SZ nr 93–100/2015z 10 grudnia 2015 r.
Samoistne włóknienie płuc
Bogumiła Kempińska-Mirosławska
Postępująca duszność i zmniejszanie się tolerancji wysiłku u chorego po 50. roku życia w pierwszym rzędzie nasuwa lekarzowi myśl o najczęściej występujących w tym wieku chorobach serca lub płuc – zgodnie z zasadą: jeśli słyszysz tętent kopyt, pomyśl najpierw o stadzie koni, nie zebr. Niestety, te same objawy mogą także wskazywać na inną, przewlekłą i zwykle prowadzącą w ciągu kilku lat do zgonu chorobę – samoistne włóknienie płuc (SWP).
Będąc tzw. chorobą rzadką, o nieustalonej etiologii, SWP stwarza lekarzom duże problemy diagnostyczne, a wobec fiaska jeszcze do niedawna zalecanego silnego leczenia przeciwzapalnego – także terapeutyczne. Czy jest jednak jakaś nadzieja dla chorych i lekarzy na zmianę tej sytuacji?
O samoistnym włóknieniu płuc, związanych z tą chorobą problemach, nowych opcjach terapeutycznych i nadziei z prof. dr. hab. n. med. Janem Kusiem z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie oraz prof. dr hab. n. med. Kariną Jahnz-Różyk rozmawiała Bogumiła Kempińska-Mirosławska.
Bogumiła Kempińska-Mirosławska: Co to jest samoistne włóknienie płuc?
Prof. Jan Kuś: Jest to jedna z postaci śródmiąższowych zapaleń płuc. Pomimo że ma w nazwie zapalenie – co może kojarzyć się z infekcją – to czynnik przyczynowy nie jest znany. Prawdopodobnie dochodzi do wielokrotnych mikroskopijnych uszkodzeń nabłonka pęcherzyków płucnych, a proces gojenia tych mikrouszkodzeń prowadzi do bliznowacenia płuc. Odczyn zapalny jest bardzo słabo wyrażony, natomiast w obrazie mikroskopowym płuc dominuje włóknienie, czyli zamiana miąższu płuca w bliznę.
B.K.-M.: Etiologia SWP jest nieznana, ale czy są jakieś podejrzenia odnośnie do czynników ryzyka?
J.K.: Z obserwacji dużych grup chorych wynika, że są pewne czynniki ryzyka SWP. Najważniejszy to wiek – jest to choroba ludzi starszych i niektórzy uważają, że SWP jest to proces starzenia się płuc. Drugim czynnikiem ryzyka jest płeć – ponad 70 proc. chorych to mężczyźni, a trzecim – palenie papierosów. Te trzy czynniki są pewne. Są jeszcze inne, np. zarzucanie mikroskopijnych ilości kwaśnej i zawierającej enzymy treści żołądkowej do układu oddechowego, która miałaby uszkadzać płuca. Ta teoria ma jednak tylu zwolenników, co przeciwników. Bierze się też pod uwagę pewne czynniki środowiskowe, np. pył drzewny, czy pyły mineralne – krzemionkę lub azbest. Kiedyś podejrzewano także wirusy, np. wirusa Ebsteina-Barr (EBV), ale nie zostało to potwierdzone. Podsumowując, czynnik przyczynowy SWP wciąż jest nieznany.
B.K.-M.: Jaka jest zapadalność na SWP? Dane z krajów zachodnich wskazują, że wynosi ona od ok. 1 do 10 na 100 tys. osób na rok.
J.K.: Ten duży rozrzut – od 1 do 10, a niektóre dane wskazują, że jeszcze więcej – świadczy o niedokładności badań epidemiologicznych. Znane są badania angielskie, wykonywane w ciągu ostatnich lat tą samą metodą, które pokazują, że zachorowalność w latach 2000 – 2008 bardzo powoli rośnie – od blisko 6 do ponad 8 na 100 tys. ludności. Ten wzrost zapadalności nie jest duży, ale chorobowość, czyli liczba wszystkich chorych na 100 tys. ludności, rośnie wyraźnie, co jest związane ze starzeniem się ludzi. Jest bardzo dobre badanie amerykańskie, oparte na danych z systemu Medicare, z którego wynika, że liczba chorych na SWP systematycznie rośnie, a zachorowalność wśród osób w wieku powyżej 65 lat wynosi nawet 80–90 na 100 tysięcy. Trzeba pamiętać, że wpływ na jakość danych epidemiologicznych ma fakt, że choroba ta jest trudna do rozpoznania.
