Szpital na rocznym ryczałcie

Aleksandra Kurowska

Od 2018 roku opiekę zdrowotną Polakom będzie zapewniać Narodowa Służba Zdrowia, przy czym niektóre z jej elementów mają zacząć działać już za niespełna rok. W miejsce rozliczania każdego świadczenia wrócić ma budżetowanie szpitali tych, które uznane zostaną za najważniejsze dla bezpieczeństwa obywateli. A dostęp do opieki zdrowotnej mają dostać wszyscy rezydenci, a nie tylko płacący składki. Odpowiedzialność za zdrowie Polaków ma przejąć minister.

Z aprezentowane przez premier Beatę Szydło i ministra Konstantego Radziwiłła plany wzbudziły wiele emocji. Realizują one przede wszystkim przedwyborcze obietnice PiS, choć w zmodyfikowanej formie. Zawierały m.in. informacje, kiedy zniknie NFZ i kto go zastąpi, plany nadania ważniejszej roli POZ czy wprowadzenie koordynacji w opiece nad chorymi na różnych poziomach systemu. Znalazła się w nich też zapowiedź wzrostu nakładów publicznych na zdrowie. Do 2025 roku mają one osiągnąć 6 proc. PKB, co ma być wpisane w ustawie (ale wzrost następował będzie dopiero od 2018 r.). Tempo to zupełnie nie satysfakcjonuje walczących o lepsze płace lekarzy, pielęgniarek i innych pracowników medycznych. Nic dziwnego – podwyżek chcą szybko, a skala oczekiwanych zmian wynagrodzeń jest taka, że owe 30 mld zł w znacznej mierze mogłaby skonsumować. Ale gdyby Radziwiłł powiedział, że wzrost do 6 proc. PKB zostanie zrealizowany w 2–3 lata, to czy ktokolwiek potraktowałby to serio? Raczej nie… chyba że wrócimy do mrzonek, np. nagłego wzbogacenia się kraju dzięki gazowi łupkowemu lub odkopaniu pociągu ze złotem. Nasi czytelnicy zapowiedzi ministra z pewnością już słyszeli lub czytali o nich, więc skoncentruję się na szczegółach zmian, które publicznie przedstawiane były tylko bardzo ogólnikowo lub w ogóle.

Konkursy do lamusa

Zmiany dotyczące budżetowania znajdą się w nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy o zdrowiu publicznym. Powstanie nowa konstrukcja prawna „podstawowego zabezpieczenia świadczeń specjalistycznych”. Ma ona być główną formą zapewnienia dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu leczenia szpitalnego oraz ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Szpitale udzielające najważniejszych świadczeń zostaną zakwalifikowane do sieci i będą mieć gwarancję umowy z NFZ (a potem jego następcami prawnymi). Przy tym umowa ta będzie obejmować roczny ryczałt za leczenie pacjentów w określonych zakresach. Szpital będzie tak rozliczać nie tylko hospitalizacje, ale też specjalistyczne świadczenia ambulatoryjne udzielane w przychodniach przyszpitalnych, odpowiadających profilom świadczeń szpitalnych zakontraktowanych budżetowo. W ramach PZŚS ma zostać wyodrębnionych sześć poziomów zabezpieczenia zdrowia: od lokalnego po instytuty. I każdy szpital znajdujący się w sieci będzie przypisany do jednego z poziomów, w zależności od stopnia i rodzaju specjalizacji.

Placówki, które znajdą się poza siecią, a także oddziały szpitali z sieci wykraczające poza przyjęte ramy podstawowej działalności (np. dla szpitali powiatowych 4 oddziały) będą nadal zabiegać o pieniądze NFZ w konkursach lub rokowaniach, ale będzie to tylko uzupełnienie oferty sieci (i w tej formie rozdzielane będzie ok. 22 proc. pieniędzy NFZ dotychczas przekazywanych szpitalom).

W sieci, co ważne, znajdą się też szpitale prywatne, zwłaszcza te, które kiedyś były SPZOZ i są wieloprofilowe. Dla jednoprofilowych oraz prywatnych przychodni AOS nastać mogą cięższe czasy. Ich potencjał – zwłaszcza przychodni – można by wykorzystać, umożliwiając szpitalom podwykonawstwo opieki w AOS, ale na razie przekaz jest inny: przyszpitalne poradnie mają zapewniać ciągłość opieki, w tym np. możliwość wizyty u lekarza, u którego było się pod opieką w czasie hospitalizacji.

Rozliczanie się budżetem, a nie zapłatą za każdą wykonaną procedurę, może mieć zalety – łatwiej będzie planować finansowo, nie będzie też premii za realizację w szpitalu świadczeń, które można wykonać w AOS. Ale są też zagrożenia: spadek jakości ze względu na brak konkurencji (choć MZ twierdzi, że system kontroli jakości będzie temu przeciwdziałać) czy brak możliwości ubiegania się o zapłatę za nadwykonania.

Mniej specjalistyki

Projekt, poza uporządkowaniem poziomów referencyjności, przewiduje zmniejszenie liczby oddziałów specjalistycznych. Mapy potrzeb zdrowotnych wykazały bowiem, że realizacja skomplikowanych procedur w wielu miejscach nie służy pacjentom, ponieważ personel nie ma wprawy, jeśli dany zabieg realizuje kilka razy w miesiącu. Jeśli np. niewielki szpital powiatowy mimo wszystko będzie chciał mieć u siebie specjalistykę, będzie musiał brać pod uwagę, że kontrakt na ten zakres w pierwszej kolejności dostaną duże placówki (jako część rocznego budżetu), a mniejsze będą konkurować m.in. z podmiotami prywatnymi prowadzącymi szpitale jednooddziałowe.

NFZ otwarty na samorządy

W tej samej nowelizacji znajdzie się też zapis, zgodnie z którym NFZ będzie mógł przekazywać środki na dofinansowanie programów polityki zdrowotnej realizowanych przez jednostki samorządu terytorialnego, w odniesieniu do świadczeń gwarantowanych. Jak twierdzą samorządowcy, wcześniej Fundusz w takie projekty nie chciał wchodzić, co tłumaczył brakiem odpowiednich przepisów oraz koniecznością zapewnienia równego dostępu do świadczeń medycznych (a programy samorządowe w niektórych miejscach są, a w innych nie). W efekcie, np. mimo finansowanych z NFZ programów profilaktycznych, samorządy nieraz robiły podobne własne programy, wiedząc, że mają wyższą skuteczność w dotarciu do pacjentów. Na ten brak wykorzystania efektów synergii zwracał uwagę m.in. raport z audytu społecznego programów profilaktycznych dla kobiet zrealizowany przez organizacje pacjenckie (m.in. MY PACJENCI).