www.sluzbazdrowia.com.pl - Strona główna

Kosa, kuchenka itp.
Marek Wójtowicz

Otrzymałem pouczenie, żeby z kasowych pieniędzy nie kupować "kos, kuchenek mikrofalowych itp." Panowie z NIK-u, kontrolujący jakiś czas temu naszą kasę, uznali, że żadnych świadczeń zdrowotnych kosą się nie wykonuje. Wcześniej pewien liczący koszty i dbający o estetykę placówki doktor rodzinny kupił sobie ponoć - w ramach kontraktu - kosę, żeby przycinać tym prostym, ekologicznym sposobem trawniczek przed ośrodkiem. Doktor-ekolog nie kupił droższej kosiarki za 500 zł, tylko zwykłą, taniutką (21 zł) kosę, osiągając tak ważne na rynku zdrowotnym obniżenie kosztów zakupu sprzętu prawie do zera. Moim zdaniem, doktorska kosa powinna być jednak zakwalifikowana jako sprzęt niezbędny do prawidłowego świadczenia usług z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Taką kosą można okresowo, ekologicznie, skracać roślinki na trawniku ośrodka zdrowia, uniemożliwiając im rozsiewanie pyłków i wywoływanie kataru siennego. Kosa staje się w tym momencie silnym orężem w profilaktyce chorób alergicznych, zmniejszając zarazem liczbę kosztownych porad u alergologa (...)

Procedury 2002
Anna Jarosz

Zgodnie z załącznikiem do rozporządzenia Ministerstwa Zdrowia z 19 grudnia 2001 r. - wykaz świadczeń zdrowotnych, leków i leczniczych środków technicznych finansowanych z budżetu państwa obejmuje 20 pozycji. Na procedury wysokospecjalistyczne przeznaczono w br. 640 mln zł (w ub.r. - 552,9 mln zł), z czego 15 mln zł pokryje koszty tzw. nadwykonań procedur w 2001 r. Resort rozliczył się (jak oświadczył minister M. Łapiński - już po raz ostatni) ze szpitalami, które w ub.r. wykonały więcej procedur, niż przewidywały umowy. Zwrócił już 100% kosztów za nadwykonania przeszczepów, 60% za koronarografie, 70-80% za angiografie, za pozostałe zaś 80%. Ceny tegorocznych procedur ustalono na podstawie ofert nadesłanych przez placówki oraz ich oceny dokonanej przez specjalistów z Krajowej Rady Transplantologii. Minister Łapiński podkreśla, że w br. resort będzie zwracał koszty tylko tych procedur, na które zawarto umowy. Wyjątek mogą stanowić jedynie przeszczepy szpiku u dzieci; w razie potrzeby tzw. nadwykonań będą finansowane z 10-milionowej rezerwy MZ (...)

Stan polskiej onkologii: Jak wyjść z zapaści?
Tomasz Sienkiewicz

Czołówka polskich onkologów, od trzech lat skupiona w stowarzyszeniu Polska Unia Onkologii, toczy boje o wprowadzenie Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych, który po uchwaleniu przez parlament zyskałby rangę ustawy. Szansa wyleczenia statystycznego chorego na nowotwór złośliwy w Polsce nie sięga 30 proc., podczas gdy w Europie Zachodniej przekracza 40 proc., w USA wynosi zaś ok. 50 proc. Unii udało się już pozyskać ważnych sojuszników: protektorat generalny nad tą organizacją przejęła para prezydencka, a jej członkami są m.in. obecni ministrowie finansów i zdrowia (...)

O onkologii inaczej

Z Ewą Preisner, prezesem Stowarzyszenia Wspierania Onkologii "UNICORN", rozmawia Halina Kleszcz (...)

