Sytuacja finansowa służby zdrowia

Halina Pilonis

Od analizy wydatków publicznych na ochronę zdrowia w latach 1999-2003 rozpoczął swoje wystąpienie w sejmie minister zdrowia Leszek Sikorski. Nakłady na ochronę zdrowia w 1999 r., bez uwzględnienia wydatków samorządu terytorialnego z dochodów własnych, wynosiły 26,2 mld zł, w 2000 r. – 28 mld zł, w 2001r. – 29,95 mld zł, w 2002 r. – 29,5 mld zł, wreszcie w planach na rok 2003 kształtują się one na poziomie 31,3 mld zł. Przyczyną spadku nakładów w roku 2002 były zmiany w tzw. ustawach okołobudżetowych, tj. w zasadach opłacania składek na ubezpieczenie zdrowotne: zmniejszenie podstawy wymiaru składki za bezrobotnych ze 100 proc. do 40 proc. zasiłku stałego z pomocy socjalnej oraz zwolnienie budżetu państwa z obowiązku wnoszenia składki za osoby bezrobotne, jeśli składkę opłacają inni członkowie rodzin.

Studnia bez dna

Wpływy ze składek na ubezpieczenie zdrowotne wskazują tendencję wzrastającą – z 19,6 mld zł w 1999 r. do 28,5 mld zł w 2003 roku, natomiast wydatki na zadania ochrony zdrowia finansowane bezpośrednio z budżetu państwa wykazują tendencję malejącą – z 5,7 mld zł w 1999 r. do 3,2 mld zł w planach roku 2003.

Minister wyjaśnił, że większe wydatki budżetowe w pierwszych latach działania kas chorych związane były z koniecznością wsparcia tworzenia nowego systemu. Były to: jednorazowa dotacja dla kas na rozpoczęcie działalności przyznana w 1999 r. w wysokości prawie 2 mld zł oraz pożyczka udzielona kasom w 2000 r. w wysokości 1 mld zł.

Przedstawiając finansowanie ochrony zdrowia w ramach systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, minister podkreślił, że planowane przychody kas chorych nie były adekwatne do wysokości rzeczywistych wpływów ze składek. – I tak w 1999 r. mieliśmy plan 21,7 mld zł, wykonanie na 20 mld zł, w 2000 r. plan na 22 mld zł, wykonanie na

23 mld zł, w 2001 r. plan 26,5 mld zł, wykonanie na 26,9 mld zł, natomiast w 2002 r. plan na 27,5 mld zł, wykonanie 26,4 mld zł.

Przychody ze składek w 2002 r. były niższe niż optymistycznie zaplanowano o 1,1 mld zł z powodu niższej ściągalności składek, która ukształtowała się na poziomie 96,1 proc. – wyjaśniał L. Sikorski.

Ta niekorzystna sytuacja, zdaniem ministra, została w pewnym stopniu zniwelowana poprzez dodatkowe przychody w wysokości 1,7 mld zł, wynikające ze zmiany zasad ewidencjonowania wpływów ze składek oraz przychody powstałe na skutek dodatnich wyników finansowych kas chorych za 2001 r.

Dysponując dodatkowymi środkami kasy chorych kontraktowały w 2002 r. świadczenia zdrowotne na poziomie wyższym, niż wynikało to z uzyskanych przez nie wpływów z tytułu składek. Przy planowanych przychodach na poziomie 27,5 mld zł, a rzeczywistych o 1 mld zł niższych, kasy chorych zrealizowały kontrakty i świadczenia zdrowotne na ponad 28,4 mld zł, to jest o 2 mld zł więcej niż przychody ze składek. Minister oszacował, że kasy chorych zakończą rok 2002 ogólną stratą w wysokości ponad 500 mln zł. Najwyższe straty wykazują kasy pomorska, śląska i dolnośląska.

L. Sikorski zwrócił także uwagę, że niepokojącym sygnałem jest wykazywany na koniec grudnia 2002 r. stan zobowiązań kas chorych sięgający 1,6 mld zł. Z tego powodu 12 kas chorych uruchomiło fundusze rezerwowe na ok. 625 mln zł.

