SZ nr 77–84/2019z 10 października 2019 r.
Stawiamy na POZ
Ewa Szarkowska
Z Adamem Niedzielskim, pełniącym obowiązki prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, wiceprezesem NFZ ds. operacyjnych, rozmawiają Ewa Szarkowska i Renata Furman.
„Służba Zdrowia”: Od wielu lat mówimy, że fundamentem polskiego systemu zdrowia powinna być podstawowa opieka zdrowotna. Niestety, z ubiegłorocznego raportu przygotowanego przez OECD i KE wynika, że pod względem liczby lekarzy Polska zajmuje ostatnie miejsce w Unii Europejskiej, a odsetek lekarzy rodzinnych – na tle innych krajów UE – jest u nas dramatycznie niski i wynosi zaledwie 9 proc. spośród wszystkich specjalistów. Czy możliwe jest zatem wprowadzanie koniecznych zmian systemowych z tak małą liczbą specjalistów?
Adam Niedzielski: Jeżeli będziemy patrzyli tylko statystycznie na bieżącą strukturę i liczbę lekarzy oraz bieżącą strukturę świadczenia usług medycznych na trzech poziomach, tj. podstawowej opieki zdrowotnej, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz szpitali, to problem ten wydaje się nierozwiązywalny. Na szczęście rzeczywistość bywa bardziej elastyczna i jeśli będziemy zmieniali atrakcyjność pracy na poszczególnych poziomach, które przed chwilą wymieniłem, będą następowały też zmiany w preferencjach środowiska medycznego. Oczywiście mówimy tu o procesie wieloletnim.
Piramida leczenia, o której się tak dużo mówi, jest w Polsce odwrócona. I jak się porównamy ze wszystkimi krajami europejskimi, to okaże się, że rzeczywiście mamy za dużo łóżek i w związku z tym za dużo pracujących na poziomie szpitalnictwa, a za mało lekarzy w POZ. Ale wynika to z obecnego schematu leczenia i dużego zainteresowania ludzi szpitalnictwem. Żeby te zasoby przesunąć na niższe poziomy, będziemy stopniowo starali się odwracać ten schemat, ale to z dnia na dzień nie nastąpi. Będziemy budowali taki system motywacyjny, który będzie zachęcał poszczególne niższe poziomy w piramidzie leczenia do rozwijania się, a dopiero potem zaczniemy dyskusje o tej sławetnej liczbie łóżek, bo to jest temat od którego nie powinniśmy zaczynać, tylko na którym powinniśmy skończyć. Dlatego trzeba zapewnić taki model zajmowania się pacjentem, który będzie stawiał przede wszystkim na opiekę na podstawowym poziomie, czyli możliwie pełną opiekę nad osobami chorymi przewlekle na tym poziomie, zwiększenie zakresu diagnostyki i pewnych elementów związanych z profilaktyką. Potem będziemy rozmawiali o procedurach ambulatoryjnych, które obecnie są bardzo często realizowane w szpitalach. I to będzie powodowało przenoszenie ciężaru leczenia na niższe poziomy. Za tym, krok za krokiem, pójdą również finanse. A jak będzie to połączone z finansowaniem, to z punktu widzenia atrakcyjności zawodowej nie będzie już pierwszym wyborem – tak jak w tej chwili – specjalizacja realizowana w ramach rezydentury w szpitalu. Stopniowo coraz więcej lekarzy będzie zainteresowanych tym, żeby być tam, gdzie koncentruje się ciężar całego systemu, czyli docelowo w podstawowej opiece zdrowotnej.
„SZ”: Czy proces zmian, o którym Pan mówi, miałby się odbywać według modelu POZ PLUS, który obecnie Fundusz realizuje?
A.N.: Projekt pilotażowy POZ PLUS jest jednym z ważnych elementów, umożliwiających realizację procesu odwracania piramidy świadczeń. Jego głównym celem jest przetestowanie modelu opieki koordynowanej na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej, czyli takiego prowadzenia pacjenta, które nie sprowadza się tylko do udzielenia porady medycznej w reakcji na problem zdrowotny zgłoszony podczas wizyty w poradni. Intencją testowanego modelu jest świadome prowadzenie pacjenta z elementami profilaktyki, które będzie powodowało, że ten pacjent jest jak najdłużej zaopiekowany na podstawowym poziomie opieki zdrowotnej. Projekt POZ PLUS wprowadza więc poradę kompleksową, która zakłada przeprowadzenie bilansu zdrowia, postawienie diagnozy, a następnie wyznaczenie konkretnej ścieżki terapeutycznej na poziomie POZ, oczywiście w miarę potrzeby z możliwością skorzystania z konsultacji specjalisty. Podkreślam: chodzi o konsultację, a nie prowadzenie go na poziomie AOS.
