Starość: nowy problem

Bogumiła Kempińska-Mirosławska

Osoby powyżej 65 r.ż. stanowią ok. 15 proc. populacji. Według szacunków, za 20 lat wskaźnik ten wzrośnie do ponad 23 procent. Czy trzeba jeszcze przekonywać o tym, że starzenie się społeczeństwa stanowi wyzwanie dla polityki zdrowotnej w Polsce?

Nigdy wcześniej medycyna nie musiała mierzyć się z tak wieloma problemami: wielochorobowością, ograniczoną sprawnością, zróżnicowanymi potrzebami leczniczo-opiekuńczymi osób starszych. Remedium ma stanowić kompleksowa opieka geriatryczna, o jakiej mówi się od wielu lat. Opublikowany w kwietniu br. raport Najwyżej Izby Kontroli (NIK), dotyczący systemu opieki geriatrycznej w Polsce, nie pozostawia złudzeń – jest źle. Niska dostępność opieki geriatrycznej, brak powszechnych, kompleksowych i wystandaryzowanych procedur, brak realizacji założeń Długofalowej Polityki Senioralnej, niedostateczne przygotowanie lekarzy, brak personelu i niewłaściwy system rozliczeń świadczeń medycznych – to główne, choć nie jedyne zarzuty. Czy jest aż tak źle? O to zapytaliśmy profesora dr. hab. n. med. Tomasza Kostkę – specjalistę geriatrii, kierownika Kliniki Geriatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi i dziekana Wydziału Nauk o Zdrowiu.


Bogumiła Kempińska-Mirosławska: Panie Profesorze, z raportu NIK wynika, że „nie ma w Polsce systemu geriatrycznej opieki medycznej nad osobami w podeszłym wieku”. Czy jest aż tak źle?

Tomasz Kostka: Z pewnością dobrze nie jest, choć nie można powiedzieć, że osoby starsze nie mają w ogóle opieki. Biorąc pod uwagę różnorodne i specyficzne potrzeby jest to jednak opieka niewystarczająca. Stąd koncepcja systemu opieki geriatrycznej. Politycy i środowiska medyczne z coraz większą uwagą zajmują się tą problematyką. Z jednej strony jest to spowodowane niekorzystnymi trendami demograficznymi, z drugiej jest wymuszone przez UE i tym, co się dzieje wokół nas. A nie można udawać, że się nic nie dzieje. Osoby starsze są leczone na różnych oddziałach i większość z nich nie trafia na oddział geriatryczny. Jest to zrozumiałe, gdy chory wymaga np. ostrej interwencji kardiologicznej. Problem polega na tym, że taki pacjent jest zwykle chory na cały szereg chorób przewlekłych, bierze wiele leków. Kiedy trafi, np. z problemem urologicznym na urologię lub ortopedycznym na ortopedię, specjaliści zajmują się tym wybranym problemem. Taka osoba ma np. dobrze wykonaną operację, a jednak nie wychodzi ze szpitala, tylko w nim umiera, bo leży z odleżynami, gdyż nie została objęta tzw. całościową oceną i opieką geriatryczną. Cały system opieki nad osobami starszymi zmierza w tym kierunku, żeby jak najwięcej procedur zgromadzić i realizować w oddziałach geriatrycznych. Myślę, że ok. 90 proc. wszystkich potrzeb seniorów może być realizowane w obrębie nowoczesnego oddziału geriatrycznego, gdzie będziemy zajmowali się nie tylko klasycznymi chorobami internistycznymi, ale również neurologicznymi czy psychogeriatrycznymi. Także rehabilitacja osób starszych będzie prowadzona w oddziale geriatrycznym, bądź oddziale rehabilitacji geriatrycznej, nastawionym na opiekę i usprawnianie. Oczywiście, specjalista innej dziedziny będzie proszony o konsultację, albo pacjent będzie przeniesiony na inny oddział w celu wykonania zabiegu, ale najlepiej, żeby ten pacjent po zabiegu jak najszybciej wrócił na geriatrię. I taki system opieki powoli kształtuje się na świecie. Warto tutaj wspomnieć o funkcjonującym już w wielu krajach systemie ortogeriatrii, np. brytyjskim czy australijskim. Polega on na tym, że osoba starsza, która trafia na ortopedię, np. ze złamaniem szyjki kości udowej, nie trafia na oddział ortopedyczny, ale na geriatrię. Ortopeda przychodzi i konsultuje; jeżeli jest potrzeba, to chory jest operowany, ale po zabiegu wraca na geriatrię. Konsultowany przez ortopedę, który operował, na oddziale geriatrycznym dopilnowane są pod nadzorem wszystkie jego problemy zdrowotne, których zwykle jest kilka lub kilkanaście, np. cukrzyca, niedożywienie białkowo-energetyczne. Taki pacjent jest także rehabilitowany, diagnozowany i leczony np. neurologicznie czy psychiatrycznie.