90 lat Szpitala św. Zofii

W 90. rocznicę istnienia Szpitala św. Zofii Wojciech Kozak, prezydent Warszawy wręczył przyznany placówce pamiątkowy medal IV Wieki Stołeczności Warszawy, nadawany osobom i instytucjom zasłużonym dla miasta, w uznaniu zasług i pracy na jego rzecz. Podczas uroczystości 15 pracownikom szpitala wręczono Krzyże Zasługi. Szpital Specjalistyczny św. Zofii w 2001 r. - jako pierwsza placówka medyczna w Polsce otrzymał międzynarodowy certyfikat jakości ISO 9002. W ciągu ostatnich 10 lat został gruntownie zmodernizowany i wyposażony w sprzęt medyczny najnowszej generacji, nowoczesne laboratorium i zaplecze diagnostyczne. Plany na przyszłość: dobudowa windy, remont i modernizacja izby przyjęć oraz oddziału patologii ciąży, pełna klimatyzacja bloku operacyjnego, zagospodarowanie strychu oraz odnowienie elewacji szpitala pozwalają mieć nadzieję, że placówka utrzyma dobrą pozycję na rynku usług położniczo-ginekologicznych.

Trzeba szczepić
Anna Jarosz

Zmiany w organizacji opieki zdrowotnej w Polsce, a zwłaszcza ograniczenie działań profilaktycznych w przedszkolach i szkołach spowodowały spadek liczby dzieci objętych Programem Szczepień Ochronnych oraz zalecanych. W ostatnich 2 latach tylko 77% dzieci zaszczepiono np. przeciwko odrze. Dlatego Polskie Towarzystwo Neonatologiczne, firma GlaxoSmithKline oraz miesięcznik "Rodzice" rozpoczęły społeczną akcję edukacyjną pod hasłem "Mamo, masz wybór", której adresatami są rodzice i pediatrzy, a celem - przedstawienie zagrożeń związanych z chorobami zakaźnymi dzieci, różnic w jakości szczepionek, także tzw. szczepionek skojarzonych, uodporniających na kilka chorób jednocześnie (...)

Nowe Centrum w Warszawie
Anna Jarosz

Pod koniec kwietnia otwarto w Szpitalu Bielańskim w Warszawie Centrum Leczenia Kamicy Moczowej, zaprojektowane i wyposażone zgodnie ze współczesnymi wymogami i standardami. Centrum dysponuje aparaturą umożliwiającą stosowanie nieinwazyjnych metod leczenia kamicy moczowej oraz innych schorzeń urologicznych. Wykonywane tu będą zabiegi nieinwazyjnego kruszenia i usuwania kamieni z górnych dróg moczowych pod kontrolą obrazu rtg, przezskórne leczenie zwężeń moczowodów oraz endoskopowe leczenie nowotworów górnych dróg moczowych. Ponadto w pracowni endourologii rozpocznie się przezskórne leczenie torbieli i ropni nerek oraz wytwarzanie przetok nerkowych. Każdego dnia można wykonać 10 zabiegów. Szefem Centrum został lek. med. Andrzej Stokłosa (...)

Najlepsze wyjście - nie wchodzić
Anna Jarosz

Tegoroczna kampania przeciwnarkotykowa zorganizowana przez Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii będzie przebiegała pod hasłem: " Narkotyki - najlepsze wyjście - nie wchodzić". Przewidziano dwa etapy akcji, od maja do września i od września do grudnia. Głównym celem kampanii jest przeciwdziałanie zagrożeniom w miejscach spędzania wolnego czasu przez młodzież: w klubach, dyskotekach, na podwórkach. Organizatorzy akcji uważają, że antynarkotykowe programy edukacyjne realizowane w społecznościach lokalnych czy kołach zainteresowań powinny uzupełnić prowadzoną od zeszłego roku akcję szkół wolnych od narkotyków. Tym razem szkolenia zostaną zorganizowane dla właścicieli i obsługi dyskotek, aby zwrócić ich uwagę na problem zapobiegania narkomanii wśród młodzieży oraz przepisy prawne związane z tym zagadnieniem. Także młodzież odwiedzająca kluby i dyskoteki będzie w nich uczestniczyć. Bardzo istotne jest wsparcie akcji ze strony władz samorządowych, lokalnej prasy, organizacji pozarządowych. Wizerunek współczesnych narkomanów się zmienia. Obok osób zaniedbanych, wałęsających się po dworcach, narkomanami stają się coraz częściej młodzi ludzie, którym narkotyki mają ułatwić sukces w nauce, w pracy zawodowej, zdobycie pozycji towarzyskiej.