„SZ”: Opieka w tym modelu zaczyna się obowiązkowo od badań bilansowych pacjenta. Dlaczego to jest tak istotne?
A.N.: Badania bilansowe pozwalają lekarzowi podstawowej opieki zdrowotnej zidentyfikować na swojej liście pacjentów zdrowych i potencjalnie chorych, co ułatwia mu udzielanie świadczeń przewidzianych dla danej grupy. Niestety, u nas pewną ułomnością systemową jest to, że wiele osób żyje z chorobami, o których nie wie, albo też te choroby są wyłapywane na zbyt późnym etapie. Wdrażany pilotażowo model opieki koordynowanej w POZ premiuje identyfikację tego typu pacjentów.
„SZ”: Model opieki koordynowanej zbudowany według tego schematu jest jednym z elementów, które mają pozwolić prowadzić pacjenta na poziomie POZ. Na czym polegają inne działania?
A.N.: Pod koniec sierpnia podpisałem zmieniające zarządzenie w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych w POZ. Zaproponowaliśmy w nim – po kilkumiesięcznej konsultacji ze środowiskiem – wprowadzenie programu płacenia za wynik. Rozwiązanie to ma być platformą tworzenia systemowego podejścia do tego, żeby podstawowa opieka zdrowotna była coraz bardziej atrakcyjna z finansowego punktu widzenia, ale też żeby była coraz bardziej efektywna.
„SZ”: Czego dotyczą wprowadzone zmiany?
A.N.: W nowym zarządzeniu znalazł się model premiowania finansowego za konsekwentne prowadzenie na poziomie POZ osób przewlekle chorych na cukrzycę, choroby układu krążenia lub choroby tarczycy. Został zdefiniowany wykaz przyczyn porad lekarskich według klasyfikacji ICD 10, kwalifikujących do stosowania współczynnika korygującego stawkę kapitacyjną. Jeżeli mamy pacjenta, który co kwartał odwiedza lekarza POZ, jest opisany na poziomie kodowania tymi trzema grupami schorzeń, a jednocześnie spełniony jest warunek, że nie ma w tym okresie wizyty u specjalisty, to stawka kapitacyjna na taką osobę jest zwiększona ponadtrzykrotnie. Wydaje mi się, że jest to jedno z najważniejszych rozwiązań, dlatego że ono wypełnia wiele postulatów i oczekiwań, o których mówimy, a które niekoniecznie miały odniesienie w aktach prawnych. Czyli odwracamy piramidę świadczeń i mamy pacjenta, który jest pod lepszą opieką, a to jest przecież najważniejsza wartość. Konsekwencje dla systemu są zatem jednoznaczne.
Kolejny obszar zmian dotyczy profilaktyki, bo to ona powoduje, że w większym stopniu pacjent ma szansę być prowadzony na niższych szczeblach systemu opieki zdrowotnej. Wprowadziliśmy motywacyjne zwiększenie poziomu finansowania na poziomie POZ świadczeń profilaktyki chorób układu krążenia oraz nowotworu szyjki macicy, czyli wykonywania badań cytologicznych. Każdy lekarz rodzinny ma swoją listę pacjentów. Zdecydowaliśmy, że jeżeli w każdym kwartale udzieli porady profilaktycznej ponad ustalony próg liczbie pacjentów kwalifikujących się do takiego programu, otrzymuje pewnego rodzaju premię finansową. Środki, które są w systemie opieki zdrowotnej, są w większym stopniu przypisane do POZ, ale z konkretnym celem, ewidentnym oczekiwaniem, że ten pacjent zostanie wcześniej zdiagnozowany, by wcześniej wychwycić chorobę. Jeśli połączy się to z prowadzeniem pacjenta przewlekle chorego na poziomie POZ, to mamy rozwiązanie, które zbliża nas w stronę modelu racjonalizującego obecną piramidę świadczeń.
„SZ”: Ale wiemy, że populacja pod opieką lekarzy POZ bywa zróżnicowana.
A.N.: Premia będzie zawsze proporcjonalna do wysiłku. Jeżeli lekarz ma większą liczbę deklaracji wyboru i większy udział w tej liście osób, które są w grupach ryzyka, musi wykonać większą pracę. To nie jest zerojedynkowe podejście. Są ustalone progi, za przekroczenie których przysługuje pewien kolejny poziom premii. Oczywiście normalna stawka kapitacyjna za każdego pacjenta jest utrzymana. To nie jest metoda na utrudnianie życia, tylko po prostu klasyczne nagradzanie tych, którzy rzeczywiście wykonują pewien wysiłek.