B.K.-M.: Czy jest jakiś „złoty standard” rozpoznawania SWP?
J.K.: Od 2011 r. są wytyczne międzynarodowe, opracowane przez ekspertów z całego świata, które podają kryteria rozpoznania na podstawie badania radiologicznego i patomorfologicznego. Wydawałoby się, że skoro są dokładne wytyczne, to nic prostszego niż rozpoznać chorobę. Do tego jednak potrzebni są lekarze, którzy mają doświadczenie. Choroba jest rzadka i lekarzowi, który pracuje w przeciętnym szpitalu trudno jest nabrać doświadczenia, jeśli widzi ją raz lub dwa razy w roku. Na świecie tworzone są centra eksperckie, obejmujące opieką chorych na SWP. W centrach zarówno klinicyści jak i radiolodzy oraz patomorfolodzy mają większe doświadczenie w prawidłowym rozpoznawaniu SWP. Bardzo ważne jest, aby ci specjaliści byli w jednym ośrodku, by mogli się spotkać, przedyskutować wyniki badań chorego i ustalić rozpoznanie. W naszych warunkach to nie jest łatwe. Radiologia jest specjalnością deficytową, patomorfologia jeszcze bardziej, więc lekarze rzadko mają możliwość spotkać się na takim konsylium, co jest warunkiem prawidłowego rozpoznania.
B.K.-M.: Jaki czas upływa od pierwszych objawów do postawienia rozpoznania?
J.K.: Zwykle są to dwa lata lub dłużej, i to nie tylko u nas, ale też w krajach, gdzie nakłady na ochronę zdrowia są wyższe i dostępność lekarzy większa. Wynika to z tego, że SWP zaczyna się podstępnie. Zwykle, gdy chory zauważy objawy duszności i upośledzenia tolerancji wysiłku, mija kilka-, kilkanaście miesięcy. Jeśli zgłosi się do lekarza POZ i ten, osłuchując płuca, usłyszy trzeszczenia, to kojarzy je z częstymi chorobami, np. niewydolnością krążenia czy zapaleniem płuc. W praktyce często widzimy chorych, którzy są kierowani do kardiologa albo leczeni antybiotykiem, mimo że nie mają objawów zakażenia. Podstawowe znaczenie we wczesnym rozpoznaniu ma świadomość lekarza POZ, że w różnicowaniu zmian osłuchowych powinien uwzględnić nie tylko najczęstsze choroby, ale i SWP – szczególnie w przypadku osoby starszej. Bardzo duże znaczenie w rozpoznaniu mają badania czynnościowe płuc. Najprostszym jest spirometria i pomiar pojemności życiowej płuc, która w SWP jest obniżona. W razie wątpliwości lekarz POZ powinien wysłać chorego na konsultację do pulmonologa, by ten ukierunkował dalsze postępowanie.
B.K.-M.: Etiologia nieznana, rozpoznanie trudne, więc jak leczyć SWP?
J.K.: Choroba należy do tzw. chorób sierocych. Stare wytyczne leczenia, ogłoszone jeszcze w 2002 r., koncentrowały się na komponencie zapalnej choroby, która jest znikoma, i zalecały leczenie przeciwzapalne z użyciem sterydów w kombinacji z lekami immunosupresyjnymi z grupy cytostatycznej. Po kilku latach okazało się, że to leczenie nie tylko nie przynosi poprawy, ale wręcz szkodzi, powodując wiele działań ubocznych. Po 2010 r. wykonano rzetelne, bardzo duże wieloośrodkowe badania wysokiej klasy z podwójną ślepą próbą, gdzie stosowano placebo i leczenie immunosupresyjne. Badania te ostatecznie rozstrzygnęły, że leczenie immunosupresyjne jest w SWP przeciwwskazane. Nowe wytyczne z 2011 r. takiego leczenia zakazywały, ale jednocześnie nie rekomendowały żadnej innej farmakoterapii. W tym samym roku pojawiły się jednak dwa badania międzynarodowe, które wykazały, że jest lek, który hamuje włóknienie – pirfenidon, który najpierw uzyskał rejestrację w Unii Europejskiej, a potem w USA. Drugim lekiem, który, jak się okazało w badaniach, przynosi także korzyść w leczeniu SWP jest nintedanib.
