SZ nr 17–32/2022z 15 marca 2022 r.
Szczepionki: tiomersal niezgody
Urszula Wilk
Kiedy już wydawało nam się, że głównym problemem w szczepieniach jest obecność chipów, okazało się że nie jest to temat do dyskusji, ale oczywistość. I to właśnie obecność chipów w szczepionkach odpowiada za brak materiałów do produkcji podzespołów w samochodach. Dlatego teraz dłużej czeka się na realizację zamówienia na samochód z salonu. Skoro więc fakt chipów jest przesądzony, to odżył temat rtęci w szczepionkach.
Fot. Thinkstock
Szczepionki są dopuszczane do obrotu przez prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych bądź przez Radę Unii Europejskiej lub Komisję Europejską w wyniku przeprowadzenia przez Europejską Agencję Leków procedury scentralizowanej. Niezależnie od rodzaju procedury rejestracyjnej pozwolenie na dopuszczenie do obrotu jest wydawane po ocenie stosunku korzyści do ryzyka, na podstawie dokumentacji zawierającej dane zebrane w czasie prac rozwojowych nad produktem i badań klinicznych. Ocena ryzyka odnosi się do takich właściwości produktu, jak: jakość, bezpieczeństwo i skuteczność. Wymagania, według których jest przygotowywana dokumentacja, są bardzo restrykcyjne. Szczepionki, oprócz wymagań określonych dla wszystkich produktów leczniczych, muszą spełniać także dodatkowe warunki przeznaczone tylko dla tej grupy produktów.
Obowiązujące wymagania dla szczepionek stosowanych u ludzi określone są w monografiach farmakopei europejskiej i farmakopei polskiej, które określają szczegółowy proces wytwarzania, etapy jego kontroli, zakres kontroli oraz metody badań. Kontrola dotyczy nie tylko substancji czynnej, ale wszystkich materiałów stosowanych w procesie wytwarzania.
Substancje pomocnicze w szczepionkach
Temat substancji pomocniczych w szczepionkach ożywa przy okazji każdej rejestracji szczepionki zawierającej tiomersal. Podobną historię przechodziliśmy, kiedy zarejestrowano szczepionki przeciw świńskiej grypie. Dwie z dopuszczonych w Europie szczepionek przeciw świńskiej grypie – Focetria i Pandemrix – zawierają sztucznie otrzymanego wirusa z białkami pandemicznymi, trzeci – Celvapan – kryje w sobie całego zabitego wirusa pandemicznego, który jest hodowany nie w kurzych zarodkach, ale w komórkach pochodzących od ssaków. Dzięki temu maleje ryzyko alergii u osób uczulonych na białko kurze. Oprócz tego w szczepionkach znajduje się szereg substancji pomocniczych czy konserwujących. I to o nie toczy się prawdziwa batalia medialna.
Substancje pomocnicze pomagają utrzymać stabilność, immunogenność i bezpieczeństwo szczepionek. W zależności od roli, jaką pełnią, dzielimy je na:
- Adiuwanty stosowane w szczepionkach inaktywowanych w celu wzmocnienia odpowiedzi immunologicznej indukowanej przez antygeny. Obecność adiuwanta w szczepionce umożliwia zmniejszenie ilości podawanego antygenu oraz liczby dawek w schemacie szczepienia, niezbędnych do wywołania skutecznego efektu uodpornienia. Najczęściej stosowane są adiuwanty glinowe: uwodniony wodorotlenek glinu oraz fosforan glinu. W kilku szczepionkach zastosowano nowy adiuwant MF59 (emulsja zawierająca skwalen).
- Konserwanty stosowane w celu ochrony przed zanieczyszczeniami bakteryjnymi i grzybiczymi, tj. tiomersal, 2-fenoksyetanol;
- Stabilizatory stosowane w celu ograniczenia wpływu zmian temperatury czy przylegania antygenów do ścianek opakowania szczepionki. Najczęściej stosowane są cukry (sacharoza, laktoza), białka (żelatyna), aminokwasy (glutaminian sodu).