Poziom finansowania świadczeń zdrowotnych w poszczególnych kasach był bardzo różny. W 2002 r. średnie wykonanie kosztów świadczeń zdrowotnych per capita wynosiło 740 zł, przy czym w kasie śląskiej było ono prawie o 100 zł wyższe od krajowej i ukształtowało się na poziomie 843 zł, a w podlaskiej osiągnęło najniższą wartość – 665 zł. Minister stwierdził, że to zróżnicowanie częściowo przyczyniło się do wzrostu zadłużenia niektórych placówek ochrony zdrowia. Podkreślił jednak, że nie ma prostej zależności: takiej, że w kasach, gdzie był najniższy poziom finansowania, zadłużenie placówek jest największe. Zaznaczył jednocześnie, że nie dysponuje aktualnymi informacjami dotyczącymi poziomu finansowania poszczególnych zozów.

Sikorski informował, że przychody netto kas chorych w 2003 r., przy założeniu ściągalności składki na poziomie 97 proc., będą wynosiły ok. 28,5 mld zł, (w 2002 r. zaplanowano je na 27,5 mld zł). Wydatki budżetu państwa na opiekę zdrowotną mają wynieść 3,2 mld zł, a więc o blisko 180 mln zł więcej niż w 2002 r. Udział wydatków na ochronę zdrowia mierzony w procencie produktu krajowego brutto na 2003 r. wyniesie 3,99 proc., podczas gdy w 2002 r. był on na poziomie 3,98 proc.

Więcej, ale mniej

Pomimo przewidywanego wzrostu nakładów na opiekę zdrowotną, kasy na kontraktowanie świadczeń w br. zaplanowały wydać o 544 mln zł mniej niż wyniosły ich rzeczywiste wydatki na ten cel w 2002 r. Wydatki na sfinansowanie świadczeń zdrowotnych stanowić będą 98,1 proc. poziomu zrealizowanego w roku 2002.

Analizując plany finansowe kas chorych na 2003 r., minister informował, że poniżej poziomu ub.r. finansowane będą usługi podstawowej opieki zdrowotnej, lecznictwa szpitalnego i psychiatrycznego, pomocy doraźnej, profilaktyczne programy zdrowotne, lecznictwo uzdrowiskowe.

Poziom planowanych kosztów zakupów świadczeń jest niższy o prawie 2 proc. w stosunku do roku 2002.

Środki przeznaczone na lecznictwo szpitalne w stosunku do wykonania 2002 r. są mniejsze o 567 mln zł, co wpłynęło na obniżenie wysokości kontraktów szpitali w stosunku do roku poprzedniego nawet do 10 proc.

Opieka psychiatryczna finansowana będzie na poziomie 98,7 proc. wykonania roku ubiegłego. Zdaniem ministra, sytuacja szpitali psychiatrycznych nie jest zła, a część z nich uzyskała dodatnie wyniki finansowe. Minister stwierdził, że zmniejszenie wydatków na podstawową opiekę zdrowotną i na programy profilaktyczne jest faktem niepokojącym.

Na wyższym poziomie finansowane będą specjalistyczna opieka ambulatoryjna i rehabilitacja lecznicza. Wzrosną też nakłady na refundację leków. Wzrost ten wynika jednak z porównania tegorocznego planu z ubiegłorocznym, a nie – wykonania z roku ubiegłego.

Tajemnicze zadłużenie

Omawiając sytuację zozów, minister Sikorski stwierdził, że z powodu braku jednolitych danych statystycznych nie można precyzyjnie określić stanu zadłużenia jednostek ochrony zdrowia. Według danych uzyskanych od wojewodów stan zobowiązań publicznych zakładów opieki zdrowotnej na koniec 2002 roku wynosił 5,5 mld zł, z tego wartość zobowiązań wymagalnych, a więc o przekroczonych terminach płatności, szacuje się na poziomie 3,3 mld zł.

Największe zadłużenie występuje w województwach dolnośląskim, mazowieckim, łódzkim, lubuskim i pomorskim. Z analiz przeprowadzonych przez ministerstwo zdrowia wynika, że zozy tylko w niewielkim stopniu podejmowały działania mające na celu restrukturyzację zadłużenia. Sprowadzało się to jedynie do umów z pierwotnymi wierzycielami w zakresie odroczenia terminów płatności oraz odstąpienia od wymierzania odsetek. Zobowiązania wymagalne objęte umowami z pierwotnymi wierzycielami stanowiły jedynie 6 proc. zadłużenia. Tymczasem analiza zajęć komorniczych w kasach chorych z powodu zadłużeń zozów wykazuje, że wartość tych zajęć z roku na rok wzrasta ponad dwukrotnie.

