SZ nr 17–25/2020z 19 marca 2020 r.
Epidemia COVID-19:
System w czasach zarazy
Małgorzata Solecka
Polska ochrona zdrowia tańczy nad przepaścią od lat. Epidemia koronawirusa może oznaczać ogromny krok – pytanie tylko, czy w stronę przepaści, czy wręcz przeciwnie.
8 marca, niedzielny wieczór. W Polsce liczba zakażonych już dwucyfrowa, ale ciągle na tle innych krajów niska. Media społecznościowe obiega fragment tekstu z włoskiego dziennika „Corriere della Sera”. „Jesteśmy teraz zmuszeni do stworzenia intensywnej terapii na korytarzach, salach operacyjnych, salach wybudzeń” – alarmują włoscy lekarze, opisując swoją pracę.
Antonio Pesenti, 68 lat, koordynator jednostki kryzysowej ds. intensywnej terapii w regionie Lombardii stwierdza: – Obraz jest tak poważny, że wymaga zwiększenia liczby stanowisk reanimacyjnych nawet dziesięciokrotnie w stosunku do obecnej dostępności. Oczekuje się, że 26 marca w Lombardii liczba pacjentów przyjętych do szpitala wyniesie 18 000, z czego od 2 700 do 3 200 będzie wymagało hospitalizacji na intensywnej terapii.
Lekarz zwraca uwagę rządu – do którego grupa specjalistów zwróciła się ze stanowczym listem – że w niebezpieczeństwie są nie tylko ci, którzy zachorują na COVID-19 i będą mieć ciężki przebieg choroby, ale również pozostali pacjenci, którzy wymagają lub będą potrzebować pomocy medycznej. – Jak dotąd, w Lombardii karetki zawsze przyjeżdżały w 8 minut, teraz jest ryzyko, że nie dotrą w ciągu godziny. Ogromne zagrożenie dla tych, którzy mają atak serca, i nie tylko.
Włoscy lekarze nie mają wątpliwości: jeśli społeczeństwo nie podda się ograniczeniom wynikającym ze stanu epidemii, nie zacznie współpracować – pozostając w domu, żegnając się na kilkanaście dni, może kilka tygodni, ze swoimi zwyczajami wspólnego biesiadowania czy popołudniowego aperitifu, trudno przewidzieć rozmiary katastrofy.
A w Polsce, jeszcze zanim potwierdzono pierwszy przypadek koronawirusa, w pilnym trybie parlament – przy niemal jednomyślnym poparciu posłów i senatorów – uchwala specustawę w sprawie zapobiegania epidemii COVID-19. Mimo obiekcji dużej części prawników, wskazujących na możliwe pola nadużyć władzy i niekonstytucyjność niektórych rozwiązań, opozycja zdecydowała się poprzeć zgłoszony na kilkanaście godzin przed nadzwyczajnym posiedzeniem Sejmu (2.03) projekt rządowy, a rząd oraz Prawo i Sprawiedliwość tym razem nie blokowali poprawek opozycji, która robiła co mogła, by usunąć z rządowego projektu szczególnie groźne przepisy – na przykład ten, stanowiący, że ani Skarb Państwa, ani samorządy, ani inne publiczne podmioty nie ponoszą odpowiedzialności za szkody, będące skutkiem działań podjętych do walki z epidemią. Parlament uchwala również, że rząd będzie musiał co kwartał przedstawiać informację, jak ustawa jest realizowana. A Senat, akceptując ustawę bez poprawek, bezzwłocznie przystąpił do pracy nad jej poprawieniem, bo lista zarzutów – przede wszystkim ze strony przedsiębiorców, ale również środowisk medycznych – wydłużała się z godziny na godzinę. Nikt nie ma jednak wątpliwości: choć w polskim prawie są przepisy, na podstawie których można prowadzić działania w sytuacjach kryzysowych, brakuje rozwiązań dotyczących epidemii. – Te przepisy powinny być uchwalone dekadę albo dwie dekady temu. I przełożone na konkretne procedury – to najczęściej pojawiający się komentarz ekspertów.
Minister zdrowia Łukasz Szumowski na każdym kroku, w pierwszych dniach po oznaczeniu polskiego „pacjenta zero” podkreśla wnioski, jakie Polska wyciąga z włoskiej epidemii. Trzeba przyznać, że komunikacyjnie resort zdrowia zdaje egzamin. Czy tak będzie do końca, trudno przewidzieć, ale pierwsze dni marca przynajmniej pod tym względem były wręcz wzorcowe. Precyzyjne informacje, przekazywane z otwartą przyłbicą (niemal codzienne konferencje prasowe), gotowość odpowiadania na wszystkie – nawet najbardziej dziwne – pytania dziennikarzy. To wszystko w momencie, gdy minister i jego współpracownicy działają w trybie ciągłym – trzeba docenić.
