taką sytuacją. Z całą pewnością tak samo było za czasów Ewy Kopacz, Bartosza Arłukowicza czy Mariana Zembali, wszyscy to widzieliśmy i odczuwamy jako pacjenci na własnej skórze. Konstanty Radziwiłł ze swoją ekipą pod tym względem nie jest gorszy od swoich poprzedników. Niska jakość projektów rozwiązań prawnych opracowywanych na Miodowej to problem jakości kadr w Ministerstwie Zdrowia. Kadr, które wcześniej czerpały „inspirację” z ogólnikowych zapisów programu PO lub rzucanych ad hoc pomysłów tego czy innego ministra, a obecnie czerpią ją z równie ogólnikowego i – nie boję się tego określenia – propagandowego programu PiS w sprawach zdrowia. Kadr, które piszą ustawy tylko pozornie przypominające akty prawne, a w swojej treści często nie wnoszą niczego wartościowego.

Przykładem jest projekt ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej, która przeszła już konsultacje społeczne, podczas których okazało się, że w opinii lekarzy rodzinnych, a więc środowiska najbardziej zainteresowanego nadaniem POZ należnej kluczowej pozycji w systemie, ustawa ta jest niepotrzebna, bo oprócz uporządkowanych definicji, nie zawiera żadnych istotnych treści oraz nie odpowiada na pytania, jakimi narzędziami będzie dysponowała POZ, aby dobrze pełnić swoją rolę. Tutaj wina ministra Radziwiłła jest bezsporna, ale cóż, skoro jego podwładni zamiast do wiedzy ekspertów sięgali do zapisów programu PiS, to oprócz kilku zdawkowych zdań typu „musimy przywrócić rolę lekarza pierwszego kontaktu” lub „lekarz pierwszego kontaktu ma być przewodnikiem pacjenta po systemie” – niczego więcej tam nie znaleźli. Wydaje się, że podobnie ma się sprawa ustawy o sieci szpitali, która wywołała tyle emocji i gorących dyskusji w ostatnich tygodniach. W programie PiS jest o mowa o sieci szpitali, ale bardziej ideologicznie niż praktycznie i na tyle ogólnie, że ktoś, kto będzie zarzucał ministrowi odstępstwo od programu w tej kwestii, będzie miał duży kłopot z udowodnieniem swoich racji.


Zdrowie w programie PiS
a reformy Radziwiłła

Program PiS z 2014 roku nosi tytuł „Projekt dla Polski – zdrowie, praca, rodzina”. Sprawom systemu ochrony zdrowia poświęcony jest w nim tekst mieszczący się na niespełna 5 stronach. Nie zawiera żadnych danych liczbowych dotyczących pacjentów, świadczeń zdrowotnych czy zasobów kadrowych, kwot bieżących czy prognozowanych wydatków, a nawet odsetka PKB, który należałoby przeznaczać na zdrowie, aby zrealizować cel, jakim jest „system ochrony zdrowia zapewniający obywatelom bezpieczeństwo zdrowotne i powszechny dostęp do świadczeń na równych zasadach dla wszystkich pacjentów”. To wyłącznie propagandowy tekst. Jest w nim krytyka i jednoznaczna deklaracja odejścia od rozwiązań rynkowych w ochronie zdrowia, komercjalizacji i prywatyzacji szpitali oraz ratownictwa medycznego, a także przeniesienia odpowiedzialności za bezpieczeństwo zdrowotne Polaków na władzę publiczną i polityczną, a więc przede wszystkim na rząd, administrację samorządową i polityków. Jeśli ktoś twierdzi, że minister Radziwiłł nie mówi tego przy każdej okazji, a rozwiązania prawne, które już wprowadził lub które proponuje, nie idą w tym kierunku, to widocznie słuchamy innych ludzi i czytamy inne projekty ustaw.


Wyróżniające się punkty w programie PiS to:

• likwidacja NFZ i przejście na finansowanie budżetowe z kontraktowaniem świadczeń i nadzorem nad realizacją świadczeń przez administrację wojewodów;

• krótsze kolejki do lekarzy – co, oprócz zwiększenia naboru na studia lekarskie, ma być wynikiem m.in. stworzenia sieci szpitali finansowanych z budżetu, z pierwszeństwem uczestnictwa w sieci przez szpitale publiczne o różnej referencyjności oraz przywrócenia roli lekarza pierwszego kontaktu jako przewodnika po systemie;

• tańsze ceny leków refundowanych dla wszystkich, ze szczególnym wskazaniem osób o najniższych dochodach;

• leczenie i opieka nad osobami wymagającymi opieki głównie w kontekście rosnącej liczby osób starszych oraz niepełnosprawnych.