B.K.-M.: To bardzo ciekawa – skoncentrowana na człowieku w jego wielochorobowości, a nie na chorobie – koncepcja, pokazująca zupełnie inną filozofię opieki nad pacjentem geriatrycznym.

T.K.: Jest to myślenie rzeczywiście odbiegające od tego, do czego się przyzwyczailiśmy, ale medycyna nigdy nie miała takiego wyzwania jak teraz. Jeżeli w Polsce w niedalekiej przyszłości osoby starsze będą stanowiły jedną czwartą, a w krajach najbardziej zaawansowanych demograficznie, jedną trzecią ludności – to będzie to zupełnie inne wyzwanie niż do tej pory. I myślę, że taki system jest systemem docelowym, także w Polsce. Jest to dobre przede wszystkim dla pacjenta i są na to dowody naukowe już od ponad 20 lat. Problem polega na tym, jak przekonać decydentów i lekarzy do tego systemu. Nie spotkałem np. ortopedy, który byłby przekonany, że może działać bez łóżek ortopedycznych dla osób starszych. Szczególnie korzystne dla pacjenta jest to, że geriatrzy koordynują proces leczenia. Pacjent, który ma np. 5 chorób i trafia do 5 specjalistów, i wyjdzie od każdego z nich z 2–3 lekami, które wchodzą ze sobą w interakcje, może trafić do szpitala z powodu działań niepożądanych po lekach. Geriatra jest w stanie skoordynować to leczenie, zostawiając leki rzeczywiście niezbędne. Możliwość koordynowania leczenia jest rzeczą najważniejszą. I wreszcie – finansowa strona tego zagadnienia. Leczenie pacjenta – który trafia na kolejne oddziały i jest leczony przez specjalistów na wybrane choroby – jest o wiele droższe, niż leczenie w jednym miejscu, z korzystaniem ze specjalistycznych konsultacji. Żaden kraj, także Polska, nie może sobie pozwolić na ekonomicznie mało wydajny system. W momencie, kiedy będziemy zajmować się setkami tysięcy ludzi starszych, taki system będzie również finansowo do wytrzymania dla budżetu państwa.

B.K.-M.: A jak jest ze standardami w geriatrii? I jak z lekarzami geriatrami – dlaczego ich brakuje?

T.K.: Standardy zostały opracowane przez zespół ds. geriatrii, którego członkiem mam zaszczyt być i który funkcjonuje od lat przy Ministerstwie Zdrowia. Fakt – nie są one wdrożone. Lekarzy geriatrów w Polsce jest ponad 300. W każdej sesji zdaje ok. 10 do kilkunastu osób egzamin specjalizacyjny z geriatrii, co rocznie daje ok. 20–30 specjalistów. To jest o wiele mniej niż w niektórych bardzo wąskich specjalnościach. Jest to wskazówka, że system wymaga przebudowy. Połowa lekarzy geriatrów nie pracuje w swojej dziedzinie, bo albo im się nie opłaca, albo nie bardzo mają gdzie; w wielu miejscach Polski są białe plamy – nie ma oddziałów i poradni geriatrycznych. Obecnie w Warszawie trwają rozmowy dotyczące tzw. szybkiej ścieżki specjalizacyjnej dla lekarzy internistów. I to jest dobry pomysł. Chodzi o to, aby internista w ciągu pół roku mógł odbyć staże na geriatrii, neurologii i psychiatrii i mógł przystąpić do egzaminu specjalizacyjnego z geriatrii. Wtedy będziemy w stanie bardzo szybko rozbudować sieć lekarzy specjalistów geriatrii, chociażby do minimalnego poziomu europejskiego. W tej chwili mamy ich kilkakrotnie mniej niż w innych krajach. Ogromną blokadą w rozwoju geriatrii są finanse. Oddziały geriatryczne ani lekarzom, ani szpitalom się nie opłacają. Aby zbadać pacjenta i porządnie go ocenić geriatra potrzebuje godzinę. Jeśli dostaje mniej niż inny specjalista – któremu wystarczy kilka minut – to niestety, nie może to działać. Oddziały geriatryczne przynoszą deficyt dyrektorom szpitali, stąd niechętnie je otwierają, mimo że widzą taką potrzebę. Wolą otworzyć okulistykę czy kardiologię interwencyjną, bo to przyniesie im zysk.