Wszystkie substancje pomocnicze zostały dokładnie zbadane. Nie znamy żadnych naukowych dowodów na to, że substancje pomocnicze w dawkach podawanych w szczepionkach są szkodliwe dla zdrowia, w tym również zdrowia najmłodszych. Ilość tych substancji dodawana do szczepionek podlega ścisłej kontroli narzuconej przez instytucje zajmujące się rejestracją szczepionek. W badaniach określono najmniejszą i największą dopuszczalną zawartość substancji, która może znaleźć się w szczepionce. Dane te są dokładnie kontrolowane w czasie procesu rejestracji szczepionki, a następnie przy dopuszczeniu na rynek każdej serii szczepionki przez wytwórcę. Wyniki badań klinicznych potwierdzające skuteczność i bezpieczeństwo szczepionki są obowiązkowym elementem dokumentacji rejestracyjnej szczepionki. Badania powinny być wykonane według obowiązującej wytycznej komitetu naukowego CHMP Europejskiej Agencji Leków. Wytyczna CHMP dotycząca badań klinicznych szczepionek jest powiązana z wytycznymi Międzynarodowej Konferencji ds. Harmonizacji (ICH) i Światowej Organizacji Zdrowia. Oprócz szczegółowego sprawozdania z przeprowadzonych badań klinicznych przedstawiany jest również plan badań skuteczności i bezpieczeństwa po wprowadzeniu produktu na rynek. Badania dotyczą trwałości utrzymywania się odporności i w związku z tym możliwej korekty schematu dawkowania czy wprowadzenie dawki przypominającej. Wszystkie szczepionki po wprowadzeniu do obrotu są monitorowane pod względem bezpieczeństwa, natomiast te, które zawierają nowe substancje czynne podlegają dodatkowemu monitorowaniu i ich druki informacyjne oznaczane są czarnym trójkątem. Obecnie mechanizm zbierania danych o działaniach niepożądanych, ich analizowanie i wprowadzanie zmian do dokumentacji produktów leczniczych stosowanych u ludzi, dotyczy wszystkich krajów Unii Europejskiej. Wiele substancji pomocniczych stosowanych w lekach występuje powszechnie w środowisku, pożywieniu, wodzie, wyrobach codziennego użytku, np. tiomersal jest stosowany w niektórych lekach i kosmetykach jako środek konserwujący od lat 30. XX wieku. Każdorazowo dawki tych substancji w szczepionkach są znacznie niższe niż dopuszczalne dawki dziennego ich stężenia u ludzi. Niektóre substancje pomocnicze mogą wywoływać reakcje alergiczne, co należy uwzględnić w czasie kwalifikacji do szczepienia. W kilku szczepionkach zarejestrowanych w ostatniej dekadzie zastosowano nowe adiuwanty, np. system AS04 w szczepionce przeciw HPV. Adiuwant ten zawiera monofosforylowy lipid A oraz sole glinu. Lipid A pochodzi ze ściany komórkowej bakterii, po obróbce chemicznej jest pozbawiony szkodliwego działania. Wcześniej w jednej ze szczepionek podawanych w czasie pandemii grypy A(H1N1) jako adiuwant zastosowano system MF59 będący emulsją olejowo-wodną. Głównym składnikiem tego adiuwantu był skwalen – składnik błony komórkowej, który jest wytwarzany w naturalnym procesie przemian metabolicznych w ludzkiej wątrobie. Do produkcji szczepionek był pozyskiwany z wątroby rekina.
Oceniając bezpieczeństwo jakiejkolwiek substancji, warto pamiętać, że jej toksyczność zależy od podawanej dawki, a nie tylko od jej charakteru i samej obecności. Każda substancja podawana w wysokich dawkach może być niebezpieczna. Nawet woda lub cukier podawane w zbyt dużych dawkach mogą być dla naszego zdrowia niebezpieczne.
Szczepionka i autyzm
„Nauka jest zarówno najbardziej dociekliwą i... sceptyczną, ale jednocześnie najbardziej ufną z ludzkich aktywności – powiedział w 1989 roku Arnold Relman, były redaktor «New England Journal of Medicine». – Ogromny sceptycyzm to skutek wyczulenia na możliwość popełnienia błędu, całkowita ufność to brak wyczulenia na możliwość popełnienia oszustwa”. Słowa te nigdy nie były prawdziwsze niż w odniesieniu do artykułu z 1998 roku opublikowanego w piśmie „The Lancet”, w którym zasugerowano związek pomiędzy skojarzoną szczepionką przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) a „nowym zespołem” obejmującym autyzm i chorobę jelit.