W sprawie leków w programie PiS nie ma co prawda słowa o darmowych lekach dla seniorów, ale nie ulega kwestii, że wprowadzenie jesienią 2016 roku listy leków 75+ wpisuje się w ideę zwiększenia dostępności do leków dla osób o najniższych dochodach. W sprawie rozwiązań dotyczących opieki nad osobami niepełnosprawnymi, które są zapisane w programie PiS, faktycznie minister Radziwiłł na razie nic nie wspomina, ale bez wątpienia plan najważniejszych działań na ten rok zaprezentowany wspólnie z premier Beatą Szydło 19 stycznia, po tzw. przeglądzie ministerstw obejmuje punkty, które w programie PiS są pierwszoplanowe i warunkują stopniowe zwiększanie nakładów na zdrowie.

Są to:

1) likwidacja NFZ i utworzenie państwowego funduszu celowego w ramach budżetu państwa z ustawowymi gwarancjami wysokości nakładów na zdrowie;

2) powołanie w drodze ustawy Urzędu Zdrowia Publicznego odpowiedzialnego za realizację przepisów ustawy o zdrowiu publicznym oraz cały obszar promocji i profilaktyki zdrowia;

3) wprowadzenie systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej i utworzenie tzw. sieci szpitali (PSZ) z nowym systemem kontraktowania szpitali, połączeniem działalności szpitala z ambulatoryjną opieką specjalistyczną (AOS) w celu m.in. koordynacji leczenia poszpitalnego oraz budową stopniowej struktury działalności szpitali;

4) ustawa o podstawowej opiece zdrowotnej wprowdzająca budowę zespołu POZ, koordynację opieki nad pacjentem i nowy system finansowania (m.in. wprowadzenie budżetu powierzonego);

5) dwie nowelizacje ustawy o ratownictwie medycznym, pierwsza tzw. mała, której celem jest przeniesienie utrzymania i rozwoju Systemu Wspomagania Dowodzenia Państwowego Ratownictwa Medycznego z ministra spraw wewnętrznych i administracji na ministra zdrowia oraz uporządkowanie obszaru funkcjonowania dyspozytorni medycznych, oraz dyspozytorów medycznych, oraz tzw. duża, która za główny cel stawia upublicznienie systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne;

6) ustawowe regulacje wynagrodzeń w służbie zdrowia

– propozycje systemowych rozwiązań, gwarantujących minimalne wynagrodzenie pracownikom medycznym służby zdrowia, które mają na celu zapewnienie corocznego wzrostu wynagrodzeń tych pracowników, których zarobki od lat kształtują się na zbyt niskim poziomie, a w perspektywie długofalowej

– zapewnienie pacjentom właściwej opieki medycznej.

Punkty te zaczerpnąłem z informacji ze strony internetowej Ministerstwa Zdrowia. Jest tam także informacja o harmonogramie planowanego zwiększenia nakładów na zdrowie jako procent PKB, ale jest ona zapowiadana dopiero w latach 2018–2025 i to bez żadnego zakotwiczenia nie tylko w zapisach ustawowych, ale nawet bez potwierdzenia takiego planu przez premier Szydło. Odczytuję to zatem wyłącznie jako zapowiedź czegoś, co minister zdrowia chciałby, aby zrealizowano. Pani premier po przeglądzie Ministerstwa Zdrowia powiedziała: „Budowa sprawnie działającego systemu zarządzania służbą zdrowia oraz zagwarantowanie obywatelom powszechnego dostępu do pomocy medycznej to jedne z najważniejszych założeń programu rządu Prawa i Sprawiedliwości”. Trudno twierdzić, że w programie PiS nie ma takich założeń czy nawet wizji. Treść wcześniej wspomnianych 5 stron z programu PiS poświęconych zdrowiu, daje trochę więcej wyobrażenia, jak ta wizja może wyglądać w praktyce w przyszłości, ale trudno nie zgodzić się ze stwierdzeniem krytyków rządu, że ani PiS, ani Ministerstwo Zdrowia pod kierownictwem ministra Radziwiłła do tej pory nie zaprezentowały żadnego dokumentu, który wyszedłby poza ramy punktów z prezentacji dla mediów, propagandowych haseł lub tylko pomysłów, które, jak pokazuje życie, mają krótszy lub dłuższy żywot.