Dwa badania: IMPULSIS I i IMPULSIS II, oparte na ponad 1000 chorych z całego świata wykazały, że nintedanib hamuje roczny spadek pojemności życiowej o ok. 50 proc. w stosunku do placebo. Jako lek na SWP, nintedanib został zarejestrowany w USA w 2014 r., a w UE w lutym 2015 r. Obecnie mamy więc dwa leki, które zwalniają tempo postępu tej choroby.
B.K.-M.: Czy pirfenidon i nintedanib są dostępne w Polsce?
J.K.: Ponieważ rejestracja w UE jest ważna także w Polsce, to są one dopuszczone do sprzedaży, ale nie są refundowane. Tak jak wszystkie leki innowacyjne są one bardzo drogie i z tego względu są niedostępne dla chorych. Obecnie trwa procedura utworzenia tzw. programu lekowego, w którym to koszt leku jest pokrywany ze środków publicznych.
B.K.-M.: Jakie inne metody postępowania stosuje się w opiece nad chorymi z SWP?
J.K.: Bardzo ważne jest objęcie chorych kompleksową opieką, gdyż nowe leki tylko zwalniają postęp choroby, ale jej nie hamują. Gdy dochodzi u chorego do niewydolności oddychania, musi mieć on dostęp do tlenoterapii domowej, zorganizowanej jak u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, która jest częstym schorzeniem. Niezwykle ważna jest dostępność rehabilitacji, ale z tym bywa różnie. Kolejna kwestia to wsparcie psychologiczne, walka z depresją, chorobami towarzyszącymi, które często występują u ludzi starszych, czy rakiem płuc, który u chorych na SWP występuje częściej niż w populacji ogólnej. Bardzo pomocne są organizacje pacjentów, które dają wsparcie chorym i rodzinom, zmniejszając poczucie osamotnienia w walce z chorobą. Możliwe jest przeszczepienie płuc, ale u chorych na SWP stosuje się je bardzo rzadko, także na Zachodzie, gdyż jest to metoda o ograniczonej dostępności – ze względu na koszty, małą liczbę dawców i ograniczenia wiekowe.
Nowe
możliwości
leczenia SWP
B.K.-M.: Pani Profesor, jakie są możliwości leczenia chorych na SWP?
Prof. Karina Jahnz-Różyk: Dotychczasowe leczenie immunosupresyjne było całkowicie nieskuteczne. Zdarzało się, że chorzy leczeni glikokortykosteroidami w dużych dawkach umierali z powodu powikłań polekowych. Leki – inhibitory kinazy tyrozynowej – które się pojawiły, są zupełnie nową opcją terapeutyczną. Oddziaływają one na patomechanizm włóknienia i czynniki, które mogą je wywoływać. W krajach w Unii Europejskiej są one zarejestrowane od 2014 r. Pojawia się pytanie, jaka jest ich faktyczna dostępność dla pacjentów w Polsce. Sama rejestracja o tym nie przesądza. Decydujące znaczenie ma to, czy lek jest objęty refundacją. Tym bardziej że leki innowacyjne, a z takimi mamy do czynienia w tym przypadku, są bardzo drogie. Sprawdzonym rozwiązaniem stosowanym w Polsce są programy lekowe. Leki na SWP nie są jeszcze nimi objęte. Wprowadzenie leku do programu to długi i trudny proces z udziałem Ministerstwa Zdrowia i Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT). Rozpoczyna się on na wniosek firmy farmaceutycznej, która przygotowuje dossier leku. Zawiera ono analizę kliniczną, dotyczącą skuteczności i bezpieczeństwa leku, analizę ekonomiczną, dotyczącą efektywności ekonomicznej leczenia i analizę wpływu kosztów leczenia na budżet płatnika. Całość podlega ocenie AOTMiT, ale ostateczną decyzję o wprowadzeniu leku do programu podejmuje minister zdrowia, kierując się analizami i wskazaniami społecznymi do refundacji. Moim zdaniem, leki na SWP powinny być stosowane w programach lekowych i procedura ta została już zapoczątkowana.