„SZ”: Jeśli lekarz rodzinny ma na liście młodą populację, nie ma szansy podjęcia na określonym poziomie takich działań.
A.N.: Ma szanse. Na jego liście zawsze znajdą się – tylko trochę mniej – takie osoby i paradoksalnie takiemu lekarzowi będzie łatwiej osiągnąć ten procent. To lekarzom, którzy mają na liście starszą populację, będzie nieco trudniej. Ale my realizujemy tutaj cele systemowe. Chcemy, aby programami profilaktycznymi objęta była większa populacja Polaków, ponieważ nasze obecne wyniki pod tym względem są na tle Europy bardzo mizerne. Najlepiej wypada mammografia, bo mamy blisko 40-proc. pokrycie, ale już w przypadku profilaktyki raka szyjki macicy wskaźnik wykonanych badań cytologicznych wynosi zaledwie kilkanaście procent. W ostatnich latach była tu widoczna tendencja negatywna, z którą trzeba coś zrobić. Jak porównujemy się do innych krajów europejskich, nie wspomnę tu o Islandii, która jest liderem w tym zakresie i ma 85-proc. wskaźniki pokrycia populacyjnego programami profilaktycznymi, to widzimy, że to jest bardzo duża przestrzeń do poprawy wyników. Próbowaliśmy robić to za pomocą tradycyjnych narzędzi, np. wysyłaliśmy pisemne zaproszenia. Niestety, efektywność tego rozwiązania była bardzo ograniczona. Po drugie, zostaliśmy za to skrytykowani przez Najwyższą Izbę Kontroli. Szukamy więc nowej, skuteczniejszej formuły.
„SZ”: Skąd pewność, że wprowadzenie motywacyjnego finansowania w POZ przyniesie spodziewane efekty?
A.N.: Rozmawiamy niecały miesiąc od obowiązywania zarządzenia, a już widać, że responsywność podstawowej opieki zdrowotnej na takie bodźce jest bardzo duża. Mówię to nie w odniesieniu do dwóch obszarów, o których mówiłem wcześniej, ale o premiowaniu wystawiania w podstawowej opiece zdrowotnej e-recept. Od 1 stycznia 2020 r. będzie to ustawowy obowiązek, zależy nam więc, żeby nie generować problemów pod koniec roku, tylko żeby już teraz – w postaci zachęty, a nie konfrontowania się ze środowiskiem – były wystawiane e-recepty. Tutaj również zdefiniowaliśmy progi, powyżej których będzie premia w postaci podwyżki stawki kapitacyjnej na pacjenta. Rozwiązaniem tym objęliśmy też pielęgniarki POZ i położne mające listy swoich pacjentów i uprawnienia do wystawiania recept. Mamy już pierwsze informacje analityczne, z których wynika, że od września nastąpiła skokowa zmiana. O ile w sierpniu dziennie było wystawianych ok. 150 tys. e-recept, to w tej chwili dochodzimy do 300 tys. dziennie. Oprócz tej zachęty, nie identyfikujemy żadnego innego czynnika, który mógłby się przyczynić do tak dużego skoku.
„SZ”: W sierpniowym zarządzeniu prezesa NFZ, o którym tak dużo rozmawiamy, znalazł się zapis o możliwości zatrudnienia w POZ młodych lekarzy niebędących nawet w trakcie robienia specjalizacji. Czy to był postulat środowiska lekarzy rodzinnych?
A.N.: Tak, to jest wyjście naprzeciw oczekiwaniom naszych partnerów. Odbyliśmy wiele rozmów ze środowiskiem lekarzy rodzinnych o tym, jak przyciągać młodych ludzi do tego zawodu, jak zainteresować ich medycyną rodzinną. Efektem tych rozmów jest rozwiązanie polegające na dopuszczeniu do udzielania świadczeń zdrowotnych na obszarach, gdzie występuje deficyt kadry lekarskiej w POZ, młodych lekarzy, którzy są już po egzaminie lekarskim i być może nie dostali się na inną wymarzoną specjalizację realizowaną w trybie rezydentury w szpitalu. Zależy nam na dotarciu z tym rozwiązaniem do obszarów wiejskich, które nie są tak dobrze zabezpieczone jak duże aglomeracje. Przyjęliśmy więc, że gęstość zaludnienia nie może przekraczać 50 osób na kilometr kwadratowy. Jeżeli na takim obszarze podmiot POZ zatrudni lekarza spełniającego kryteria, czyli po zdanym egzaminie lekarskim i nie będącym jeszcze na rezydenturze, będziemy finansowali wynagrodzenie w postaci miesięcznego ryczałtu w wysokości 5000 zł. Liczymy, że być może taka osoba poczuje realizację swojej misji w medycynie rodzinnej i zwiąże z tą dziedziną całą karierę zawodową. Wracam do początku naszej rozmowy – to jest pewnego rodzaju proces, w którym poprawiamy finansową atrakcyjność POZ, ale też chcemy przyciągać i zainteresować medycyną rodzinną młodych lekarzy. To jest metoda czynienia małych kroków, która prowadzi do stopniowego odwracania obecnej piramidy świadczeń.