Biofilm - kamizelka ochronna bakterii
oprac. Artur Harabin

Biofilm jest jakby kamizelką kuloodporną na antybiotyki. Jego ochrona przed antybiotykami może być kilkuwarstwowa. Np. biofilm może często współdziałać z antybiotykiem i neutralizować go. W niektórych przypadkach macierz zawiera b-laktamazy. Zmiany w środowisku chemicznym macierzy spowodowane wytwarzaniem metabolitów bakterii również mogą hamować działanie związków przeciwbakteryjnych. Ale najciekawszym odkryciem jest to, że część bakterii znajdująca się głęboko w macierzy przechodzi w stan bardzo niewielkiej aktywności metabolicznej, stając się jakby sporami (...)

Aurelia Ostrowska: Pacjent w systemie puz, Of. Wyd. EDO, Warszawa, 2001

Pacjent w systemie puz
(kr)

Z kompetencją i precyzją autorka opisuje tu system i zasady powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego oraz prawa ubezpieczonego. Siłą publikacji jest proste i jasne wyłożenie zasad systemu wprowadzonego w 1999 r. Ostrowska sporo miejsca poświęca standardom medycznym w systemie puz. Opisuje świadczenia standardowe, jak i ponadstandardowe, omawia ogólne zasady kontraktowania świadczeń. Specjalnie wyodrębnia rozdziały poświęcone wszystkim trzem "uczestnikom" systemu: płatnikom zakupującym świadczenia zdrowotne, ich dostarczycielom oraz świadczeniobiorcom - ubezpieczonym. Aczkolwiek można dyskutować, czy zaproponowana definicja standardu jest najtrafniejsza, to konotacje tego pojęcia są w tekście jasno określone (...)

Terapia fotodynamiczna
Witold Ponikło

W Szkole Biochemii i Biologii Molekularnej Uniwersytetu w Leeds prowadzone są prace nad technologią leczenia choroby nowotworowej z wykorzystaniem zjawisk fotodynamicznych. Pod tym pojęciem mieszczą się wszystkie specjalne formy fototerapii, które wykorzystują światło do wywołania reakcji organizmu na poziomie komórek. Terapia fotodynamiczna (PDT) może być wykorzystywana do selektywnego niszczenia niepożądanych, odpowiednio zidentyfikowanych komórek. Warunkiem identyfikacji jest podanie do organizmu pacjenta - zwykle poprzez wstrzyknięcie - odpowiedniego środka chemicznego, nazwanego fotouczulaczem. Fotouczulacz jest środkiem nieszkodliwym tak dla komórek normalnych, jak i nowotworowych, jednak powinien się charakteryzować tendencją do koncentracji głównie w komórkach nowotworowych. Cechą specyficzną fotouczulacza jest jego uaktywnianie się pod działaniem światła o określonej długości fali, zwykle pochodzącego z lasera. Uaktywnienie się fotouczulacza oznacza zniszczenie tkanki, do której substancja ta wniknęła (...)

Jeden starosta na trzy powiaty?
Jerzy Turek

Chodzi mi o nowe spojrzenie ministerstwa zdrowia na powstający z trudem w naszym kraju system ratownictwa medycznego. Może to jednak minister ma rację, a tylko ja coraz mniej rozumiem otaczającą rzeczywistość? Przed kilku laty rozpoczęto w Polsce prace nad stworzeniem systemu, który poprawiłby nasze wskaźniki w zakresie ratowania osób poszkodowanych w wypadkach i innych stanach nagłego zagrożenia życia. Wstępujemy do Unii Europejskiej, a tymczasem w Polsce umiera ok. 12 osób na 100 poszkodowanych w wypadkach, podczas gdy na Zachodzie ten wskaźnik jest 4 razy niższy. Różnica była i jest nieprzyzwoicie duża. W trakcie wielu debat, spotkań międzyresortowych, narad ekspertów, konsultacji centrum z terenem itd. opracowano wreszcie koncepcję systemu, która z czasem przybrała kształt przepisów prawnych w postaci ustawy o państwowym ratownictwie medycznym. Równolegle z tworzonymi zrębami systemu, na podstawie wypracowanych już ustaleń, w niektórych województwach rozpoczęto przygotowania do tworzenia "nerwu systemu" - sieci centrów powiadamiania ratunkowego. Ze względu na dobrze rozwiniętą infrastrukturę techniczną oraz funkcjonujące sieci łączności radiowej i teleinformatycznej, bazą dla CPR-ów stały się stanowiska kierowania Państwowej Straży Pożarnej (...)