Uniemożliwia to funkcjonowanie zakładów, a w wielu przypadkach wypłatę wynagrodzeń. Najwyższy stan zajęć komorniczych w styczniu br. był w dolnośląskiej kasie chorych.

Sikorski poinformował, że w obecnym stanie prawnym nie jest możliwa spłata zadłużenia spzozów z budżetu państwa. – Poza tym proste oddłużenie byłoby niesprawiedliwe wobec zakładów bilansujących swoją działalność oraz tych, które zadłużyły się w sposób kontrolowany – powiedział minister.

Jego zdaniem oddłużenie, przy zachowaniu obecnych struktur i zasad kontraktowania świadczeń, byłoby nieskuteczne i nieracjonalne. Konieczne jest natomiast podjęcie działań zmierzających do rozłożenia spłaty istniejącego długu w czasie. Nie może to nastąpić jednak bez przeprowadzenia głębokich zmian zwiększających odpowiedzialność personalną za gospodarkę finansową zarówno osób, jak i podmiotów zarządzających spzozami oraz skutecznego monitorowania ich sytuacji finansowej.

Działaniami poprawiającymi kondycję spzozów według Sikorskiego mogą być: łączenie i przekształcanie zozów w celu ograniczenia kosztów administracyjnych; wydzielanie niektórych zadań z działalności zakładów i przekazywanie ich podmiotom zewnętrznym; ograniczenie liczby niewykorzystanych łóżek; tworzenie konsorcjów zakładów opieki zdrowotnej; odpłatne udostępnianie podmiotom zewnętrznym pomieszczeń i urządzeń placówek; przekształcanie zakładów w niepubliczne jednostki z udziałem samorządów terytorialnych oraz pracowników zakładów; wygaszanie działalności zakładów, których funkcjonowanie nie jest uzasadnione potrzebami zdrowotnymi regionów.

Minister podkreślił konieczność utworzenia krajowej sieci szpitali i poinformował, że jego resort prowadzi prace nad przygotowaniem kryteriów i sposobów realizacji tego zadania.

Sikorski przypomniał, że restrukturyzacja zozów z udziałem środków budżetowych prowadzona jest od 1999 r. Do 2002 r. wydano na ten cel 980 mln zł. Pieniądze przeznaczone zostały na przekształcenie jednostek, modernizację infrastruktury, zakupy aparatury i sprzętu medycznego, dofinansowanie inwestycji, a także na restrukturyzację zatrudnienia. Dzięki tym działaniom dokonano redukcji ponad 12,5 tys. łóżek krótkoterminowych i utworzono 4,3 tys. miejsc w nowych zakładach opieki długoterminowej. Na koszty odpraw i odszkodowań dla zwalnianych pracowników w latach 1991-2001 przeznaczono ok. 300 mln zł.

Warunkowa restrukturyzacja

Mówiąc o środkach zaplanowanych na restrukturyzację zakładów w br. minister informował, że w ustawie budżetowej posłowie zarezerwowali na ten cel 170 mln zł, w tym 110 mln zł warunkowo – w przypadku uzyskania przez budżet państwa, w okresie od stycznia do września, dodatkowych dochodów z podatku akcyzowego oraz cła. Warunkiem uruchomienia środków jest również brak zagrożenia realizacji innych dochodów budżetu państwa. Kwota w wysokości 60 mln zł została już wdrożona do realizacji.

Minister mówił również, że przygotował projekt nowelizacji ustawy o zozach, w którym zaproponował m.in. rozwiązanie umożliwiające udzielanie przez organy założycielskie dotacji dla zakładów na działania bieżące i restrukturyzacyjne. Projekt jest opiniowany przez komisje wspólną rządu i samorządu terytorialnego.