Nawet jeśli w tyle głowy pozostają uspokajające – a nawet wręcz usypiające czujność – wypowiedzi przedstawicieli ministerstwa z pierwszych tygodni epidemii w Chinach. Wprawdzie można je tłumaczyć – bo chyba jednak nie usprawiedliwiać – faktem, że trudno było przewidzieć skalę ekspansji wirusa w Europie, jednak już w drugiej połowie lutego, gdy opozycja domagała się poważnej dyskusji na temat przygotowań Polski do epidemii koronawirusa, instytucje odpowiedzialne powinny mieć wiedzę i świadomość powagi sytuacji. Gdy politycy opozycji, ale i duża część ekspertów, wskazywali na ułomność polskich kontroli sanitarnych, obejmujących wyłącznie pasażerów samolotów, rząd nie reagował. Tymczasem okazało się, że większa część z pierwszych kilkunastu polskich pacjentów z potwierdzonym koronawirusem przybyła do kraju drogą lądową.
Być może głos opozycji obóz rządzący przestanie traktować podejrzliwie i traktować wyłącznie jako chęć zbicia kapitału na ewentualnych (niedających się wykluczyć) problemach władzy z wirusem. Po niewidzianej od pięciu lat współpracy w Sejmie przy pracach nad specustawą prezydent Andrzej Duda zdecydował się zwołać na 10 marca – również wcześniej wnioskowane przez opozycję – posiedzenie Rady Bezpieczeństwa Narodowego. – Dobrze, że tak. Szkoda, że tak późno – komentowali dzień wcześniej politycy opozycji.
Równolegle rząd ogłaszał kolejne decyzje, mające na celu spowolnienie postępów epidemii, która – jak przyznał premier Mateusz Morawiecki – jest nieunikniona, można tylko zastanawiać się nad jej rozmiarami.
– Wirus jest w fazie ofensywnej – mówił szef rządu 10 marca, ogłaszając całkowity zakaz imprez masowych oraz sygnalizując możliwość podjęcia przez rząd kolejnych kroków, przede wszystkim dotyczących funkcjonowania placówek oświatowych i uczelni wyższych. Decyzję o zamknięciu żłobków, przedszkoli i szkół rząd – na razie – pozostawił w gestii dyrektorów i samorządowców.
Byłoby niewątpliwie wszystkim łatwiej, gdyby równie wysoko jak komunikację można było ocenić stopień przygotowania systemu do zderzenia z nierozpoznanym – a więc tym bardziej groźnym – przeciwnikiem. O koronawirusie z Wuhan, mimo upływu tygodni, co prawda, wiemy coraz więcej – ale o wiele za mało, by skutecznie zapobiegać choćby ciężkiemu przebiegowi choroby. Wiadomo więc, na pewno, że szpitale muszą przestawić się na tryb działania, jakiego nie ćwiczyły. 9 marca, gdy potwierdzono 16 przypadków zakażenia, pierwszy szpital – w Ostródzie (województwo warmińsko-mazurskie) został ewakuowany i przekształcony w szpital zakaźny. Podobne decyzje będą zapadać sukcesywnie, w miarę potrzeb.
Ale to nie łóżka zakaźne, które można stworzyć praktycznie ad hoc, powinny spędzać (i spędzają) sen z powiek urzędnikom odpowiedzialnym za walkę z COVID-19. Wiadomo, że duża część pacjentów – kilkanaście procent co najmniej – może potrzebować opieki na łóżkach intensywnych. Może potrzebować, przede wszystkim, respiratorów. Ministerstwo Zdrowia już w lutym zarządziło inwentaryzację sprzętu, ale z dużym prawdopodobieństwem można założyć, że respiratorów i – ogólnie – łóżek intensywnej terapii mamy za mało w stosunku do potrzeb. Ich zwiększenie nie jest już tak proste, jak w przypadku łóżek zakaźnych (te mogą być w prosty sposób podwojone).
Ciężki przebieg choroby jest szczególnie ciężki u pacjentów w starszym wieku. Dlatego Łukasz Szumowski apelował o „dużą wrażliwość w kontaktach z osobami starszymi” ale również – do osób starszych o ograniczenie aktywności w społeczeństwie, trzymanie się z daleka od dużych zgromadzeń i miejsc, gdzie potencjalnie mogłoby dojść do zarażenia.