„SZ”: Żaden system premiowania nie zadziała, jeżeli nie ma zapewnionego finansowania. Czy są zabezpieczone środki na finansowanie rozwiązań, o których rozmawiamy?
A.N.: Przewidywane w 2019 roku skutki finansowe programu premiowania jakości opieki w POZ nie są duże. Oszacowaliśmy je na 12 mln zł w skali całego kraju i nie ma absolutnie żadnego problemu z zabezpieczeniem tej kwoty. W przyszłym roku koszty realizacji programu będą o wiele większe, ponieważ będą dotyczyły już także mechanizmu premiowania lekarzy POZ za prowadzenie pacjentów z chorobami przewlekłymi. W planie finansowym na rok 2020 zabezpieczyliśmy na ten cel ponad 800 mln zł. Według prognoz kwota ta pozwala na zabezpieczenie maksymalnych efektów wdrażania programu.
„SZ”: Projekt pilotażowy POZ PLUS miał być realizowany do końca tego roku, został jednak przedłużony. Kiedy więc możemy spodziewać się przeskalowania tego na cały system, czyli wdrożenia tego projektu na większą skalę?
A.N.: Nie potrafię zadeklarować konkretnej daty. Projekt pilotażowy POZ PLUS chcemy dokończyć zgodnie z arkanami sztuki wdrożeniowej. To nie jest tak, że będziemy robili pilotaż, zakończymy działanie i dopiero wtedy będziemy myśleli co dalej. To jest ciągła ewaluacja, którą zgodnie z ustaleniami prowadzi Bank Światowy. Ta ewaluacja jest skomplikowana nie tylko z powodu konieczności przetworzenia dużej liczby danych bieżących, ale także dlatego, że chcemy przeprowadzić szerokie badania satysfakcji pacjentów. Chcemy mieć poczucie, że zwiększone nakłady w POZ rzeczywiście przekładają się z jednej strony na niższą potencjalną zachorowalność populacji, a z drugiej strony, że gwarantują poczucie satysfakcji pacjenta dobrze zaopiekowanego w systemie. Dokonanie takiej ewaluacji to nie jest jednak jakaś bardzo odległa perspektywa. Proszę pamiętać, że ze względu na konkretne zapisy ustawowe czeka nas nieuchronność stosowania modeli opieki koordynowanej, musimy więc zmieścić się w wyznaczonym czasie.
„SZ”: Końcówka roku dla podstawowej opieki zdrowotnej zawsze była gorąca. Czy w związku z propozycjami, o których rozmawiamy, uważa Pan, że tym razem będzie inaczej?
A.N.: Jestem o tym przekonany, ponieważ program płacenia za wyniki, uregulowany wprowadzonym w sierpniu zarządzeniem, to efekt pięciu miesięcy dyskusji ze środowiskiem. Zdefiniowano w nim tylko pięć obszarów. To nie jest dużo, ale w ten sposób zbudowaliśmy platformę będącą podstawą racjonalnego dialogu między płatnikiem czy regulatorem a środowiskiem lekarzy rodzinnych. Model ten pozwoli uniknąć gorących negocjacji, podczas których bardzo często strona używa argumentów emocjonalnych i odwołuje się do sytuacji potencjalnie kryzysowych dla pacjentów i systemu. Teraz racjonalizujemy sposób naszej rozmowy, koncentrując się na określaniu obszaru z konkretnymi wynikami, czyli zwiększając rozliczalność świadczeń POZ i nakładów, jakie są z tym związane.
Cieszę się, że prowadzenie rozmów właśnie w takiej formule znajduje zrozumienie naszych partnerów z Porozumienia Zielonogórskiego, Wielkopolskiego Związku Pracodawców Ochrony Zdrowia i Kolegium Lekarzy Rodzinnych. Rozmowy zawsze są gorące, ale mam nadzieję, że będą o wiele bardziej pragmatyczne i racjonalne, jeżeli będą toczyły się w ramach wypracowanej konwencji. Strona społeczna wykazuje się naprawdę dużą dojrzałością, a ten rok wniósł bardzo dużo zrozumienia w nasze wzajemne relacje.