Ratunek kontrolowany
Anna Jarosz

Od połowy marca br. Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego w Warszawie koordynuje pracę szpitali realizujących w systemie całodobowym program pierwotnej angioplastyki w ostrych zespołach wieńcowych. Dzięki temu pacjent z ostrym zawałem szybciej dociera do kliniki kardiologii inwazyjnej. Sześć stołecznych ośrodków kardiologii inwazyjnej (Instytut Kardiologii przy ul. Alpejskiej i Spartańskiej, CSK przy Banacha, Szpital Grochowski, Szpital MSWiA przy Wołoskiej oraz Szpital WAM przy Szaserów) prowadzących całodobowe dyżury w pracowniach hemodynamicznych, codziennie rano zgłasza do Centrum Powiadamiania Ratunkowego WSPR liczbę wolnych miejsc lub ich brak. WSPR w Warszawie koordynuje również pracę stacji pogotowia z całego Mazowsza, które transportują pacjentów na zabiegi angioplastyki ze szpitali oddalonych od stolicy. Warszawskie CPR przez całą dobę dysponuje aktualnymi informacjami o sytuacji w oddziałach intensywnej opieki medycznej, intensywnej opieki kardiologicznej, a przede wszystkim - w pracowniach hemodynamiki w całej Warszawie (...)

SOR we Wrześni

Szpitalny oddział ratunkowy we Wrześni jest jednym z kilkunastu działających już w woj. wielkopolskim. Z powodu przesunięcia terminu wejścia w życie ustawy o ratownictwie medycznym (na początek 2003 r.) kasy chorych nie kontraktują usług SOR-ów, a dyrektorzy spzozów zmuszeni są wliczać koszty oddziałów ratunkowych w ogólne koszty szpitala. SOR we Wrześni wykorzystywany jest nie tylko w sytuacjach nadzwyczajnych. Pełni też rolę izby przyjęć: pacjent po zbadaniu może trafić do części szpitalnej lub do nowocześnie wyposażonej sali obserwacyjno-diagnostycznej SOR-u (pobyt do 24 godz.). Gdy istnieje np. podejrzenie zawału serca, wykonywane są dwukrotnie badania biochemiczne, enzymów i ekg. Osoby z zagrożeniem życia przebywają w sali intensywnej terapii. Jeśli niezbędna jest np. szybka koronarografia, przewożone są helikopterem do szpitala w Poznaniu. W specjalnej sali oddziału ratunkowego wykonywane są zabiegi w trybie chirurgii dziennej.

Badania laboratoryjne - sytuacja po reformie
Katarzyna Dobrowolska

Reforma służby zdrowia spowodowała, że po 1 stycznia 1999 r. w większości laboratoriów gwałtownie spadła liczba zleceń: o 30-50 proc., a niekiedy nawet o 75%. - Krytyczny pod tym względem był I kwartał 1999 r. - mówi kierownik laboratorium szpitala klinicznego na Banacha w Warszawie prof. dr Dagna Bobilewicz, jednocześnie krajowy konsultant ds. diagnostyki laboratoryjnej. W laboratorium, którym kieruje, w pierwszych miesiącach reformy liczba badań zmalała o 30 proc. Zdaniem prof. Bobilewicz, zasadniczą przyczyną, z powodu której badania ograniczano do minimum, była ogólna dezorientacja, jak będą one rozliczane. W laboratorium szpitala na Banacha z upływem czasu sytuacja się ustabilizowała i w ciągu dwóch lat liczba badań powróciła do poziomu sprzed reformy, aczkolwiek dokładna ocena jest trudna, ponieważ w szpitalu powstawały jednocześnie nowe oddziały, przybywali też kontrahenci z zewnątrz, a to sprzyjało wzrostowi liczby badań (...)

Farmakoekonomika a gospodarka lekiem
Paweł Kawalec

W połowie lat 80. ubiegłego wieku w krajach Europy Zachodniej doszło do gwałtownego zwiększenia wydatków na leczenie. Zaczęto wówczas podejmować wysiłki w celu ograniczenia liczby wypisywanych recept i powstrzymania dynamicznego wzrostu cen farmaceutyków. Do połowy lat 90. pojawiło się kilka mniej lub bardziej wydajnych narzędzi ograniczających wzrost kosztów terapii. Obecnie w krajach Unii Europejskiej ubezpieczyciele stosują różne formy oddziaływania na ceny leków, dbają również o powszechne stosowanie mechanizmów kwalifikowania procedur medycznych do refundacji (...)