To jakoby szczepionki i tiomersal w nich stosowany powodowały autyzm, to nieprawdziwa i bardzo szkodliwa teza i narodziła się wskutek „badań”, które przeprowadził w latach 90. minionego wieku lekarz Andrew Wakefield. W swojej publikacji opisywał on przypadki dwanaściorga dzieci, u których objawy zaburzeń ze spektrum autyzmu oraz zapalenia jelit wystąpiły bezpośrednio po szczepieniu przeciwko odrze, śwince i różyczce. Badanie to od początku wzbudzało wątpliwości w środowisku medycznym i dziennikarskim, a wnikliwe śledztwo przeprowadzone między innymi przez brytyjskiego dziennikarza, a w konsekwencji także przez General Medical Council, wykazało szereg miażdżących nieprawidłowości. Przede wszystkim tylko jedno z przebadanych dzieci miało objawy, które obiektywnie wskazywały na ASD, a u pozostałych symptomy nie były jednoznaczne lub w ogóle nie występowały. Podobnie było z zapaleniem jelit, które według Wakefielda również miała wywołać szczepionka – u 9 z 12 przebadanych dzieci w rzeczywistości nie było żadnych podstaw, aby postawić taką diagnozę.
Co więcej, rzekome symptomy autyzmu u badanych dzieci, które opisał Wakefield, pojawiły się nie kilka dni po szczepionce, jak opisywał, lecz co najmniej kilka miesięcy po wykonaniu szczepienia. Cała „diagnoza autyzmu” u badanych odbywała się zresztą wyłącznie na podstawie zebrania mocno subiektywnego i niepewnego wywiadu od ich rodziców. Finalnie Wakefieldowi zarzucono nie tylko opublikowanie sfałszowanego i zawierającego szereg błędów metodologicznych badania, ale i skrajnie nieetyczne postępowanie wobec badanych dzieci, którym – celem zdiagnozowania rzekomego zapalenia jelit – wykonywano bardzo inwazyjne badania, m.in. punkcję lędźwiową. Dziś uważa się, że lekarz przygotował całą publikację na zlecenie kilku firm prawniczych, które potrzebowały punktu zaczepienia do wygrania procesów sądowych o odszkodowania za skutki uboczne szczepień. Wakefielda finalnie pozbawiono prawa do wykonywania zawodu, a czasopismo, które opublikowało jego artykuł, w 2010 oficjalnie go wycofało.
Od tamtej pory nie pojawiły się żadne rzetelne źródła, które dawałyby jakiekolwiek przesłanki do twierdzącej odpowiedzi na pytanie, czy szczepionki wywołują autyzm, ale pojawiło się wiele obalających tę hipotezę. Kilka dużych (od kilkuset do około 3 milionów obserwacji zebranych na przestrzeni kilku, kilkunastu lat) badań wykonanych w Wielkiej Brytanii i Kanadzie nie wykazało żadnego związku pomiędzy liczbą zaszczepionych osób a częstością diagnozowania autyzmu (Farrington, Miller, i Taylor, 2001; Fombonne, Zakarian, Bennett, Meng, i McLean-Heywood, 2006; B. Taylor i in., 1999; B. Taylor, Free, i Taylor, 2006). Analizy tych samych danych nie pozwoliły też na wyodrębnienie proponowanego przez Wakefielda „nowego rodzaju autyzmu”, związanego z regresją i objawami gastryczno-jelitowymi (Fombonne i Chakrabarti, 2001). Do podobnych wniosków doprowadziły retrospektywne badania kohortowe, analizujące „wstecz” dane medyczne, m.in. pod kątem zwiększonego ryzyka autyzmu u osób zaszczepionych MMR w Finlandii (Makela, Nuorti, i Peltola, 2002) i Danii (Madsen i in., 2009), gdzie skrupulatny system rejestracji danych medycznych pozwolił na włączenie do badań danych pochodzących od odpowiednio 535 544 (lata 1982–1986) i 537 303 (lata 1991–1998) dzieci. Również w Finlandii zostały wykonane dwa prospektywne badania kohortowe polegające na obserwacji w danym okresie wybranej grupy osób. Zgromadzone w latach 1982–1996 dane, pochodzące od 1,8 miliona dzieci nie wykazały żadnego związku szczepień MMR i autyzmu (Gerber i Offit, 2009; Patja i in., 2000; Peltola i in., 1998).
Tiomersal w szczepionce
W 2008 roku podczas pandemii świńskiej grypy mieliśmy do czynienia z podobną retoryką dotyczącą tiomersalu. „Producenci nie podają, ile dokładnie jest tej rtęci w szczepionkach, i to jest mocno podejrzane” – mówiła pewna pani profesor z uznanego warszawskiego instytutu. Badaczka ta rozpętała głośną dyskusję na temat dodatków do szczepionek. Jednym z koronnych argumentów jest szkodliwość obecnych w nich związków rtęci. Tymczasem na stronie internetowej Europejskiej Agencji
Leków można łatwo znaleźć informację o tym, że Focetria (tylko w opakowaniu wielodawkowym) i Pandemrix zawierają po 5 mikrogramów tiomersalu na dawkę.