B.K.-M.: A jak z nauczaniem geriatrii na kierunkach lekarskich? Obowiązkowego przedmiotu nie ma, a zajęcia fakultatywne są tylko na 5 uczelniach medycznych. Może warto zmienić profil kształcenia?

T.K.: Oczywiście, że warto. W nowych standardach nauczania na kierunku lekarskim pojawia się słowo geriatria, ale tylko w obrębie chorób wewnętrznych i studenci będą mieli obowiązek uczestniczenia w zajęciach z geriatrii. Natomiast do tej pory rzeczywiście takiego obowiązku nie było, co jest kuriozalne.

B.K.-M.: Jakie są najważniejsze kierunki badawcze w geriatrii?

T.K.: Geriatria ma wspólne pola zainteresowań z innymi specjalnościami, a tematyka badań jest bardzo szeroka, np. choroba niedokrwienna serca w podeszłym wieku, astma w podeszłym wieku itp. Nauka idzie w tym kierunku, aby pacjenta obarczonego wielochorobowością nie dyskwalifikować ze specjalistycznego leczenia ze względu na wiek. W klasycznej geriatrii największe zainteresowanie dotyczy właściwego leczenia wszystkich jednostek chorobowych w sposób skoordynowany, tak aby zachować jak najdłużej sprawność fizyczną i umysłową. To jest priorytet. Niezwykle ważne są badania nad sarkopenią, czyli zanikiem masy mięśniowej u osób powyżej 80. roku życia i związanym z nią tzw. zespołem słabości lub kruchości. To jest stan poprzedzający niepełnosprawność, w którym zajmując się osobą starszą należy bardzo ostrożnie aplikować wszystkie procedury. Osoba młoda po tygodniu leżenia w łóżku straci najwyżej 2 kg masy ciała, wstanie i pójdzie, osoba starsza po tygodniu leżenia już nie wstanie. I to jest ta różnica. Sarkopenia, zespół kruchości, niedożywienie białkowo-energetyczne, będące problemem w starości w przeciwieństwie do wcześniejszych okresów życia, gdy problemem jest otyłość – stanowią duże wyzwanie. I oczywiście rehabilitacja. Ruch w starszym wieku jest tak samo ważny, jak u dzieci, gdyż przeciwdziała niekorzystnym zjawiskom związanym ze starością, prowadzącym do niepełnosprawności. Osoby aktywne fizycznie są dłużej sprawne i mogą być sprawne aż do samej śmierci. I to jest najważniejsze.

B.K.-M.: Jednym słowem – celem jest zdrowe starzenie się. W czym można upatrywać pozytywnych zmian w polskiej geriatrii?

T.K.: Myślę, że te pozytywne zmiany już się dzieją, ewidentnie już coś drgnęło, choćby to, że poprawiła się świadomość obejmowania szczególną opieką osób starszych. Myślę, że jeśli zmienią się zasady finansowania, jeśli zacznie się opłacać hospitalizacja pacjenta w oddziale geriatrii, jeżeli powstanie sieć oddziałów rehabilitacji geriatrycznej, których w Polsce nie ma – taką rolę usiłują pełnić ZOL-e, te jednak są źle postrzegane – to jest szansa na pozytywną zmianę. Oddziały rehabilitacji geriatrycznej w wielu krajach już działają. Osoba starsza po leczeniu w innym oddziale, gdy nie jest jeszcze w pełni sprawna, trafia na oddział rehabilitacji geriatrycznej. Przebywa tu ok. miesiąca, gdzie opieka lekarska jest mniej intensywna, a nacisk kładziony jest na rehabilitację i usprawnianie po to, aby mogła wrócić do domu. I to się często udaje. Ogromną tragedią w Polsce jest to, że pacjent bardzo potrzebujący takiej opieki, choćby po złamaniach szyjki kości udowej czy udarze mózgu, jest wypisywany do domu. Rodzina musi sobie radzić z ciężko chorą osobą, która nie jest w stanie nawet sama pójść do toalety. Rehabilitacja geriatryczna, która doprowadza pacjenta do normalnego funkcjonowania – to jest dobry kierunek. Kilka lat temu, jako zespół ds. geriatrii złożyliśmy w Ministerstwie Zdrowia projekt rehabilitacji geriatrycznej, ale chyba o nim zapomniano. Oczywiście, taki system będzie kosztował, ale te koszty będą mniejsze niż system rozbity na poszczególne oddziały specjalistyczne. Styk geriatrii i innych dyscyplin, niedożywienie, zespół słabości i prewencja niepełnoprawności – to priorytety opieki geriatrycznej i jednocześnie pola intensywnych badań naukowych w starzejącym się świecie.

Najpopularniejsze artykuły