Sikorski pochwalił nowelizację ustawy o podatkach i opłatach lokalnych, zmniejszającą o 80 proc. stawkę opodatkowania od nieruchomości dla wszystkich zakładów opieki zdrowotnej. Z tego tytułu tegoroczne obciążenia zozów mają zmaleć o ponad 177 mln zł. Ministerstwo planuje również utworzenie instytucji (!?), która zajmie się restrukturyzacją zadłużenia poprzez emisję obligacji. Rozważana jest także pomoc dla samorządu terytorialnego przez udział w opłatach związanych z wydawaniem obligacji lub w kosztach przygotowania i konwersji zadłużenia spzozów. Natomiast w projekcie nowelizacji ustawy o zoz przewiduje się wprowadzenie zapisów umożliwiających przekształcenie zakładu w spółkę kapitałową użyteczności publicznej.

Na koniec minister podkreślił, że mimo wszystkich trudności, sytuacja zdrowotna jest stabilna. Zaznaczył, że wszystkie niezbędne zmiany mające na celu poprawę sytuacji, ministerstwo zacznie od uporządkowania własnej struktury. Minister uważa, że głównym jego zadaniem powinno być prognozowanie sytuacji zdrowotnej społeczeństwa, przygotowanie programu działań wpływających na jej poprawę, stworzenie norm i standardów procedur stosowanych w systemie opieki zdrowotnej oraz nadzór nad ich prawidłowym wykonywaniem.

Niejasna diagnoza

Poseł SLD Jakub Derech-Krzycki podkreślił, że przedstawiony przez ministra Sikorskiego raport jest pierwszym od paru lat, całościowym opracowaniem dotyczącym finansów służby zdrowia. Raport prezentuje również kierunki działań mających na celu poprawę sytuacji w ochronie zdrowia. Według posła, odpowiedzialność za złą sytuację w służbie zdrowia ponosi premier Jerzy Buzek, którego polityka spowodowała kumulację zadłużenia spzozów.

Nie zgodzili się z tym posłowie opozycji. Bolesław Piecha z PiS-u zarzucił ministrowi, że oparł się na nierzetelnych i niepewnych danych, nie przedstawił żadnej diagnozy, wniosków ani wizji zmian w systemie.

Brak rzetelnych danych zrzucił również ministrowi poseł PSL Józef Szczepańczyk. Z podaną przez ministra kwotą zadłużenia spzozów – 5,5 mld zł – porównał szacunki Związku Powiatów Polskich, który długi tylko szpitali powiatowych ocenił na 5,7 mld zł. Posłanka Ligi Polskich Rodzin Urszula Krupa, powołując się na doniesienia prasowe, mówiła o długu spzozów sięgającym nawet 11 mld zł. Niemożność oszacowania zadłużenia, zdaniem Krupy, świadczy o zapaści i dezorganizacji systemu.

Elżbieta Radziszewska z PO dodała, że nic nie usprawiedliwia nierzetelności prezentowanych danych, ponieważ minister – jak sam powiedział – ma już uprawnienia do kontroli i monitorowania systemu.

- Myślę, że uprawnienia, które się ma, trzeba nauczyć się wykorzystywać – podkreśliła posłanka.

Puste szuflady

Radziszewska stwierdziła również, że minister w swoim wystąpieniu mówił dokładnie to samo, co lewicowy premier w momencie objęcia władzy. Od tego czasu nic się nie mieniło, a bez mała dwa lata rządów SLD uznała za czas zmarnowany. Zdaniem posłanki, szumne zapowiedzi rządu o gotowych ustawach czekających w biurkach na wejście w życie okazały się nieprawdą. – Temu rządowi chyba ktoś biurka pozamieniał, bo szuflady okazały się puste – powiedziała.

Rozliczeniem kilkunastomiesięcznej działalności reformatorskiej ministra Mariusza Łapińskiego szczegółowo zajął się Bolesław Piecha. Wyliczał niezrealizowane do tej pory zapowiedzi Łapińskiego, zawarte w dokumencie (przyjętym przez rząd), a określającym strategiczne kierunki działań pt. Narodowa Ochrona Zdrowia:

Na 30 czerwca 2002 r. zaplanowano tam termin przygotowania szczegółowej analizy potrzeb zdrowotnych, w październiku 2002 r. miała zostać wprowadzona lekarska nocna pomoc wyjazdowa, 31 grudnia 2002 r. powinno zostać zakończone ujednolicanie kontraktowania w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej, w marcu 2002 r. miał powstać program jednolitych zasad rozwiązywania problemu zadłużenia szpitali, wprowadzenie karty praw pacjenta przewidziano na czerwiec 2002 r. – Żaden z tych terminów nie został dotrzymany, a problemy pozostały nierozwiązane – przypominał.