„Rtęć jest jedną z najbardziej neurotoksycznych substancji, bowiem kumuluje się w mózgu – kontynuowała.
– Jej toksyczność jest znacznie większa w odniesieniu do noworodków i niemowląt, którym w Polsce podaje się m.in. zawierające ją szczepionki przeciw żółtaczce typu B i niektóre preparaty skojarzone przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi. Dokładanie jeszcze jednej szczepionki z rtęcią wzmaga szkodliwy wpływ tego pierwiastka na organizm”.
„Szkodliwości rtęci nie da się zaprzeczyć. Jednak, po pierwsze, szczepionki przeciw grypie nie wolno podawać dzieciom poniżej szóstego miesiąca życia. Po drugie, w preparatach znajduje się znikoma ilość tego pierwiastka. – W puszce tuńczyka jest więcej rtęci niż w jednej szczepionce” – ucina dr Grzesiowski. Pierwiastek ten dostaje się do naszych organizmów wtedy, gdy zjadamy ryby morskie, ale też poprzez stare plomby z amalgamatu.
Hasło „rtęć” już samo w sobie działa jak wystrzał ostrzegawczy. Rtęć występuje w dwóch postaciach, etylortęci i metylortęci, które w odmienny sposób wpływają na organizm. Tiomersal to etylowa postać rtęci, która w odróżnieniu do metylortęci nie kumuluje się w organizmie, a ze względu na swoje właściwości antyseptyczne i przeciwgrzybicze jest środkiem konserwującym dodawanym do niektórych szczepionek, aby je chronić przed zanieczyszczeniami. W niektórych szczepionkach tiomersal może występować w śladowych ilościach jako pozostałość z procesu ich wytwarzania. Stosowany jest m.in. na etapie inaktywacji.
Rzekoma kumulacja tiomersalu
Badania prowadzone u niemowląt w pierwszych 6 m.ż. wskazują, że etylortęć pochodząca z tiomersalu jest usuwana z organizmu w ciągu 4–9 dni. Wiele danych naukowych z kilkunastu badań, przeprowadzonych niezależnie przez badaczy w różnych krajach, wskazuje zgodnie, że ilość tiomersalu stosowana w niektórych szczepionkach jest bezpieczna dla ludzi (zarówno dzieci, jak i dorosłych, w tym kobiet w ciąży) i nie powoduje działań niepożądanych. Rzadko (1–5% młodzieży i dorosłych) stwierdza się skórne reakcje alergiczne w miejscu kontaktu z tiomersalem, ale nawet u uczulonych osób występują one bardzo rzadko po szczepieniu. W odpowiedzi na hipotetyczne zarzuty wiele badań naukowych potwierdziło również bezpieczeństwo szczepionek zawierających tiomersal dla dzieci urodzonych przez kobiety zaszczepione podczas ciąży, a także wykluczyło realne ryzyko negatywnego wpływu tiomersalu zawartego w szczepionkach na rozwój małych dzieci. Co jeśli przestaniemy szczepić? W USA już tego próbowano, w związku z brakiem dostatecznych danych o bezpieczeństwie dodatku tiomersalu do szczepionek. W 1999 r. AAP zaleciła jego wyeliminowanie ze szczepionek, 10% amerykańskich szpitali zawiesiło szczepienia noworodków przeciwko WZW typu B z powodu obecności tiomersalu w stosowanej wówczas szczepionce. W konsekwencji odnotowano kilka zachorowań noworodków na ostre WZW typu B, co najmniej 1 przypadek zakończył się zgonem.