Od 21 lutego br. wiemy, że rząd zdecydował o skierowaniu ustawy o sieci szpitali na ścieżkę legislacyjną do parlamentu, ale dyskusja nad nią będzie jeszcze burzliwa. Wyjaśnienie wszelkich wątpliwości, choćby nt. organizacji i finansowania nocnej pomocy lekarskiej przez szpitale czy wysokości ryczałtu na ich szerszą niż dotychczas działalność, z dużą dozą pewności otworzy nowe pola konfliktu i wykaże, że bez dodatkowych pieniędzy tych zmian nie uda się wprowadzić. Likwidacja NFZ i przejście na system budżetowy to wciąż tylko slogany albo nawet wyłącznie niesprecyzowane pomysły, bo z informacji prasowych dowiadujemy się np., że p.o. prezesa NFZ Andrzej Jacyna postuluje połączenie NFZ z ZUS „przynajmniej w części”, a o tym, czy składka ubezpieczenia zdrowotnego pozostanie czy nie, de facto wciąż nie wiadomo, po tym jak wicepremier i minister finansów Mateusz Morawiecki ogłosił już, że nie będzie jednej wspólnej daniny w miejsce podatku dochodowego oraz składek ubezpieczeniowych. Oznacza to, że na 10 miesięcy przed wejściem zapowiadanych przez premier Szydło i ministra Radziwiłła fundamentalnych zmian systemowych nie wiadomo nie tylko kto i jak będzie płacił za ochronę zdrowia i nadzorował finansowanie świadczeń medycznych w nowej organizacji systemu (ze szpitalami w sieci oraz poza nią, a także z lekarzami POZ jako koordynatorami opieki i dysponentami budżetów na AOS), ale nawet skąd będą pochodzić środki na ich sfinansowanie. Na razie pytań jest więcej niż odpowiedzi.


Bez pieniędzy nie będzie jakości

Tempo wzrostu nakładów na ochronę zdrowia, o którym mówi minister Radziwiłł, nie satysfakcjonuje nikogo, wg mnie jego także. Jest bowiem nie tylko dalece nieadekwatne do potrzeb epidemiologicznych, demograficznych i społecznych, ale także nie pozwoli na zrealizowanie obietnic zawartych w programie wyborczym Prawa i Sprawiedliwości. Stąd bierze się niezadowolenie zwolenników PiS w osobie Marii Ochman z wyników prac ministra Radziwiłła oraz „żal do kierownictwa partii”, że „dobra zmiana” w ochronie zdrowia nie nastąpi równie szybko jak wprowadzenie programu 500+. Dla kogoś, kto wie jak złożony jest to system, zrozumiałe jest, że nie jest to możliwe.

Ogromnym ryzykiem obarczone jest także jednoczasowe wprowadzanie zmian organizacji systemu i realizacji świadczeń, zasad ich finansowania oraz nadzoru nad całym systemem przez administrację nowego płatnika. Jest to nie tylko ryzyko zarządcze, które może skutkować okresowym pogorszeniem dostępu do świadczeń dla pacjentów (a więc niezadowoleniem społecznym), ale także duże ryzyko polityczne dla rządzących. Dlatego, choć pierwszy rok rządów PiS i ministra Radziwiłła na Miodowej nie pozwolił na opracowanie strategii wprowadzenia zmian zapowiadanych w programie przedwyborczym, być może samemu ministrowi, jego zwolennikom i krytykom, a także nam wszystkim wyszłoby na zdrowie, gdyby ogólna wizja systemu ochrony zdrowia wprowadzana przez rząd PiS znalazła swój opis nie na kilku stronach czy slajdach, ale w rzetelnie opracowanym wielowątkowym dokumencie wzbogaconym o prognozy i analizy. Mam wrażenie, że wówczas wielu dotychczasowych krytyków mogłoby wnieść swój merytoryczny wkład w opracowanie takiej wizji, a rządzącym dużo łatwiej byłoby – wykorzystując zaangażowanie wielu interesariuszy systemu – przygotować strategię, która wprowadzana konsekwentnie przez wiele lat przyniosłaby w końcu prawdziwe dobre zmiany. Bez tego naprawdę czeka nas chaos. Opracowując taką strategię, rząd pokazałby także, że zdrowie jest faktycznie jego politycznym, a nie tylko propagandowym priorytetem.

Wiem, że wymaga to ogromnego wysiłku i dobrej woli wszystkich uczestników sporu na temat problemów systemu opieki zdrowotnej, ale bez dialogu i merytorycznych uzgodnień w oparciu o rzetelną ocenę sytuacji, właściwą diagnozę i konkretne propozycje rozwiązań, nigdy nie uda nam się naprawić naszego systemu ochrony zdrowia. Osiem poprzednich lat straciliśmy, nie stać nas na zaprzepaszczenie kolejnej szansy.

Najpopularniejsze artykuły