Nowy lek Aventis

Na dorocznej konferencji Amerykańskiego Stowarzyszenia Onkologii Klinicznej (American Society of Clinical Oncology - ASCO), 19 maja br., zostały ogłoszone wyniki szeroko zakrojonego badania klinicznego wskazujące na to, że pooperacyjne leczenie raka piersi preparatem Taxotere (docetaxel) znacznie poprawia wyleczalność w stosunku do tradycyjnie stosowanych preparatów. Pierwsze wyniki badania pokazały, że stosowanie preparatu Taxotere (docetaxel) firmy Aventis Pharma w chemioterapii raka piersi - jako leczenia uzupełniającego do zabiegu chirurgicznego - zmniejsza prawdopodobieństwo nawrotu choroby i zgonu o ponad 30 proc., a w niektórych przypadkach nawet o ponad 50 proc. w porównaniu z powszechnie stosowanymi preparatami. Ponadto okazało się, że chemioterapia oparta na Taxotere jest skuteczna zarówno w przypadku nowotworów zawierających tzw. receptory hormonalne, jak i tych, które nie zawierają receptorów (drugi typ nowotworu jest powszechnie uważany za najtrudniejszy do wyleczenia) (...)

Szpital to przedsiębiorstwo

Z Mirosławem Mikietyńskim, dyrektorem Szpitala Wojewódzkiego im. M. Kopernika w Koszalinie i wiceprezesem Związku Pracodawców Szpitali Woj. zachodniopomorskiego, rozmawia Marzena Bojarczuk (...)

Strategia postępowania w astmie oskrzelowej
Barbara Bieńkiewicz, Marek L. Kowalski

Astma oskrzelowa jest jedną z najczęściej występujących na świecie chorób przewlekłych. Istnieją dowody, że w ostatnich 20 latach częstość jej występowania, zwłaszcza wśród dzieci, znacząco wzrosła. Ta przewlekła choroba ma swój naturalny zmienny przebieg, co oznacza, że w różnych okresach życia chorego nasilenie jej objawów może być różne, niezależnie od stosowanego leczenia. Jakkolwiek nie dysponujemy żadnym lekiem, który pozwoliłby na całkowite wyleczenie tej choroby, to obecnie można z pełnym przekonaniem powiedzieć, że dysponujemy szerokimi możliwościami skutecznych zaleceń (w tym leków), których prawidłowe stosowanie pozwala znakomitej większości chorych prowadzić satysfakcjonujący tryb życia. Nie leczona lub źle leczona astma prowadzi przede wszystkim do pogorszenia komfortu życia chorych, niekiedy w ogóle uniemożliwia normalną egzystencję, będąc przyczyną częstych zaostrzeń i hospitalizacji. Pozbawienie chorego należnego mu leczenia nie tylko pogarsza rokowanie, ale znacznie komplikuje lub uniemożliwia chorym osiąganie ich życiowych celów (absencja w szkole, w pracy), co w dobie konkurencji na rynku pracy ma szczególne znaczenie. Brak właściwego leczenia to dla niektórych chorych także znaczny wzrost ryzyka zgonu z powodu astmy (...)