Badania nie potwierdziły również hipotez dotyczących wpływu tiomersalu na zaburzenia rozwoju. Trzeba przede wszystkim zaznaczyć, że pomimo braku dowodów jego szkodliwości, tiomersal został powszechnie wycofany z użytku na początku lat 90. Żadne z przeprowadzonych badań nie wykazało, aby odejście od tiomersalu spowodowało spadek diagnoz autyzmu (Stehr-Green, Tull, Stellfeld, Mortenson, i Simpson, 2003). Nie zaobserwowano również związku pomiędzy zmiennym stężeniem tiomersalu w szczepionkach a diagnozami autyzmu (Fombonne i in., 2006; Madsen i in., 2003). Żadne z retrospektywnych badań kohortowych analizujących istniejące w bazach medycznych dane nie potwierdziło większego ryzyka autyzmu wśród dzieci, którym podano szczepionki zawierające tiomersal (Hviid, Stellfeld, Wohlfahrt, i Al, 2003; Verstraeten i in., 2003). Jakiegokolwiek związku pomiędzy tiomersalem a pogorszeniem funkcjonowania neurologicznego i psychologicznego nie zaobserwowano też w badaniu prospektywnym, w którym zaplanowanym obserwacjom poddano ponad 14 tysięcy dzieci (Heron i Golding, 2004). W przeprowadzonym w Polsce badaniu prospektywnym przez 9 lat poddawano obserwacjom 318 dzieci. Nie udało się zaobserwować żadnego wpływu tiomersalu na rozwój i funkcjonowanie poznawcze (Mrożek-Budzyn, Majewska, i Kiełtyka, 2015). Jedno wykonane badanie kontrolno-kliniczne również nie wykazało zwiększonego ryzyka autyzmu związanego z wczesną ekspozycją na tiomersal. Hipoteza wiążąca tę substancję z rozwojem autyzmu nie zawiera także mocnych przesłanek teoretycznych – zatrucie rtęcią daje objawy odmienne od zaburzeń neurorozwojowych. (Gerber i Offit, 2009). Dane amerykańskich organizacji Health Maintenance Organizations, brytyjskiej General Practice Research Database oraz całej duńskiej populacji: nie stwierdzono żadnego związku pomiędzy ekspozycją na tiomersal obecny w szczepionkach a zachorowaniem na autyzm. Przegląd systematyczny nie wykazał związku pomiędzy szczepionkami zawierającymi tiomersal a zaburzeniami ze spektrum autyzmu (całościowymi zaburzeniami rozwoju). Co ważne, po zaprzestaniu stosowania szczepionek zawierających tiomersal w Danii w 1992 roku częstość występowania autyzmu w rzeczywistości się zwiększyła. Podobne zjawisko miało miejsce w Kalifornii. Zwiększenie liczby zachorowań na autyzm w kilku ostatnich dekadach jest powszechnym zjawiskiem w kilku krajach i może ono wynikać ze zwracania większej uwagi na objawy autyzmu lub ze zmiany kryteriów rozpoznania. W 2004, Komitet ds. Oceny Bezpieczeństwa Szczepień (Immunization Safety Review Committee) uznał, że dane epidemiologiczne przemawiają za brakiem związku przyczynowego pomiędzy szczepionkami zawierającymi tiomersal a autyzmem oraz że potencjalne mechanizmy biologiczne wywołania autyzmu przez szczepienia są jedynie teoretyczne.
W badaniach oceniających źródło rtęci w organizmie stwierdzono, że najistotniejszym obecnie źródłem narażenia człowieka na rtęć w Europie jest żywność – a zwłaszcza niektóre gatunki ryb (np. tuńczyk, miecznik, makrela) i skorupiaków morskich – w której rtęć występuje w postaci metylenu. Metylen rtęci, w porównaniu z etylenem, znacznie dłużej pozostaje w organizmie człowieka i w odpowiednio dużej dawce może prowadzić do zatrucia i uszkodzenia układu nerwowego. Wszystkie normy bezpieczeństwa, także wspomniana powyżej norma stężenia we krwi, ustalono dla metylenu rtęci. Biorąc pod uwagę stałe narażenie człowieka na rtęć w pożywieniu przez całe życie (głównie w postaci metylenu), Połączony Komitet Ekspertów ds. Dodatków do Żywności FAO/WHO (JECFA) ustalił w 2004 r. bezpieczną dawkę spożywanej przewlekle w pożywieniu rtęci na 1,6 µg/kg masy ciała/tydzień (co odpowiada ilości 96 µg rtęci dla człowieka ważącego 60 kg). Wartość ta jest wielokrotnie mniejsza od dawki metylenu rtęci, która prowadzi do zatrucia. Uwzględniając tę bezpieczną normę – nawet z pominięciem istotnego faktu, że losy metylenu i etylenu rtęci w organizmie człowieka oraz ich efekty biologiczne są różne – eksperci uznali, że ilość tiomersalu w szczepionkach jest całkowicie bezpieczna.
Prawda jest taka, że zagrożenia związane ze stosowaniem skażonych fiolek wielodawkowych w przypadku braku tiomersalu jako środka konserwującego znacznie przewyższają jakiekolwiek potencjalne ryzyko związane z tiomersalem. Powszechny sceptycyzm może wynikać z tego, że w krajach rozwiniętych nie mamy już chorób zakaźnych, przeciw którym są szczepienia, tak więc ryzyko szczepienia jest postrzegane jako większe niż ryzyko choroby.