SZ nr 26–33/2017z 13 kwietnia 2017 r.
Sieć uchwalona
Aleksandra Kurowska
30 marca senat przyjął ustawę wprowadzającą tzw. sieć szpitali. Senatorowie – podobnie jak wcześniej posłowie – odrzucili poprawki opozycji dotyczące przeprowadzenia pilotażu nowych zasad finansowania szpitali czy dopisaniu dodatkowych profili sieci.
Zgodnie z ustawą utworzony zostanie system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej. Będą mogły się w niej znaleźć placówki, które od co najmniej dwóch lat mają umowę z NFZ i w których funkcjonuje izba przyjęć albo szpitalny oddział ratunkowy (drugiego warunku nie będą musiały spełniać szpitale ogólnopolskie, onkologiczne i pulmonologiczne).
Jeśli prezydent podpisze ustawę – nowe rozwiązania wejdą w życie już od 1 października. O zawetowanie nowej regulacji do Andrzeja Dudy zaapelował Kukiz’15, ale szanse na to są zerowe. PiS jest zdeterminowany do szybkiego wdrożenia nowych rozwiązań. Spacyfikował nawet część swoich polityków, w tym dwóch wicepremierów: Jarosława Gowina i Mateusza Morawieckiego. Gowinowi udało się wyciągnąć więcej procedur z ryczałtowego płacenia i deklaracje, że poziom realizacji świadczeń będzie nawet w ryczałtowej części monitorowany. W kwestiach prywatnych firm – czy to w sieci czy przyszłych projektów, np. ratownictwa – musiał odpuścić. W momencie zamykania tego numeru „Służby Zdrowia” nie były jeszcze znane projekty aktów wykonawczych do ustawy. Dokumenty te już w pewnym zakresie poznaliśmy – towarzyszyły projektowi sieci w konsultacjach w zeszłym roku, ale potem przechodziła ona zmiany, zmieniały się też zapowiedzi polityków. Ostatecznie, gdy powstała tabela uwag zgłoszonych w konsultacjach, to wykonano ją tylko dla ustawy, twierdząc, że konsultacje będą ponownie. Z zapowiedzi, co w rozporządzeniach się zmieni, wynika, że średnio w skali szpitala w sieci aż 40 proc. procedur na oddziałach będzie rozliczane na dotychczasowych zasadach. Mają to być m.in. procedury transplantacyjne, wszczepienie implantów ślimakowych oraz co kluczowe dla wielu chorych – wysokospecjalistyczne badania, takie jak rezonans magnetyczny, PET i tomografia komputerowa. Z zapowiedzi ministra wiemy też, że oddziały intensywnej terapii w powiatach mają pozostać i mieć pieniądze wypłacane ryczałtowo. Część placówek zaczęło już po cichu analizować scenariusze ich likwidacji. Z kolei z deklaracji Andrzeja Jacyny, p.o. prezesa NFZ, wymuszonej przez kardiologów wynika, że czy w sieci, czy w konkursie pieniądze z Funduszu na leczenie dostaną wszystkie placówki zajmujące się zawałowcami.
Poradnie – będą czy nie?
Wątpliwości są m.in. co do tego, czy szpitale będą – zgodnie z planami ministerstwa – otwierać nowe przyszpitalne poradnie. – Kim, gdzie i za co – pytał senator Tomasz Grodzki podczas debaty. Opozycyjni politycy do ustawy mieli wiele zastrzeżeń – m.in., że betonuje rynek na wiele lat, bazuje na danych z 2005 r. i potem utrwala stan na kolejne cztery lata – czyli w sumie sześć.
Cały czas są też wątpliwości dotyczące finansowania. Prezes Jacyna chce skierować strumień ok. 2 mld zł – pół na dokupienie większej liczby świadczeń, a pół na podwyższenie wyceny punktu dla szpitali (z maksymalnych 52 do 54 zł) i w miarę możliwości AOS. Planowane jest też ujednolicenie w ramach sieci wycen na maksymalnym poziomie (teraz niektóre placówki mają np. 51 zł za punkt w hospitalizacji).
Lista placówek
być może już w maju
Zgodnie z uchwaloną ustawą, listę placówek i ich oddziałów włączonych do sieci mamy poznać najpóźniej 27 czerwca. NFZ chciałby to zrobić wcześniej, jeśli się uda, to nawet w maju. Wiedząc, ile szpitali i pieniędzy trafi do sieci, Fundusz ogłosi konkursy lub rokowania na pozostałą część. Chce też szybciej dokonać rozliczenia trzech kwartałów z nadwykonaniami. – Dotychczasowe umowy będą aneksowane do końca września i po tym terminie będziemy chcieli rozliczyć umowy – zapowiada szef NFZ.
Do 26 września 2017 lista dotycząca sieci zostanie uzupełniona o podmioty lecznicze, które powstaną w wyniku połączenia dwóch lub więcej szpitali. Wykazy będą obowiązywały od 1 października 2017 roku przez kolejne 4 lata.