Alergiczny nieżyt nosa u dzieci
Andrzej Emeryk

Lekarz rodzinny, pediatra, alergolog i otolaryngolog powinni posiadać coraz większą wiedzę na temat alergicznego nieżytu nosa (ANN) u dzieci. Wynika to z szerokiego rozpowszechnienie tej choroby w populacji dziecięcej, jej związku z innymi chorobami alergicznymi (astma, atopowe zapalenie skóry) oraz częstego występowania u dzieci innych postaci nieżytu nosa (...) Badania epidemiologiczne wykazały, że ANN stał się najczęstszą przewlekłą chorobą zapalną (alergiczną) dróg oddechowych zarówno u dzieci, jak i u dorosłych u progu XXI wieku, szczególnie w krajach rozwiniętych. Jest też najczęstszą postacią przewlekłego nieżytu nosa. Na ANN choruje od 4 do 40% dzieci. Podkreśla się rosnącą częstość występowania ANN na przestrzeni ostatnich 20-30 lat, a także coraz częstsze współwystępowanie ANN i astmy oskrzelowej. Najnowsze badania polskie przeprowadzone w Lublinie wśród dzieci w wieku 7-15 lat wskazują, że ANNs (sezonowy) występuje u 11,5%, a ANNc (całoroczny) u 8,1% dzieci, co oznacza podwojenie częstości występowania na przestrzeni ostatnich 5 lat w badanej populacji. Mygind sugeruje, iż: "tak wysoka częstość występowania ANN jest ceną, jaką płacimy za ochronę dolnych dróg oddechowych" (...)

Immunoterapia swoista
Barbara Rogala, Barbara Rymarczyk

Swoista immunoterapia (SIT), zwana powszechnie odczulaniem, należy do standardów postępowania u chorych na choroby alergiczne, bowiem ten sposób leczenia, kontrolując narażenie na alergeny wywołujące objawy choroby, stanowi jedyną możliwość przyczynowego leczenia chorób alergicznych. Klasycznym wskazaniem do immunoterapii swoistej są choroby alergiczne, których kluczowym elementem patofizjologii są zależne od IgE reakcje z nadwrażliwości. Zamierzonym celem swoistej immunoterapii jest indukcja swoistej tolerancji immunologicznej na alergeny będące przyczyną choroby. Szczepionki alergenowe powodują selektywną supresję reakcji hyperalergicznych, które odpowiadają za objawy choroby alergicznej. Definicja ta podkreśla immunomodulujące właściwości immunoterapii i nakazuje postrzegać ten sposób leczenia jako leczenie przyczynowe chorób alergicznych. Są również opinie bardziej sceptyczne, które oceniają immunoterapię swoistą jako leczenie objawowe. Poparciem dla tej tezy jest brak istotnych zmian stężenia IgE, uznanego stygmatu atopii, w surowicy chorych pod wpływem stosowania szczepionek alergenowych (...)

Nadwrażliwość na pokarmy - nowa terminologia EAACI
Michał Kurek

Współczesna wiedza alergologiczna oparta jest na założeniu, że nie ma alergii bez alergenu. Oznacza to, że rozpoznanie alergii, w tym także pokarmowej, wymaga dowodu, że pokarm wyzwalający objawy z nadwrażliwości jest także pokarmem uczulającym. W codziennej praktyce trudno pominąć problem reakcji na pokarmy, które nie uczulają, a mimo to wywołują objawy z nadwrażliwości. Należy podkreślić, że zarówno w przypadku nadwrażliwości alergicznej, jak też niealergicznej mamy do czynienia z osobniczo zmienionym sposobem reagowania na pokarmy tolerowane przez ogół populacji. Diagnostyka różnicowa nadwrażliwości alergicznej i niealergicznej bywa trudna. Wprowadzenie zmian nazewnictwa, proponowane przez grupę ekspertów Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI), przywraca znaczenie kluczowe pojęciu "nadwrażliwość". Szeroko rozumiane pojęcie nadwrażliwości pozwala opisać objawy chorobowe z nadwrażliwości, czego kolejnym etapem powinno być określenie ich alergicznej lub niealergicznej patogenezy (...)

Prestiżowe certyfikaty dla PLIVY Kraków

PLIVA Kraków jest pierwszą w Polsce firmą farmaceutyczną uhonorowaną przez BVQI (Bureau Quality Veritas International) prestiżowym certyfikatem z zakresu ochrony środowiska - ISO 14001. Konsekwentnie realizowana polityka prośrodowiskowa, liczne inwestycje proekologiczne i zmiany technologiczne uczyniły PLIVĘ jednym z przedsiębiorstw o najczystszej technologii w kraju. PLIVA Kraków należy też do 4 najbezpieczniejszych zakładów produkcyjnych w Polsce, czego wyrazem jest przyznanie jej przez DNV (DET Norske Veritas), jako pierwszej firmie farmaceutycznej w Polsce, międzynarodowego certyfikatu bezpieczeństwa pracy OHSAS oraz certyfikatów ISRS (poziom VII) i PN-N 18001 (...)