Jednym z takich miejsc są bez wątpienia kościoły. Podjęte jeszcze pod koniec lutego kroki (list Łukasza Szumowskiego odczytany w części kościołów, wytyczne przewodniczącego Konferencji Episkopatu Polski) wydają się niewystarczające. Podczas gdy Włosi, przerażeni rozmiarami i skutkami epidemii (liczba zgonów, stan na 9.03 – 366), na cztery tygodnie odwołali wszystkie uroczystości liturgiczne, również pogrzebowe, a praktycznie we wszystkich krajach z kropielnic zniknęła woda święcona, wiernych powstrzymuje się przed podawaniem sobie rąk, a komunię księża udzielają „na rękę”, w Polsce te ograniczenia stosuje się rzadko i absolutnie dowolnie. – Będziemy rozmawiać. Wydaje się, że podjęte kroki są niewystarczające – ocenił minister zdrowia. To ważne, zwłaszcza w czasie Wielkiego Postu, gdy duża część wiernych (z przewagą osób starszych) uczestniczy nie tylko we mszach, ale też innych nabożeństwach, organizowane są zbierające większą liczbę wiernych rekolekcje wielkopostne…
Polska chce być mądra przed szkodą i jako jeden z pierwszych krajów w UE wprowadza kontrole sanitarne nie tylko na lotniskach, ale również innych przejściach granicznych, w pierwszej kolejności z Czechami i Niemcami, gdzie liczba potwierdzonych przypadków lawinowo rośnie (i skąd „importowaliśmy” połowę przypadków koronawirusa).
Kolejna lekcja, jaką wyciągamy z włoskich doświadczeń – kwarantanna. Daleko nam oczywiście do opcji chińskiej (policjanci pilnujący wyjść z domów w prowincji Wuhan), ale wzorców włoskich (dowolność w stosowaniu kwarantanny, wyprawy do innych miast czy prowincji) rząd zdecydowanie nie chce powielać. – Złamanie warunków kwarantanny jest zagrożone sankcjami administracyjnymi i karnymi – przypominał twardo Łukasz Szumowski, podkreślając jednak przede wszystkim, że odwołuje się nie do strachu przed karą, a do odpowiedzialności za zdrowie własne, bliskich i lokalnej społeczności. Aby jednak wzmocnić efekt, rząd będzie chciał, by osoby pozostające w kwarantannie, oprócz kontaktu z inspekcją sanitarną miały zapewnione odwiedziny patroli policyjnych.
Cel jest jeden i nie myśmy pierwsi go zdefiniowali. Już na przełomie lutego i marca Wielka Brytania ogłosiła, że po fazie powstrzymywania koronawirusa (która zakończyła się niepowodzeniem) pora na fazę opóźniania jego rozprzestrzeniania. Tak by system ochrony zdrowia, który przy największej nawet mobilizacji ma swoje określone moce, mógł wytrzymać napór pacjentów wymagających specjalistycznej pomocy. Nie chodzi o pieniądze – te, również w polskim systemie, muszą się po prostu znaleźć. Narodowy Fundusz Zdrowia – reagując na sytuację – wydał zarządzenie, na podstawie którego będzie mógł finansować świadczenia (a także gotowość do ich udzielania) związane z epidemią COVID-19. Większym problemem niż pieniądze są – a raczej mogą być i niestety będą – ograniczone zasoby sprzętowe i kadrowe.
Jednym z oczywistych priorytetów jest ochrona profesjonalistów medycznych przed możliwością zakażenia. To jeden z powodów, dla których Główny Inspektor Sanitarny, prof. Jarosław Pinkas jeszcze w lutym zaapelował o odwołanie lub przełożenie na inny termin dużych konferencji i innych wydarzeń, w których biorą udział przedstawiciele zawodów medycznych. Nie ma jednak żadnych wątpliwości, że zdecydowanie bardziej niż podczas kongresów czy konferencji lekarze, pielęgniarki czy ratownicy są narażeni w miejscu pracy – na oddziałach ratunkowych, izbach przyjęć, ale również poradniach POZ czy nocnej pomocy lekarskiej, gdzie mogą się zgłaszać po pomoc również pacjenci zakażeni koronawirusem. Apele ministra zdrowia – by przy podejrzeniu zakażenia nowym wirusem kontaktować się z inspekcją sanitarną i ewentualnie zgłosić się prosto do oddziału zakaźnego – nie trafiają do wszystkich.
Epidemii nie można zatrzymać czy osłabić apelami. Decyzje i konkretne działania muszą iść nawet nie w ślad za apelami, ale je wręcz wyprzedzać. Najlepiej – o kilka długości.