B.K.-M.: Co stanowi największy problem przy tworzeniu programu lekowego?
K.J.-R.: Największy kłopot jest z oceną wielkości populacji, która powinna być objęta leczeniem, a z tego wynikają koszty dla płatnika i korzyści dla firmy. W przypadku SWP pojawia się dodatkowa trudność. Mianowicie choroba ta należy do tzw. chorób rzadkich, co wpływa na negocjacje cenowe pomiędzy firmą a komisją ekonomiczną w MZ. Aby doszło do porozumienia, wprowadza się różne mechanizmy, np. mechanizm podziału ryzyka pomiędzy firmą a płatnikiem. W przypadku leków na SWP argumentem przemawiającym za wprowadzeniem programu lekowego jest brak zamiennej, skutecznej terapii. W badaniach klinicznych wyraźnie wychodzi, że stosowanie tych leków przynosi korzyści kliniczne dla pacjenta.
B.K.-M.: Jakie więc korzyści z leczenia tymi lekami odnoszą chorzy na SWP?
K.J.-R.: Przede wszystkim dochodzi do spowolnienia tempa postępu choroby i – co niezwykle ważne – poprawy jakości życia. Patrząc od strony pacjenta, trudnym do zniesienia i znacznie pogarszającym jakość życia objawem SWP jest duszność. Jak pacjent się dusi, to ma zwiększony poziom lęku, pojawiają się u niego obawy o życie, znacząco maleje jego codzienna aktywność. W zasadzie ciężkość tej choroby jest determinowana przez duszność, wynikającą z malejącej pojemności życiowej płuc. Leki, o których mówimy, spowalniając progresję choroby, zmniejszają tempo narastania duszności. Ponadto, co ważne, leki te wydłużają czas do zaostrzenia, które często bywa śmiertelne. W badaniach okazało się, że ryzyko ostrego zaostrzenia zmniejsza się o 30 proc., a czas, jaki upływa do tego zaostrzenia, wydłuża się o 68 proc.
B.K.-M.: Jakich kosztów związanych z leczeniem tymi lekami należy się spodziewać?
K.J.-R.:Na razie trudno jednoznacznie je określić, bo będą one zależały od ceny leków, sposobu dawkowania, liczby chorych, ewentualnych powikłań po leczeniu, ale generalnie eksperci są zgodni, że korzyści z leczenia przeważają nad kosztami. Warto wspomnieć nie tylko o kosztach leczenia, ale stosowanym w farmakoekonomice parametrze oceny opłacalności terapii – tzw. QALY (ang. quality-adjusted life year), tj. liczbie uzyskanych lat życia skorygowanych o jakość. Przyjmuje się, że terapia jest opłacalna, jeśli QALY nie przekracza trzykrotności PKB w przeliczeniu na mieszkańca. Dla Polski wysokość progu uzyskania dodatkowego roku życia skorygowanego o jakość wynosi 125 955 zł. W przypadku leków na SWP wartość QALY jest wyższa od granicznej dla opłacalności, ale pamiętajmy, że na razie nie mamy alternatywy terapeutycznej. Tak więc, albo leczymy tymi lekami i poprawiamy jakość życia pacjenta, albo zostawiamy chorych bez spowalniającej przebieg choroby farmakoterapii. Należy dodać, że stosowanie parametru QALY do oceny chorób rzadkich jest przez wielu ekspertów uznawane za kontrowersyjne. Być może zajdzie konieczność zmiany w tym zakresie ustawy refundacyjnej. W przyszłości opłacalność leczenia SWP może okazać się większa i koszty leczenia niższe, jeśli wejdą na rynek inne leki. Taką nadzieję daje coraz większe zainteresowanie SWP firm farmaceutycznych, poszukujących nowych skutecznych cząsteczek.