Lekcja na przyszłość
Jaki kształt będzie mieć sieć – tego dziś nie wiemy. Minister będzie mógł ją ręcznie modyfikować – co niestety może być narzędziem politycznym, m.in. przed zbliżającymi się wyborami samorządowymi. I tak np. samorządowcy z Podkarpacia dość otwarcie wspominają, że im to się krzywda raczej nie stanie, wytną im konkurencję, wzmocnią ich szpitale, nawet wpisując w sieć więcej niż wynikałoby z ustawowych kryteriów. Czy tak się stanie? Zobaczymy. Dla podmiotów prywatnych powinna to być życiowa lekcja. Niestety, najwyraźniej nie obserwowały z wystarczającą uwagą losów np. otwartych funduszy emerytalnych. Przez lata prowadzące je towarzystwa, choć niemal wszystkie działały w jednej izbie, nie były w stanie działać razem. Nie reagowały na sygnały z rządu, że przesadzają z akwizycją (część wydawało fortunę, by podkupywać klientów innym, a po dwóch latach sprytni agenci przenosili członków do kolejnego OFE). Nie podjęły wspólnej akcji edukacyjnej pokazującej, co Polacy dzięki OFE mają lub mieć mogą, choć pieniędzy instytucjom tym nie brakowało. Wydały za to wiele milionów złotych na lobbing, gdy już kawa się wylała. Z prywatnymi placówkami medycznymi jest podobnie. Oczywiście jest ich wiele, więc trudniej się zorganizować, ale przez lata nie zebrały się na akcję informacyjną dla Polaków czy choćby własnych pacjentów. Działania w sprawie sieci były nieskoordynowane, zbyt późne. Choć zmian niekorzystnych dla tego sektora można się było spodziewać od dawna i pewnie na sieci się nie skończą. Czy przed ogłoszeniem konkursów prezesi podejdą do sprawy poważniej? Zawalczą o kryteria i pieniądze? Zaczną częściej mówić jednym głosem, a nie tylko o swojej placówce czy specjalizacji? Zobaczymy.
Prawnicze wątpliwości
Projekt ustawy był dość ostro oceniony przez Biuro Analiz Sejmowych (BAS) w dwóch osobnych dokumentach (różnych autorów). Zastrzeżenia dotyczyły czasu i charakteru zmian.
BAS stwierdza m.in., że tempo zmian ma być bardzo szybkie (w przeciągu pół roku), co może być problemem, biorąc pod uwagę liczbę podmiotów, wartość majątku przez nie posiadanego i liczbę pracowników, których te zmiany będą dotyczyły. „Tak szybkie wprowadzenie proponowanych zmian nie poparte jest szczegółową analizą ich skutków, zarówno dla systemu świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, podmiotów wykonujących świadczenia z zakresu objętego zakładanymi zmianami, jak i również dla samych świadczeniobiorców” – czytamy w analizie.
Sejmowi eksperci zwracają też uwagę, że wadą proponowanych zmian jest ich retroaktywność dla większości szpitali. „Aby znaleźć się w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej, musiały one już od 2015 r. spełniać określone kryteria/wymogi, co powoduje, że podmioty te nie mają praktycznie możliwości dostosowania się do warunków wprowadzanych niniejszym projektem” – czytamy w dokumencie.
Zwrócono też uwagę, że projekt nastawiony jest na finansowanie podażowej strony leczenia szpitalnego i reagowanie ex post w przypadku zachowań szpitali niezgodnych z oczekiwaniami płatnika co do struktury wykonywanych świadczeń. Brakuje instrumentów, które mogłyby korygować działania szpitali.
Zwrócono też uwagę na niekompatybilność działań. „Pod względem koncepcyjnym wątpliwy wydaje się pogląd prezentowany w uzasadnieniu, że mapy potrzeb zdrowotnych i tzw. sieć szpitali są narzędziami, które funkcjonują na innych poziomach systemu i mają realizować inne cele. Nie wystarczy jakieś rozwiązanie nazwać
Za mankament uznano też brak dodatkowych nakładów na świadczenia zdrowotne, co „(…) niewątpliwie utrudni proces przejścia z systemu kontraktowania procedur medycznych do budżetów ogólnych jednostkom, które wejdą do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej oraz podmiotom, lub ich częściom, które w wyniku zmiany przepisów będą pozbawione dostępu do środków NFZ”.
W drugiej analizie stwierdzono wręcz, że niezapewnienie adresatom norm czasu niezbędnego do zaadaptowania się do zmienianego stanu prawnego może budzić wątpliwości natury konstytucyjnej, jeśli chodzi o ich zgodność z zasadą ochrony zaufania obywateli do państwa i stanowionego przez nie prawa. Ale niekoniecznie oznacza to niezgodność z ustawą zasadniczą. „Jeśli przyjęcie proponowanych w projekcie modyfikacji modelu finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych miałoby przyczynić się do zwiększenia skuteczności realizacji zadań z zakresu ochrony zdrowia, a tym samym przyczyniłoby się do poprawy zdrowia publicznego, to przełamanie wspomnianej zasady znajdowałoby swoje konstytucyjne uzasadnienie. Przeprowadzenie oceny w tym zakresie ma już jednak charakter merytoryczny i dotyczy sfery faktów” – czytamy w dokumencie BAS.