Niepokój większości posłów opozycji budzą zaniedbania w procesie wprowadzenia systemu ratownictwa medycznego. Zgodnie z zapowiedziami Łapińskiego system miał zacząć funkcjonować 1 stycznia 2003 r. Ratownictwo medyczne miały zasilić pieniądze odzyskiwanie od firm ubezpieczeniowych z tytułu składek OC.

- Ilu jeszcze ludzi będzie musiało umrzeć tylko dlatego, że rząd nie ma odwagi zrealizować ustawy, która już jest? – pytała zainteresowana terminem wejścia w życie ustawy o ratownictwie medycznym posłanka Radziszewska.

O realizację ustawy leki za złotówkę upomniał się poseł Stronnictwa Konserwatywno-Ludowego Andrzej Wojtyła. – Kiedy będzie opublikowana stosowna lista tych leków? Co z ponad 400 polskimi tańszymi lekami generycznymi, które prawie 2 lata czekają na rejestrację? – dopytywał się poseł.

Pieniądze, których nie ma

Obawy posłów opozycji wzbudził ministerialny program restrukturyzacji zakładów opieki zdrowotnej liczący sześć kartek, z których zdaniem PO trudno coś wycisnąć. Ten program, według posłanki Radziszewskiej, to kompromitacja rządu, gdyż uruchomienie środków na ten cel uzależnione jest od spełnienia licznych warunków ustawy budżetowej, a także braku zagrożeń dla realizacji innych dochodów budżetu państwa.

- Jeśli ktoś słucha ministra Kołodki, to mu skóra cierpnie na grzbiecie, bo wie, że te dochody nie będą zrealizowane. Czyli to są pieniądze, których nie ma – podsumowała.

Radziszewska zastanawiała się również nad tym, dlaczego mimo wzrostu nakładów na opiekę zdrowotną i podniesienia składki, kasy przeznaczyły w ub.r. mniej na zakup świadczeń zdrowotnych, niż wydały na ten cel w ubiegłym roku.

W zozach bez zmian

O termin zmiany ustawy o zozach i możliwości rozwiązania problemu tzw. ustawy 203 zł pytał ministra poseł Józef Szczepańczyk. Przypomniał, że Łapiński zapowiadał przedłożenie projektu zmiany tej ustawy do końca marca ubiegłego roku.

- Minął jeden marzec, minął drugi, a rozwiązań ani widu, ani słychu – podsumował.

Zwrócił na to uwagę także poseł Samoobrony Alfred Budner. – Czas protezowania legislacyjnego, czas radosnej twórczości różnych maści reformatorów mija, mam nadzieję, bezpowrotnie.

Występująca w imieniu klubu parlamentarnego SLD Krystyna Herman ripostowała, że zarzuty i pytania należało formułować po pierwszym roku funkcjonowania reformy, kiedy to do systemu nie wpłynął 1 mld zł z tytułu nieściągnięcia składek i kiedy w kasach obowiązywały różne, nie zawsze racjonalne zasady kontraktowania i finansowania świadczeń. Posłanka Maria Gajecka-Bożek zaproponowała "grubą kreskę" w służbie zdrowia: by zakłady spłacały długi bez karnych odsetek.

Wszystkie kluby opozycyjne oprócz koła Partii Ludowo-Demokratycznej odrzuciły informację rządu. Posłowie SKL wstrzymali się od głosu.

Poseł Ewa Kopacz z PO stwierdziła, że Platforma czeka na wiarygodny i dokładny raport o przyczynach katastrofalnego stanu polskiej służby zdrowia oraz na propozycje środków zaradczych.

Minister wyraził nadzieję, że przedstawiona informacja będzie stanowić początek cyklu poważnej debaty na temat zdrowia publicznego.

Najpopularniejsze artykuły